淺談痹證

——《素問·痹論》讀書筆記

一、前言

自我入學(xué)以來，從課堂到臨床帶教老師，都似乎有意無意地將“痹證”等同于“痛證”，凡痹皆痛，凡痛為痹。但最近讀《素問·痹論》后，便發(fā)覺便知痹與痛全然不同。后經(jīng)翻閱相關(guān)資料，整理今如下，以明同道。

二、定義

何為痹？西漢成書的《素問·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也” 。東漢官編字典《說文解字》：“痹，濕病也?！睎|晉葛洪在《抱樸子至理卷》記載：“菖蒲乾姜之止痹濕。”宋代官編音韻學(xué)著作《集韻》:“痹，病也。”清朝高士宗在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解》是這么注解“痹”的：“痹，閉也，血脈凝澀不行也。周身經(jīng)脈不和，拘攣閉痹?！?/span>

從上述資料可知，歷朝歷代的各種古籍都未曾將痹證和痛證直接一一對應(yīng)起來。痹證應(yīng)該是風(fēng)寒濕邪侵襲而發(fā)病，以血行凝澀，經(jīng)脈閉塞為核心特征?！蛾庩杽e論》：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹?！薄吨琳嬉笳摗罚骸笆潮远隆薄！端貑枴の迮K生成篇》：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹。”諸如此類的論述也證明了《內(nèi)經(jīng)》里的痹證應(yīng)該是“閉證”，而非“痛證”。明確了定義很重要，這對我們接下來了解痹證的內(nèi)涵和治法有著方向性的指導(dǎo)作用。

三、分類

痹證可以按三邪、四時、五氣、十二經(jīng)筋、臟腑、虛實、深淺等方法分類，有所不同。

1 按天氣三邪分類

常見的是按天氣三邪分類。六淫邪氣，其中風(fēng)寒濕雜合成痹，但因主氣不同而名號各異。風(fēng)邪偏盛為行痹，寒邪偏盛為痛痹，濕邪偏盛為著痹。需要注意的是，按天氣三邪分類的各個證型，雖名為行痹或痛痹，但患者仍是多重邪氣侵襲，只是主要矛盾不同而已。在其他古籍雖然有不同的名字，但多重邪氣侵襲的特征仍是容易被識別的。例如，《靈樞經(jīng)·壽夭剛?cè)帷罚骸安≡陉栒呙伙L(fēng)病，在陰者命曰痹病，陰陽俱病，命曰風(fēng)痹病?！薄督饏T要略·痙濕暍診治第二》：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細（一作緩）者，此名濕痹?！?/span>

2 按四時五氣分類

痹證為閉，閉主冬，因此《痹論》從冬天開始論述痹證：“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹。”這里需要注意的是，這五體痹雖然有痹在筋、脈、肉、皮、骨的不同，但是每一層次又有風(fēng)寒濕三邪偏勝的情況，三五一十五，僅僅如此，臨床就有了十五種不同變化，從而治療重點便有了十五處不同。臨床診療的復(fù)雜程度由此可見一斑。

3 按臟腑分類

按臟腑分類，則為心痹、肝痹、脾痹、腎痹、肺痹、胞痹、腸痹這七種。筋脈肉皮骨這五痹為病，日久不愈，又于四季復(fù)感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)舍五臟，則發(fā)為心肝脾肺腎五臟痹。五臟六腑，心腑小腸，肺腑大腸，二者發(fā)病均為腸痹。腎腑膀胱，靠近女子胞，二者發(fā)病為胞痹。

按照臟腑學(xué)說，應(yīng)該是十二痹，那么《痹論》沒論述的另外四種去了哪里？我認為，心包代君受邪，合心，心包痹即心痹，心痹即心包痹。而胃收納水谷，精氣行脈中為榮，悍氣行脈外為衛(wèi)?！侗哉摗罚骸皹s者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！币虼宋覆皇鼙浴?/span>

三焦痹在歷代醫(yī)家著作中一直沒有提到，直到了清代喻昌才初步提及三焦痹?！夺t(yī)門法律》：“屬連頭眩，即為上焦痹矣；溫溫欲吐，中焦痹也；腳腫如脫，下焦痹也?！焙髞韽堣丛凇稄埵厢t(yī)通》里正式提出三焦痹的病名：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之，此即總治三焦痹之法?！?/span>

清·張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》中則解釋了為什么沒有膽痹：“甲膽汁氣先藏府而升，夫痹者閉也，正氣運行，邪不能留，不病痹也?！?/span>

4 按十二經(jīng)筋分

上述各種痹證，均為《素問·痹論》所闡述?！鹅`樞·經(jīng)筋十三》則詳細地闡述了十二經(jīng)筋的循行走向，以及病理變化的臨床特點，從而形成了十二經(jīng)筋一一對應(yīng)的十二經(jīng)筋痹：

足太陽經(jīng)筋痹，名為仲春痹；足少陽經(jīng)筋痹，名為孟春痹；足陽明經(jīng)筋痹，為季春痹。足太陰為仲秋痹；足少陰為孟秋痹，足厥陰為季秋痹。

手太陽經(jīng)筋痹為仲夏痹；手少陽經(jīng)筋痹為季夏痹；手陽明為孟夏痹。手太陰為仲冬痹；手厥陰為孟冬痹；手少陰為季冬痹。

5 按虛實深淺分

《中藏經(jīng)·論氣痹》：“氣痹者，愁思喜怒過多，則氣結(jié)于上，久而不消則傷肺，肺傷則生氣漸衰，則邪氣愈勝，留于上則胸腹痹而不能食，注于下則腰腳重而不能行，攻于左則左不遂，沖于右則右不仁，貫于舌則不能言，遺于腸中則不能溺，壅而不散則痛，流而不聚則麻?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“血痹病從何得之？答曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之?！?因此，痹證也可按虛實分，有為由實而虛，最終虛實夾雜之氣痹；以及為由虛而實，亦見虛實夾雜之血痹。

按病灶所在部位，則有病在體的臟腑痹和病在肢的肢體痹之分；也有病在皮膚經(jīng)絡(luò)的眾痹，以及病在血脈的周痹之分?！鹅`樞·周痹》有對后面二者的詳細介紹和鑒別：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當(dāng)其所?！薄按藘?nèi)不在臟，而外未發(fā)于皮，獨居分肉之間，真氣不能周，故命曰周痹。”“此各在其處，各發(fā)更止，更居更起，以右應(yīng)左，以左應(yīng)右，非能周也，更發(fā)更休也。刺此者，痛雖已止，必刺其處，勿令復(fù)起。按此言忽痛忽止，上下移徙者，以其邪各在一處，此痛彼止，彼痛此止，或各痛各止，互起互伏，痹處眾多，故名眾痹。”

另外，在《醫(yī)林繩墨·痹》還提出按病程分類的“頑痹”：“久風(fēng)入中，肌肉不仁，所以為頑痹者也?！?/span>

四、臨床癥狀

1五體痹的臨床癥狀

《靈樞·官針第七》提出的“五刺法”，能一一對應(yīng)五體痹的治療。但美中不足的是，我們并不能在《內(nèi)經(jīng)》的某篇論述里找到五體痹的具體表現(xiàn)，很容易就會陷入自以為是的怪圈中。在速讀《素問》和《靈樞》兩本書后，我也終于在全書散在的只言片語中，收集齊全了五體痹的具體表現(xiàn)。

《素問·長刺節(jié)論篇》：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”。《素問·四時刺逆從論篇》：“少陽有余，病筋痹，脅滿…”筋痹的臨床表現(xiàn)脅滿，關(guān)節(jié)屈伸不利，活動受限，伴隨關(guān)節(jié)疼痛。

《素問·痹論》：“在于脈血凝而不流”?！端貑枴ば魑鍤狻罚骸懊}澀曰痹”。《素問·四時刺逆從論》：“脈痹身時熱”。《內(nèi)經(jīng)》里面對脈痹的描述并不多，只能看出脈澀、血凝和身時熱這三個癥狀。但是通過血凝和脈澀這兩個描述，我們可以推測，脈痹應(yīng)該有面色無華（血凝不行，面無血色）、肌膚不仁（血凝不行，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)）、疼痛（血凝不行，失榮則痛）、脈象見澀、弱、微等表現(xiàn)。

《素問·長刺節(jié)論篇》：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹?！薄端貑枴に臅r刺逆從論篇》：“太陰有余病肉痹寒中”。《素問·痹論》：“痹…在于肉則不仁…逢寒則急，逢熱則縱?！奔”远酁楹爸敝校蕴弁礊橹饕憩F(xiàn)，無其他伴隨癥狀。但是疼痛日久，氣血循環(huán)差，肌膚營養(yǎng)不足，臨床反見麻木不仁，感覺減退。《素問·痹論》：“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不痛；皮膚不營，故為不仁?！?/span>

《素問·痹論》：“痹在皮則寒”?！端貑枴に臅r刺逆從論》：“少陰有余病皮痹癮疹”。皮痹臨床應(yīng)有皮膚寒冷，癮疹等表現(xiàn)。

《素問·長刺節(jié)論篇》：“病在骨，骨重不可以舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》：“病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也?！薄端貑枴に臅r刺逆從論篇》：“太陽有余，病骨痹，身重…”。骨痹的臨床特征是骨節(jié)沉重，酸痛，關(guān)節(jié)屈伸不利。需要注意的是，雖然筋痹和骨痹都有疼痛和關(guān)節(jié)屈伸不利的表現(xiàn)，但骨痹還伴隨沉重感，而筋痹則伴隨脅滿，二者以此鑒別。臨床上二者經(jīng)常合見，鑒別有助于分辨主要矛盾，從而調(diào)整治療重點。

2 臟腑痹的臨床癥狀

肝痹者，夜臥則驚，多飲，數(shù)小便，上為引如懷。最后這句的意思應(yīng)該是有腹脹或腹水的表現(xiàn)，就像懷孕一樣。我在臨床上經(jīng)常見這類病人，尤其是肝癌晚期的患者，常常見腹水，整個肚子鼓起來如同懷孕。

心痹主要是血脈不通，煩躁，心悸，突發(fā)喘喝，咽干，善噫，心神不寧的表現(xiàn)。這其中血脈不通，煩躁，心神不寧是心本身的病變；喘喝和咽干是心經(jīng)循行過肺和咽的表現(xiàn)。但唯獨“善噫”我無法理解?！饵S帝內(nèi)經(jīng)集注》解釋為“心主意，故善噫”。我覺得過于牽強，無法接受。

脾痹者，四肢解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞。脾痹首先是四肢乏力不用?？人钥┨祰I吐，應(yīng)該是中焦和肺氣相互影響的表現(xiàn)。肺痹有嘔，脾痹有咳。上為大塞，上應(yīng)該是對于下（腸）的對應(yīng)，大塞是堵得很死。上為大塞，應(yīng)該是中焦脘痞的表現(xiàn)。

肺痹表現(xiàn)為煩躁，胸滿，喘喝，嘔吐。前三者容易理解，嘔吐是因為肺手太陰之脈，起于中焦，肺氣上逆帶動中焦之氣上逆，發(fā)為嘔吐。

腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。腎為胃之關(guān)，腎痹則陰邪挾胃，發(fā)為腹脹。我曾用金匱腎氣丸治療過一例腹脹患者，便是佐證。尻以代踵，脊以代頭，即骶尾骨代替腳后跟，脊柱代替頭。換句話說，患者應(yīng)該是脊柱變形，頭顱前傾，傴僂之狀，從這里猜測：或許上交叉綜合征可以從腎痹論治？骶尾骨代替腳后跟，也有可能是患者蹲坐不行，下肢沉重?zé)o力的描述，畢竟骨痹有身重的表現(xiàn)，而腎痹就是骨痹日久不愈，內(nèi)舍五臟的產(chǎn)物。

腸痹，數(shù)飲而出不得，腸鳴，飧泄。胞痹，少腹膀胱按之內(nèi)痛，小腹發(fā)熱，小便不通，流清涕。流清涕應(yīng)該是膀胱經(jīng)受邪的表現(xiàn)。

3 經(jīng)筋痹的臨床癥狀

十二經(jīng)筋痹共同的表現(xiàn)是其經(jīng)筋循行所過之處會出現(xiàn)疼痛，拘攣疼痛。我將原文的描述摘抄如下：

足太陽之筋，其病小趾支跟腫痛，腘攣，脊反折，項筋急，肩不舉，腋支缺盆中紐痛，不可左右搖。

足少陽之筋，其病小指次指支轉(zhuǎn)筋，引膝外轉(zhuǎn)筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻，即上乘季脅痛，上引缺盆、膺乳、頸維筋急。從左之右，右目不開，上過右角，并蹻脈而行，左絡(luò)于右，故傷左角，右足不用，命曰維筋相交。

足陽明之筋，其病足中指支脛轉(zhuǎn)筋，腳跳堅，伏兔轉(zhuǎn)筋，髀前踵，貴疝，腹筋急，引缺盆及頰，卒口僻；急者，目不合，熱則筋縱，目不開，頰筋有寒，則急，引頰移口，有熱則筋弛縱，緩不勝收，故僻。

足太陰之筋，其病足大指支內(nèi)踝痛，轉(zhuǎn)筋痛，膝內(nèi)輔骨痛，陰股引髀而痛，陰器紐痛，上引臍兩脅痛，引膺中脊內(nèi)痛。

足少陰之筋，其病足下轉(zhuǎn)筋，及所過而結(jié)者皆痛及轉(zhuǎn)筋。病在此者，主癎瘈及痙，在外者不能挽，在內(nèi)者不能仰。故陽病者，腰反折不能俛，陰病者，不能仰。

足厥陰之筋，其病足大指支內(nèi)踝之前痛，內(nèi)輔痛，陰股痛轉(zhuǎn)筋，陰器不用，傷于內(nèi)則不起，傷于寒則陰縮入，傷于熱則縱挺不收，治在行水清陰氣；其病轉(zhuǎn)筋者。

手太陽之筋，其病小指支肘內(nèi)銳骨后廉痛，循臂陰，入腋下，腋下痛，腋后廉痛，繞肩胛引頸而痛，應(yīng)耳中鳴痛引頷，目瞑良久乃得視，頸筋急，則為筋痿頸腫，寒熱在頸者。

手少陽之筋，其病當(dāng)所過者，即支轉(zhuǎn)筋，舌卷。

手陽明之筋，其病當(dāng)所過者，支痛及轉(zhuǎn)筋，肩不舉，頸不可左右視。

手太陰之筋，其病當(dāng)所過者，支轉(zhuǎn)筋，痛甚成息賁，脅急吐血。

手心主之筋，其病當(dāng)所過者，支轉(zhuǎn)筋前及胸痛息賁。

手太陰之筋，其病當(dāng)所過者，支轉(zhuǎn)筋，筋痛。其成伏梁唾血膿者，死不治。經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸。

五、治療

1 五體痹的針刺治療

《靈樞·官針第七》：“凡刺有五，以應(yīng)五臟，一曰半刺，半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應(yīng)也。二曰豹文刺，豹文刺者，左右前后針之，中脈為故，以取經(jīng)絡(luò)之血者，此心之應(yīng)也。三曰關(guān)刺，關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應(yīng)也；或曰淵刺；一曰豈刺。四曰合谷刺，合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也。五曰輸刺，輸刺者，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹，此腎之應(yīng)也。”

2 臟腑痹的針刺治療

《素問·痹論》：“帝曰：以針治之奈何？岐伯曰：五臟有俞，六腑有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過，則病瘳也?！?/span>

3 經(jīng)筋痹的針刺治療

《靈樞·經(jīng)筋十三》：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”。

六、后序

在對《素問·痹論》認真研讀后，發(fā)現(xiàn)既往對痹證的認識不足，便以此為核心，開展主題閱讀，并整理成這篇筆記。馬克思主義哲學(xué)認為，雖然認識可指導(dǎo)實踐，但實踐是檢驗認識真理性的唯一標(biāo)準。一直以來，我們都在討論，都認為需要對中醫(yī)經(jīng)典取其精華，去其糟粕。但具體做法卻沒人指出，沒有人知道如何去定義精華和糟粕。我認為，正確的做法應(yīng)該是對經(jīng)典認真研讀后，將學(xué)到的理論知識用于指導(dǎo)臨床實踐，在臨床上去檢驗經(jīng)典內(nèi)容的正確與否，從而判定其為精華還是糟粕。這篇讀書筆記雖然令我在痹證的理解深入了許多，但理解的正確與否需要靠臨床實踐來檢驗。