一、Ⅰ類----Na+通道阻滯藥

   （一）IA類：適度阻滯Na+通道藥

奎尼丁

    奎尼丁為茜草科植物金雞納樹皮中所包含的一種生物堿，為適度阻滯Na+通道代表藥，但不良反應(yīng)眾多，現(xiàn)已很少用

    奎尼丁口服后易被胃腸道吸收，經(jīng)1-2h血藥濃度達到高峰，生物利用度為70%-80%.血漿結(jié)合率為80%-90%，組織中藥物濃度比血漿中藥物濃度高10-20倍，在心肌中濃度最高。半衰期為5-7h，奎尼丁大部分經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物仍有一定藥理作用，10%-20%以原型經(jīng)尿液排出

藥理作用

   1.降低自律性  治療量奎尼丁通過抑制4相Na+和Ca+內(nèi)流，而降低心房肌、新世紀和浦肯野纖維的自律性，有利于消除異位心律引起的各項心律失常

   2.減慢傳導(dǎo)速度  奎尼丁可抑制納通道，降低心房肌、心室肌，浦肯野纖維動作電位0相上升速率和振幅，減慢其傳導(dǎo)速度,使病理情況下的單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯,從而消除折
返引起的心律失常。
   3.延長不應(yīng)期奎尼丁抑制Na內(nèi)流,可使ERP延長,其抑制K+外流,可延緩3相復(fù)極過程,使APD稍有延長,從而有利于消除異位心律。此作用在心電圖上表現(xiàn)為P-P及P-R間期縮
短,QRS波及QT間期延長。
   4.對自主神經(jīng)的影響有明顯的抗膽堿作用,抑制迷走神經(jīng)的效應(yīng)。拮抗迷走神經(jīng)縮短心房不應(yīng)期的作用,使不應(yīng)期延長,減少異位節(jié)律點過多沖動的發(fā)放,對房顫療效好。同時還能阻斷外周血管a受體,使血管舒張,血壓下降。

臨床應(yīng)用
    奎尼丁是廣譜抗心律失常藥,口服適用于心房顫動心房撲動,是心房顫動和心房撲動的重要轉(zhuǎn)率藥物，也可用于陣發(fā)性上性和室性心動過速。

不良反應(yīng)與用藥護理
   1.胃腸道癥狀長期服用最常見,包括惡心、腹瀉、腹痛、嘔吐及厭食。宜飯后服用
   2.金雞納反應(yīng)包括耳鳴、耳聾、視力模糊、神經(jīng)錯亂、譫妄甚至昏迷。
   3.變態(tài)反應(yīng)皮疹、發(fā)熱、免疫介導(dǎo)性血小板減少、溶血性貧血等。少數(shù)患者發(fā)生白細胞減
少及肉芽腫性肝炎。
   4心臟毒性是奎尼丁最嚴重的不良反應(yīng),大部分出現(xiàn)在心室,如室性期前收縮加重、室性心動過速和室顫。嚴重者可發(fā)生奎尼丁昏厥綜合征或猝死,表現(xiàn)為意識喪失、四肢抽搐、呼吸停止等。
   5.奎尼丁暈厥的處理措施用藥過程中定時檢查心電圖、血壓,一旦發(fā)生,應(yīng)立即停藥,糾正電解質(zhì)紊亂、靜脈補鉀和補鎂。也可靜脈滴注異丙腎上腺素或安裝心臟起搏器控制扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)作。

藥物相互作用
   本藥與地高辛合用時,能使地高辛的腎清除率減低而增加其血藥濃度,所以,合用時應(yīng)減少
地高辛的用量。

普魯卡因胺
   普魯卡因胺是局部麻醉藥普魯卡因的酰胺型衍生物,亦具有局麻作用?？诜昭杆俣耆?1h血藥濃度達高峰肌內(nèi)注射后0.5~1h血藥濃度達高峰,靜脈注射后僅4min血藥濃度即達高峰,生物利用度約80%,半衰期為3~6h。本藥在肝內(nèi)代謝為仍具活性的N-乙酰普魯卡因胺(NAPA),N-乙酰普魯卡因胺也具有抗心律失常作用,但在電藥理學(xué)特性與母藥不同,它幾無I類藥物作用,而具有明顯Ⅲ類藥物的作用。

藥理作用
   對心肌的直接作用與奎尼丁相似,該藥可降低多數(shù)心肌組織的自律性,延長APD及ERP,減慢傳導(dǎo)。普魯卡因胺無明顯阻斷膽堿能受體和a腎上腺受體的作用。

臨床應(yīng)用

   與奎尼丁相似,屬于廣譜抗心律失常藥,主要用于室性心動過速,作用比奎尼丁快,靜脈注射或靜脈滴注用于搶救危急病例。對室上性心律失常也有效,但不作為首選藥物。

不良反應(yīng)與用藥護理
   口服消化道反應(yīng)常見。靜脈注射可致低血壓。心臟毒性與奎尼丁相似,大劑量可引起心臟抑制,出現(xiàn)性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、室顫、心力衰竭等。過敏反應(yīng)常見,出現(xiàn)皮疹、藥熱或白細胞減少,少數(shù)患者久用可產(chǎn)生系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣癥狀、停藥后癥狀可消失。用藥超過2周應(yīng)查抗核抗體試驗,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴重的心力衰竭、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯及肝腎功能嚴重障礙者禁用。

(二)輕度阻滯Na通道藥(IB類)

利多卡因

   利多卡因口服吸收因具有明顯的首關(guān)消除,故一般采用靜脈注射給藥。靜脈推注起效快、靜脈注射后15~30s即起作用,但維持時間僅20min左右,故常用靜脈滴注來維持療效。體內(nèi)分布廣泛,在肝臟代謝后,經(jīng)腎臟排泄。

藥理作用

利多卡因能輕度阻滯Na+通道、促進K+外流。其基本作用如下：

    1.降低自律性通過抑制Na'內(nèi)流而減小4期舒張期極速率,降低浦肯野纖維的自律性,對竇房結(jié)和心房幾乎無作用。

    2.改善傳導(dǎo)性治療量的利多卡因?qū)鲗?dǎo)速度無明顯影響,但對心肌梗死缺血浦肯野纖維或
室內(nèi)傳導(dǎo)已有阻滯者,通過抑制O相Na內(nèi)流而減慢傳導(dǎo),甚至加重傳導(dǎo)阻滯,對有單向傳導(dǎo)阻
滯者可轉(zhuǎn)為雙向阻滯,從而消除折返。反之,對低血鉀或受牽拉而輕度除極的纖維,利多卡因可
促進3相K外流,使部分除極纖維的膜電位加大而加速傳導(dǎo)或恢復(fù)正常傳導(dǎo)。
    3.縮短APD和相對延長ERP促進3相K+外流而縮短浦肯野纖維及心室肌的APD、ERP,
但以縮短APD更為顯著,故相對延長ERP,有利于消除折返激動而治療快速型心律失常。

臨床應(yīng)用
    利多卡因是目前治療室性心律失常的首選藥物。對急性心肌梗死所引起的室性期前收縮、室
性心動過速及心室顫動,可作為首選藥,能降低死亡率。此外,可用于器質(zhì)性心臟病、開胸手術(shù)、
強心苷中毒所引起的室性心律失常。

不良反應(yīng)與用藥護理
    主要表現(xiàn)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,多發(fā)生于靜脈給藥時,主要表現(xiàn)為頭暈、興奮、嗜睡及吞咽
障礙甚至抽搐和呼吸抑制等,甚至發(fā)生驚厥。劑量過大還可以引起血壓下降、心律減慢、房室傳
導(dǎo)阻滯、心肌收縮能力降低、心排出量減少。甚至心搏驟停等反應(yīng)。用藥過程中要定時檢查心電圖、血壓,給藥速度不宜過快。阿-斯綜合征(急性心源性腦缺血綜合征)、預(yù)激綜合征、嚴重心傳導(dǎo)阻滯(包括竇房、心室及心室傳導(dǎo)阻滯)患者靜脈禁用。

苯妥英鈉
    苯妥英鈉經(jīng)口服或靜脈給藥均有效的抗心律失常藥。
對心肌電生理的作用類似于利多卡因,僅作用浦肯野纖維?？山档屠w維自律性,縮短浦肯
野纖維及心室肌的APD,相對延長ERP。能與心苷競爭Na-k-tP酶,抑制強心苷中毒所
致的遲后除極及觸發(fā)活動。治療濃度的苯妥英鈉對傳導(dǎo)速度無明顯影響,當細胞外K降低時,苯
妥英鈉能加快傳導(dǎo)速度,可改善強心苷中毒引起的房室傳導(dǎo)阻滯。

臨床應(yīng)用
    主要用于治療室性心律失常,特別對強心苷中毒引起的快速性心律失常為首選藥。苯妥英鈉
也可用于心導(dǎo)管術(shù)、心臟手術(shù)、心肌梗死等引發(fā)的室性心律失常,但療效不及利多卡因。

不良反應(yīng)與用藥護理
    靜脈注射過快可引起心律失常,如竇性心律過緩、心室顫動、低血壓、呼吸抑制等。竇性心
律過緩及Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。本品注射劑呈強堿性,應(yīng)稀釋后注射,可減輕注射后
疼痛。

美西律
美西的電生理作用與利多卡因相似。本藥口服吸收迅速而完全,口服后3h,血藥濃度達峰值,作用可維持8h,生物利用度為90%,半衰期約12h。臨床常用于室性心律失常,特別對心肌梗死后急性室性心律失常有效。不良反應(yīng)與劑量有關(guān),可出現(xiàn)胃腸道不適。長期口服可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,如震顫、共濟失調(diào)、復(fù)視、精神失常等。房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能不全、心室傳導(dǎo)阻滯、有癲癇病史、低血壓及肝病患者慎用。

(三)重度阻滯Na+通道藥(IC類)

普羅帕酮
普羅帕酮可減慢心房、心室和普肯耶纖維的傳導(dǎo),延長動作電位時程和有效不應(yīng)期,但對于復(fù)極過程影響弱于奎尼丁。本藥還有輕度的腎上腺受體阻斷作用和鈣通道阻滯作用。口服吸收良好,2~3h作用到達高峰。給藥初期肝臟首關(guān)消除效應(yīng)強,生物利用度低;長期給藥后,首關(guān)消除效應(yīng)減弱,生物利用度幾乎達100%。適用于室上性和室性期前收縮,室上性和室性心動過速,伴發(fā)心動過速和心房顫動的預(yù)期綜合征。消化道不良反應(yīng)常見惡心、嘔吐、味覺改變等。心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)常見房室傳導(dǎo)阻滯、加重充血性心衰,還可以引起直立性低血壓,其減慢傳導(dǎo)作用易致折返,引起心律失常。肝腎功能不全時應(yīng)減量。心電圖QRS延長超過20%或Q-T間期明顯延長者,宜減量或停藥。本藥一般不宜與其他抗心律失常藥合用,以避免心臟抑制。

氟卡尼
氟卡尼可重度阻滯鈉通道,能明顯減慢心肌細胞0相最大上升速率并降低幅度,減慢心臟傳導(dǎo)。對鉀離子通道也有抑制作用,可延長心房、心室肌的ERP及APD。氟卡尼口服吸收好,t1/2約為14h,生物利用度達90%,主要在肝臟代謝,本藥為廣譜抗心律失常藥,用于室上性和室性心律失常。本品致心律失常發(fā)生率較高如房室傳導(dǎo)阻滯,室性心動過速、心室顫動等。

不良反應(yīng)有頭暈、乏力、惡心等。

二、Ⅱ類—β受體阻斷藥

普萘洛爾
　　普萘洛爾口服吸收完全,首關(guān)消除效應(yīng)強,生物利用度為30%,口服后2h血藥濃度達峰值但個體差異大。血漿蛋白結(jié)合率達93%。本藥主要在肝臟代謝,半衰期為3~4h,肝功能受損時明顯延長。90%以上經(jīng)腎排泄,尿中原形藥不到1%。

藥理作用

　　普萘洛爾主要通過阻斷β受體發(fā)揮抗心律失常作用。普萘洛爾降低竇房結(jié)、心房和浦肯野纖維自律性,在運動及情緒激發(fā)時作用明顯。本藥能減少兒茶酚胺所致的遲后除極,減慢房室結(jié)傳導(dǎo),延長房室結(jié)有效不應(yīng)期。

臨床應(yīng)用
　　本藥為廣譜抗心律失常藥,主要用于室上性心律失常。對竇性心動過速,尤其是交感神經(jīng)過度興奮、甲狀腺功能亢進及嗜鉻細胞瘤等引起者效果良好。對于心房纖顫、心室撲動及陣發(fā)性室上性心動過速,多數(shù)僅減慢心室率而不能轉(zhuǎn)律對由于運動、情緒激動、甲狀腺功能亢進等誘發(fā)的室性心律失常也有效。心肌梗死患者應(yīng)用本品,可減少心律失常的發(fā)生,縮小梗死范圍,降低死亡率。

不良反應(yīng)與用藥護理
　　本藥可致竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯,并可誘發(fā)心力衰竭和哮喘,低血壓、精神壓抑、記憶力減退等,故支氣管哮喘、心源性休克心臟傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)、重度或急性心力衰竭、竇性心動過緩患者禁用。本藥長期應(yīng)用對脂質(zhì)代謝和糖代謝有不良影響,故高脂血癥、糖尿病患者應(yīng)慎用。突然停藥可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。西咪替丁使普萘洛爾的清除率顯著降低,易導(dǎo)致毒性反應(yīng)。

美托洛爾
　　美托洛爾為選擇性B1受體阻斷藥,較大劑量對血管和支氣管平滑肌上的B2受體也有阻滯作用,但弱于普萘洛爾,而強于阿替洛爾?？山档透]房結(jié)、房室結(jié)的自律性,明顯減慢傳導(dǎo),臨床用于室上性心律失常。因易透入中樞神經(jīng)系統(tǒng),故該系統(tǒng)不良反應(yīng)較多,如眩暈、頭痛、失眠等。心血管不良反應(yīng)主要有竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓等,并可誘發(fā)心力衰竭。禁用于低血壓、顯著心動過緩、Ⅱ度~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、重度或急性心力衰竭的患者及周圍血管疾病的患者。

阿替洛爾
　　阿替洛爾屬于選擇性B1受體阻斷藥,不過具膜穩(wěn)定作用和內(nèi)源性擬交感活性,治療劑量對心肌收縮力無明顯抑制。適應(yīng)證和美托洛爾相似。最常見的不良反應(yīng)為低血壓和心動過緩。禁用于Ⅱ度~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及嚴重的心動過緩者。

三、Ⅲ類一延長動作電位時程的藥物

胺碘酮
　　胺碘酮口服、靜脈注射均可。口服給藥吸收緩慢,生物利用度約40%。靜脈注射10min起效,吸收藥物后迅速分布到各組織器官中。本藥主要在肝臟代謝,t2長達數(shù)周,血漿蛋白結(jié)合率95%,停藥后可持續(xù)4~6周。

藥理作用

     本藥對心臟多種離子通道均有抑制作用,能阻止鉀通道,明顯抑制心肌復(fù)極過程,同時還有抑制鈉、鈣通道作用,可降低竇房結(jié)、浦肯野纖維的自律性和傳導(dǎo)性,明顯延長APD和ERP。此外,胺碘酮還有非競爭性阻斷a、受體作用和擴張血管平滑肌作用,能擴張冠脈,增加冠狀動脈血流量,降低心肌耗氧量,保護缺血心肌。

臨床應(yīng)用

　　治療心房撲動、心房纖顫和室上性心動過速效果好,對預(yù)激綜合征引起者效果更佳。適用于
對傳統(tǒng)藥物治療無效的室上性心律失常,對室性心動過速、室性期前收縮亦有效。

不良反應(yīng)與用藥護理
　　較其他抗心律失常藥物對心血管的不良反應(yīng)要少,但仍可引起心動過緩、房室阻滯、低血壓等。長期用藥可以引起角膜褐色微粒沉著,一般不影響視力,停藥后微粒逐漸消失。部分患者可引起甲狀腺功能亢進或減退,用藥期間應(yīng)注意患者甲狀腺功能的監(jiān)測。個別患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎或肺纖維化,長期用藥須定期監(jiān)測肺功能。嚴重竇房結(jié)功能異常、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、各種原因引起彌漫性肺間質(zhì)纖維化者禁用。

四、Ⅳ類Ca+通道阻滯藥

     Ca通道阻滯藥在心血管疾病的治療中應(yīng)用廣泛,主要通過阻滯Ca2內(nèi)流、防止胞質(zhì)Ca2超負荷而發(fā)揮作用?？剐穆墒С５某Ｓ盟幬镉芯S拉帕米、地爾硫草等。

維拉帕米
　　維拉帕米口服吸收迅速而完全,但首關(guān)消除明顯。生物利用度僅10%~30%3h達峰值,可維持6h左右。藥物主要在肝臟代謝,其代謝產(chǎn)物去甲維拉帕米仍具有藥理活性,肝功能不全者應(yīng)減量。本藥也可經(jīng)靜脈給藥。

藥理作用

      阻滯心肌細胞膜Ca2+通道,抑制細胞外Ca2+內(nèi)流。表現(xiàn)為:①降低自律性,降低竇房結(jié)及房室結(jié)的自律性,降低缺血時心房肌、心室肌及浦肯野纖維異常自律性,減少后除極所引發(fā)的觸發(fā)活動。②減慢傳導(dǎo),減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度,此作用除可終止房室結(jié)的折返激動外,尚能防止心房撲動、心房纖顫引起的心室率加快。③延長不應(yīng)期,延長竇房結(jié)、房室結(jié)

臨床應(yīng)用

      治療室上性和房室結(jié)折返引起的心律失常效果好是治療陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥。對急性心肌梗死、心肌缺血及洋地黃中毒引起的室性期前收縮有效。

不良反應(yīng)與用藥護理

　　口服安全,可出現(xiàn)便秘、腹脹、頭痛、瘙癢等。靜脈注射給藥可引起低血壓,嚴重者或注射速度過快可導(dǎo)致心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯甚至心力衰竭,多見于與β受體阻斷藥合用或近期內(nèi)用過此藥的患者。僅用于Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心功能不全及心源性休克患者。老年人和腎功能減退者慎用。

地爾硫草
　　地爾硫的電生理特性及臨床用途與維拉帕米相似,但其擴張血管的作用較強,而減慢心率的作用較弱。主要用于室上性心律失常,如陣發(fā)性室上性心動過速及頻發(fā)性房性期前收縮,對陣發(fā)性心房纖顫也有效。口服后也有明顯的首關(guān)消除?？诜r不良反應(yīng)較小,可見頭昏、乏力及胃腸道反應(yīng),偶有過敏反應(yīng)。

用法與用量
鹽酸奎尼丁口服,每次0.2-0.3g,每日3~4。用于轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動或心房撲動,第一日0.2g,每2h
1次,連續(xù)5次;如無效而又無不良反應(yīng),第二日增至每次0.3g,第三日每次0.4g,每2h1次,連續(xù)5次。每日總量不宜超過2.4g?；謴?fù)竇性心律后改為維持量,每次0.2~0.3g,每日3~4次。極量:每日3g,應(yīng)分次給予。

普魯卡因胺口服,每日3-4次,每次0.5~0.75g心律正常后逐漸減至每日2~6次,每次0.25g靜脈
滴注,每次0.5~1g,溶于5%~10%葡萄糖注射液100ml內(nèi),開始10~30min內(nèi)點滴速度可適當加快,于1h內(nèi)滴完,無效者,1h后再給1次,24h內(nèi)總量不超過2g,靜脈滴注僅限于病情緊急情況,如室性陣發(fā)性心動過速,尤其在并發(fā)有急性心肌梗死或其他嚴重心臟病者,應(yīng)經(jīng)常注意血壓、心率改變,心律恢復(fù)后,即可停止點滴。靜脈注射,每次0.1~0.2g。肌內(nèi)注射:每次0.25~0.5g

苯妥英鈉靜脈注射,每次100mg(注射用水5~10ml稀釋),3~5min緩慢注射,每隔5~10min可重復(fù)1次,共3-4次。為維持治療可改口服,每次0.1g,每日3~4次。

鹽酸利多卡因轉(zhuǎn)復(fù)室性心律失常時,靜脈注射每次50~100mg(1~1.5mg/kg),如10min內(nèi)無效,可再靜脈注射1次,但累積量不宜超過300mg,有效后,以~4mg/min的速度靜脈滴注,補充消除量,但每小時藥量不宜超過100mg

美西律靜脈滴注,70~100mg加入5%葡萄糖注射液20ml,緩慢靜脈滴注(3~5min),如無效,隔10~20min重復(fù)1次,再以1.5~2mg/min,靜滴3~4h,然后減慢速度至0.75~1mg/min,維持24~48h?？诜?每次150mg,每68h1次,有效后酌情減量,每次100mg,每日3次。

鹽酸普萘洛爾靜脈滴注,宜慎用。對麻醉過程心律失常,每次1~3mg,或2.5~5mg,稀釋與5%~10%葡萄糖注射液100ml滴注,滴速為1mg/min,滴注過程中嚴密觀察血壓、心率、心律變化,隨時調(diào)整滴速,待心率轉(zhuǎn)慢,應(yīng)即停藥?？诜?治療心律失常,每次1mg,每日3次;嗜鉻細胞瘤術(shù)前3d服藥,每次10~20mg,每日3次;治療心絞痛,每次10mg,每日3~4次,漸加量至每日80mg或更大。

胺碘酮口服,每次200mg,每日3次(最大劑量可達每日1000~1500mg),有效后用維持量每日100
400mg。靜脈滴注,1次量不超過5mg/kg,以5%葡萄糖注射液稀釋成20ml,緩慢靜脈滴注5min以上。再次注射應(yīng)間隔15min以上。

維拉帕米靜脈滴注首劑0.075mg/kg(總量不超過5.0mg)用5%葡萄糖注射液20ml稀釋,注射2min以上;如無效或無不良反應(yīng),10min后可重復(fù)1次上述劑量;仍無效,30min后可給與0.15mg/kg;口服為每次40mg,每6h1次;2~3d后,需要時漸增量至每次120mg,每6h1次

地爾硫口服,每次30mg,每日3次,靜脈注射每次5~10mg,稀釋后緩慢注射。