3熱郁胸痹（心律不齊）——聶惠民醫(yī)案

金某，男，14歲。2004年11月2日初診?；?/span>胸悶、心前區(qū)疼痛數(shù)月。病始于四個(gè)月以前，曾患病毒性感冒發(fā)熱愈后?，F(xiàn)證：胸悶不適，心前區(qū)時(shí)痛，運(yùn)動(dòng)后加重，氣短，睡臥不佳，食欲不振，二便如常。心電圖提示：竇性心律不齊。經(jīng)中西藥治療未效，前來(lái)求診。查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，舌質(zhì)略紅，苔薄淡黃，脈沉略數(shù)。中醫(yī)辨證：外感熱病，邪熱入里，胸與表近，故前賢有“邪氣傳里必先胸”之說(shuō)。熱郁胸膈，氣機(jī)不暢，血脈不利而致胸痹。治當(dāng)清宣郁熱。宗梔子甘草豉湯加味之。處方：生梔子10克，豆豉6克，生甘草6克，麥冬10克，五味子3克，黨參12克，遠(yuǎn)志6克，炒神曲15克，柴胡10克，黃芩10克，郁金8克，茯苓10克。予藥七劑，水煎溫服。

二診：2004年11月9日，服藥七劑，胸悶減輕，心前區(qū)疼痛未作，睡眠轉(zhuǎn)佳，納谷有增，唯時(shí)有頭痛，舌質(zhì)略紅，舌苔薄白。宗前法進(jìn)退，上方去遠(yuǎn)志，加丹參、葛根，繼進(jìn)七劑。

三診：2004年11月16日，藥后胸悶時(shí)痛消失，納谷復(fù)常，上方去柴胡、黃芩，加炒白芍、金銀花。14劑，善后收功。隨訪半年余，未見(jiàn)復(fù)發(fā)?！督?jīng)方驗(yàn)案便讀》

論；感冒之后的胸痹病，感冒是為重要線索，外感郁其里氣之偏，此胸痹辨證也從外感內(nèi)熱研究論治，必竟是區(qū)別內(nèi)傷的胸痹。胸悶，即是主癥胸中窒塞，睡臥不佳，即是主癥煩燥不眠。二便如常，病不在臟腑。心率不齊，是陽(yáng)氣上盛之陽(yáng)促，還是火旺營(yíng)傷之結(jié)代？不用炙甘草地黃，當(dāng)是陽(yáng)盛之促，舌質(zhì)略紅，心火不降，苔薄黃者，黃為土色，胃氣不降而上盛也。此心前區(qū)時(shí)痛者，窒塞之悶痛。梔子豉湯，瀉上陽(yáng)之盛，吐胸窒之瘀塞。若不加味，大劑運(yùn)用，此也能自吐。

二診加葛根加的好。外感之郁，胸膈熱盛，必陽(yáng)明不降而經(jīng)氣郁熱。梔子類(lèi)證，都是陽(yáng)氣上盛，不是肺炎，就是胸痹，皆是外感之后的病。本條醫(yī)案，同上面的急性心肌炎案。

4神經(jīng)官能癥——閆云科醫(yī)案

李某，女，45歲，干部。懊惱半年余，病發(fā)時(shí)心煩意亂，胸憋心悸，如坐針氈，欲臥不臥，欲便不便，顛倒不安，不能自主，約一二時(shí)，癥狀緩解。初，每隔五至七日發(fā)病一次。近，日日皆發(fā)，多發(fā)于中午。某醫(yī)院診斷為隱性冠心病，住院后又診斷為神經(jīng)官能癥，經(jīng)治不效，遂來(lái)求診。望其面色暗紅，形容急躁，舌邊尖紅赤，苔黃膩。詢知失眠，多夢(mèng)，胸中煩熱，咳痰黃稠，口苦便秘。切其脈，沉滑略數(shù)。診其腹，柔軟無(wú)壓痛。

此懊惱證也，由熱郁胸膈所致。治宜清宣泄熱，梔子豉湯系專(zhuān)方也。擬：梔子10g 豆豉10g 二劑

二診：懊惱止，繼服二劑，癥再未發(fā)?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》

5懊惱證——閆云科醫(yī)案（情緒?。?/span>

王某，女，30歲，護(hù)士。鄰人惡作劇，毒死家養(yǎng)母雞五只，氣憤難忍，然力小勢(shì)薄，不得伸張，噯逆嘆息，胸脘脹悶，未幾更增心煩不寧，坐立不安，吞咽時(shí)胸骨后灼痛難忍，及于后背。消化科診為食管賁門(mén)炎，服用螺旋霉素、B族維生素等治療，逾月不見(jiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，改求中藥。望其舌邊尖紅，苔黃白相雜。診其脈，沉滑略數(shù)。

觀其脈癥，此懊惱證也。因氣郁在胸，肝木不達(dá)，日久化火，上逆而不降，填胸?cái)_心。治宜清熱除煩，宣郁寬胸。擬柜子豉湯加味：梔子10g 豆豉15g 紫蘇10g連服三劑，懊惱不再，諸癥俱失。《臨證實(shí)驗(yàn)錄》

6煩燥不寐——閆云科醫(yī)案

王某，女，68歲，哈爾濱人，患冠心病多年，冬季住?？诏燄B(yǎng)。王性暄，晨曦帶領(lǐng)健身者學(xué)練太極拳、劍，一招一式，雖非爐火純青，然其行可嘉，其情可敬。唯不快者，身在異鄉(xiāng)，遠(yuǎn)離親友，深感寂寞耳。近胸膺滿悶，連續(xù)3晚心中焚熱，煩躁難寐，后背疼痛，晝則癥減。作心電圖檢查，提示VS V6 ST段下移。王持心電圖云：“地奧心血康、心得安、銀杏葉片、丹參滴丸，依時(shí)按量，從未間斷，是冠心病加重？抑或復(fù)增他?。?時(shí)余亦在晨練之列，望其額顧泛紅，舌質(zhì)如殊。詢知胃納甚好，口干思飲，大便如常，小便灼熱。診其脈，沉弦略數(shù)，觸其腹，軟無(wú)壓痛。憑脈論證，弦主肝，數(shù)主熱。其年壬午，中運(yùn)為木。如是則木郁生火，上擾心官，故而心煩不寧，心熱移于小腸，是以小便灼熱。治當(dāng)清、宜、滋、利，四面合圍：梔子10g 豆豉10g 麥冬15g竹葉10g二劑二診；睡眠好轉(zhuǎn)，心煩胸悶不再，背痛亦止。便仍灼熱，此熱邪下導(dǎo)之征也。

守方二劑。

藥后諸癥皆失。翌晨，氣正神爽，身輕履撕，一動(dòng)百應(yīng)，儼若大將軍也。《經(jīng)方躬行錄》

7心煩——?jiǎng)⒍芍坩t(yī)案

袁某，男，24歲。患傷寒惡寒，發(fā)熱，頭痛，無(wú)汗，予麻黃湯一劑，不增減藥味，服后汗出即瘥。歷大半日許，患者即感心煩，漸漸增劇，自言心中似有萬(wàn)慮糾纏，意難摒棄，有時(shí)悶亂不堪，神若無(wú)主，輾轉(zhuǎn)床褥，不得安眠，其妻倉(cāng)皇，恐生惡變，乃復(fù)迎余，同往診視。見(jiàn)其神情急躁，面容怫郁。脈微浮帶數(shù)，兩寸尤顯，舌尖紅，苔白，身無(wú)寒熱，以手按其胸腹，柔軟而無(wú)所苦，詢其病情，曰：心亂如麻，言難表述。余日無(wú)妨，此余熱擾亂心神之候。乃書(shū)梔子豉湯一劑：

梔子9克，淡豆豉9克。先煎梔子，后納豆豉。

一服煩稍安，再服病若失。

按語(yǔ)：傷寒發(fā)汗后出現(xiàn)心煩，可有兩種情況，一種是表邪仍不解，表證仍在，可改用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法，如《傷寒論》57條：

“傷寒發(fā)汗，已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”；另一種是汗后邪去，表證已解但有余熱留擾胸膈，則用梔子鼓湯以清熱除煩。本案汗后心煩，而身無(wú)寒熱，舌尖發(fā)紅，邪氣入里化熱之象，則屬于后一種，故用梔子豉湯取效。《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》

論；本條之煩，皆是梔子豉湯提綱之主癥。以手按其胸腹，柔軟而無(wú)所苦，是排除宿食，燥屎等大承氣證，此為虛煩，熱盛傷神之候。

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