孕婦 GBS 陽性，無發(fā)熱，但出現(xiàn)破水，新生兒需要用藥嗎？

月西兒 2021-01-19

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前幾天遇到一個產科醫(yī)生咨詢的問題：

孕婦 GBS 篩查陽性，無發(fā)熱，但出現(xiàn)破水，新生兒需要用藥嗎？

對，沒錯，是新生兒，而不是孕婦產時抗生素預防的問題。

反觀既往的臨床指南，無論是 2020 ACOG 還是 2018 SOGC ，最多關注和討論的問題還是孕產婦 GBS 的篩查時機、篩查注意事項和抗生素預防性用藥等要點。并未著重討論新生嬰兒應該如何管理以及存在 GBS 感染風險的新生兒是否需要預防性用藥。

根據(jù) Up To Date 臨床顧問「新生兒 B 組鏈球菌病的預防」專題中新生兒出生后的預防性策略指出：尚不推薦針對新生兒 (而非母體定植) 的預防策略。

雖然大型觀察性研究表明，新生兒娩出后立即肌內注射青霉素有可能減少早發(fā)型 GBS 病，但一項非盲隨機試驗未發(fā)現(xiàn)這樣可以改善 GBS 病結局或新生兒死亡率。

所以，除非出現(xiàn)高質量證據(jù)，否則早發(fā)型 GBS 病的標準預防措施依然是母親而不是新生兒化學預防治療。

因此，僅僅知道孕婦 GBS 篩查陽性，無發(fā)熱，但出現(xiàn)破水這些信息無法判斷新生兒是否需要用藥，我們還需要更多的了解孕婦產時抗生素預防情況、分娩方式、新生兒出生情況等具體信息。

那么新生嬰兒到底應該如何管理？存在 GBS 感染風險的新生兒是否需要預防性用藥？指南給出了一些推薦意見。

2020 年更新的《昆士蘭臨床指南：早發(fā)型 B 族鏈球菌病》對新生兒觀察與管理給出了指導意見。該指南指出，對于無癥狀健康嬰兒的產后護理，應根據(jù)新生兒的臨床評估而定。

無癥狀的健康嬰兒

在敗血癥癥狀的臨床監(jiān)測過程中，一旦懷疑出現(xiàn)了早發(fā)敗血癥（EOS），應立即使用抗菌藥物，然后根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果及其他非特異性檢查結果，判斷繼續(xù)使用、換用還是停用。

根據(jù)我國《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識（2019 年版）》，新生兒 EOS 的診斷標準見下表：

注：異常臨床表現(xiàn)、血液非特異性檢查內容較多，在《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識（2019 年版）》中有詳細介紹。

除此之外，2017 年 RCOG 發(fā)布的《早期新生兒 B 組鏈球菌病的預防第 36 號》也針對新生嬰兒應該如何管理，以回答的形式給出了指導意見。

① 如何管理孕產婦已獲得足夠 IAP 的足月嬰兒?

出生時臨床表現(xiàn)良好的足月嬰兒，其母親在分娩前 4 小時已接受 IAP 以預防早發(fā)型 GBS 疾?。‥OGBS ?。┑淖阍聥雰翰恍枰貏e觀察。

② 如果母親沒有獲得足夠的 IAP，那么有可能患 EOGBS 的嬰兒應該如何監(jiān)測?

健康的嬰兒出生時應評估新生兒感染的臨床指標，在 0、1 和 2 小時檢查生命體征，之后每 2 小時進行一次檢查，直到 12 小時。

有兩項研究表明，90% 被診斷為早期感染的嬰兒在 12 小時前就會出現(xiàn)癥狀。

③ 低風險足月嬰兒是否應該接受產后預防性抗生素治療?

對于沒有已知產前危險因素的無癥狀足月嬰兒，不建議使用產后抗生素預防。

在英國，沒有已知產前危險因素的無癥狀足月嬰兒中 EOGBS 的發(fā)病率估計為 0.2 例/1000 例。

假設產后抗生素治療完全有效且沒有副作用，則需要治療 5000 名嬰兒才能防止一例 EOGBS 病例；至少需要治療 8 萬名嬰兒才能防止一例 EOGBS 死亡。所以不建議常規(guī)的產后抗生素預防。

④ 如何管理有 EOGBS 臨床癥狀的嬰兒?

有 EOGBS 臨床癥狀的嬰兒應該在決定治療的一小時內用青霉素和慶大霉素治療。

NICE 關于新生兒早期感染指南列出了新生兒感染的臨床指標，臨床醫(yī)生在護理有 EOGBS 臨床癥狀的嬰兒時，應意識到這些因素。應根據(jù) NICE 的指導進行適當?shù)臋z查，并立即開始靜脈注射青霉素和慶大霉素治療，不需要等待檢查結果。

注：我國有關部門已明確規(guī)定小于 6 歲的兒童禁止使用氨基糖苷類抗菌藥物, 即使是藥物敏感試驗提示病原菌僅對該類藥物敏感，也應在取得家長知情同意的情況下才能考慮使用, 同時不作為首選和常規(guī)使用。

《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識（2019 年版）》對于 EOS 的推薦是：在血培養(yǎng)和其他非特異性檢查結果出來前，經驗性選用廣譜抗菌藥物組合。氨芐西林 (或青霉素) 第三代頭孢菌素為一線抗菌藥物組合。

相較于較氨基糖苷類藥物，第三代頭孢菌素抗菌譜更廣，但是病死率、引發(fā)新生兒壞死性小腸結腸炎等嚴重并發(fā)癥率較高、誘導耐藥菌和繼發(fā)真菌感染可能性也較高。

所以西方國家最常采用氨芐西林氨基糖苷類 (主要是慶大霉素) 的給藥方案，這種給藥方案對 GBS 和李斯特菌有很好的協(xié)同殺菌作用。但氨基糖苷類的使用需要進行血藥谷濃度監(jiān)測。對于體重小于 1500 g 的患兒因為有發(fā)生耳毒性和腎毒性的可能性，所以還需完善耳聾相關基因檢測。

⑤ 如果母親之前有生產過患 GBS 的嬰兒，本產次嬰兒應該如何管理?

嬰兒出生時應評估感染臨床指標，在 0、1、2 小時檢查生命體征，之后每 2 小時進行一次檢查，直到 12 小時。

雖然一些臨床醫(yī)生傾向于在進行血培養(yǎng)但還未得出結果時就靜脈注射青霉素，然后在培養(yǎng)呈陰性的 36 小時后停止使用，但沒有證據(jù)表明這種治療方案的必要性。

策劃：mango

投稿及合作：lijing1@dxy.cn

參考文獻：

1. Carol J Baker, MD. 新生兒 B 組鏈球菌病的預防. Up To Date 臨床顧問.

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3. 李偉, 中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會感染專業(yè)委員會, 中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組. 新生兒敗血癥診斷及治療專家共識 (2019 年版)[J]. 中華兒科雜志, 2019, 57(4):252.

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