于右，30歲，居住北京大學(xué)宿舍；2004年1月16日初診（小寒）

病史：腦膠質(zhì)瘤術(shù)后2周。2003年12月患者以右側(cè)肢體不利就診，腦CT提示；左放射冠區(qū)見3cm×2.7cm腫物，行開顱手術(shù)，術(shù)后病理為腦膠質(zhì)瘤高分化，臨床分期Ⅰa期。

刻下癥：頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，眼脹不適，唇舌麻木，右側(cè)下肢活動(dòng)不利。

檢查：右側(cè)肢體肌力II°；舌暗紅，有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑。

辨證：患者目眩、耳鳴，為痰濁上蒙清竅之象；偏枯之患，苔膩瘀斑，脈象弦滑，是痰瘀阻絡(luò)之征；高顛之上，惟風(fēng)可到，風(fēng)痰擾動(dòng)，而見頭暈、唇舌麻木。其病位在肝，證屬痰瘀風(fēng)擾。

診斷：眩暈；痰濁蒙竅，瘀阻腦絡(luò)證。腦膠質(zhì)瘤術(shù)后。

治法：祛痰化瘀，升清降濁?！夺t(yī)宗金鑒》芎麻湯合《三因方》溫膽湯化裁。

處方：

茵陳后下15g    澤瀉10g   竹茹10g        枳殼10g

云苓10g        陳皮10g   石菖蒲10g     郁金10g

川芎10g        天麻10g    三七粉（沖）3g 丹參30g

草決明30g     生牡蠣30g  野菊10g        牛膝10g

地龍10g

結(jié)果：上方每日1劑，水煎分2次服。連服2周，患者頭暈舌麻、耳鳴目脹減輕，自覺右側(cè)下肢逐漸有力。其舌仍紅，有瘀斑，苔黃膩，痰瘀減而未去，守前法，祛痰加生龍骨30g，海蛤殼30g及清半夏10g，白術(shù)10g；化瘀加當(dāng)歸10g，赤芍10g，丹皮10g，生山楂15g；升清加葛根10g，白菊10g；降濁加萊菔子15g，全瓜蔞30g及生苡仁10g，白花蛇舌草30g；扶正托毒加生黃芪10g，仙鶴草10g；暑季化暑濕加藿香10g或鮮荷葉包煎六一散30g。加減連續(xù)服用6個(gè)月，患者偶有頭暈，微有耳聾，右側(cè)下肢有力，右側(cè)肢體肌力IVO，可以獨(dú)立行走；觀其舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)，已呈肝腎虧虛、水不涵木之象，改用杞菊地黃湯滋補(bǔ)肝腎，佐川芎10g，天麻10g，葛根10g升清陽(yáng)，草決明30g，白花蛇舌草30g，川牛膝15g降濁陰，丹參30g，生山楂15g化瘀。治療6個(gè)月，CT復(fù)查未見瘤灶復(fù)發(fā)，患者活動(dòng)如常。

按語(yǔ)：此膠質(zhì)瘤病案，屬痰瘀風(fēng)擾為患，治在祛痰瘀而復(fù)升降，理氣血而驅(qū)肝風(fēng)。方芎麻湯升清陽(yáng)而驅(qū)肝風(fēng)，合溫膽湯祛痰，加茵陳、澤瀉及草決明、生牡蠣降濁陰而引邪外出；三七粉、丹參、牛膝、地龍化瘀通絡(luò)，與芎麻湯合則有升降氣血之功。其中特殊用藥，一為川芎，合天麻而驅(qū)風(fēng)，配丹參而化瘀，伍牛膝而理血之升降；一為生牡蠣，助溫膽祛頑痰，輔草決明降濁氣；一為地龍，入腦通絡(luò)熄風(fēng)，走表而除頑麻。先則抓住痰、瘀、風(fēng)三因，繼則扣住水不涵木。沈師治腦瘤頗重升清降濁，認(rèn)為痰瘀蒙竅，只有恢復(fù)升降之職，方能祛痰化瘀，實(shí)為取效的經(jīng)驗(yàn)之談。

     趙右，26歲，居住青島李侖；2003年11月14日初診（立冬）

病史：患者頭暈、頭痛1周就診某醫(yī)院，腦CT示：腦垂體瘤，直徑0.9厘米。

刻下癥：頭痛頭暈，耳鳴目眩，心煩心悸，失眠健忘，腰痛乏力，大便干結(jié)，月經(jīng)15天一行，量少色淡，經(jīng)前兩乳脹痛，體重增加。

檢查：兩側(cè)乳腺增生，可捫及棗核大腫塊各2枚；舌淡紅，邊有瘀斑，苔薄黃，脈沉細(xì)小數(shù)。

辨證：患者腰痛、苔薄黃、脈沉細(xì)，為腎虛之象，而頭痛頭暈、耳鳴目眩、經(jīng)少乳脹，舌有瘀斑，則是腎精不得上榮且夾血瘀阻絡(luò)之征；心煩心悸、失眠健忘，是腎陰不足，心火獨(dú)旺；月經(jīng)先期、色淡必由腎精虛而化血無(wú)源導(dǎo)致。其病在腎，證屬精虧血瘀。

診斷：頭痛；腎精不足，瘀毒上阻證。腦垂體瘤。

治法：調(diào)補(bǔ)腎精，升清化瘀?！缎湔浞健方疴徸由⒑稀夺t(yī)級(jí)》杞菊地黃湯化裁。

處方：

枸杞子10g      白菊10g   生地10g        當(dāng)歸10g

菖蒲10g        郁金10g   生杜仲10g     桑寄生10g

川芎10g        天麻10g   川楝子10g     元胡10g

葛根10g       草決明30g   丹參30g    白花蛇舌草30g

結(jié)果：上方每日1劑，水煎分2次服。連服4周，患者頭痛、耳鳴、心悸明顯減輕，月經(jīng)仍15天一行，量少色淡，經(jīng)前乳脹已緩；觀其舌淡紅，有瘀斑，苔薄黃，依舊為腎水虧虛，瘀毒阻絡(luò)，于前方加大散結(jié)之力，配炒橘核15g，公英10g，夏枯草10g，生牡蠣30g，山慈菇10g，佐溫潤(rùn)腎陽(yáng)之蛇床子10g，菟絲子10g，川斷15g，陽(yáng)中求陰，及化瘀之澤蘭10g，赤芍10g，丹皮10g，生山楂15g。連續(xù)治療10個(gè)月，患者僅偶有頭痛，耳鳴、心悸等癥已無(wú)，月經(jīng)由半月一次，恢復(fù)至1月一次，查乳腺增生已消失，CT檢查：垂體瘤直徑減為0.3厘米。原方配藥粉，裝入一號(hào)膠囊，每次10粒，每日3次，患者已經(jīng)恢復(fù)正常工作，仍在門診服藥隨訪中。

按語(yǔ)：腦垂體瘤和膠質(zhì)瘤，一般從活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)論治。但沈師認(rèn)為，本案治療，關(guān)鍵在辨證，縱有瘀阻之實(shí)，但其本在腎精不足、髓?？仗?，治療大法當(dāng)為補(bǔ)益肝腎。肝經(jīng)循巔頂，又高巔之上，惟風(fēng)可到，故平肝風(fēng)也是常用佐助之法。因此，杞菊地黃湯最為切證。調(diào)補(bǔ)腎精為主法，杜仲、寄生、蛇床、菟絲陽(yáng)中求陰為輔助，再配升清的川芎、天麻、葛根，化瘀的丹參、丹皮、赤芍、山楂，“是謂至治”。特殊用藥有四：一是草決明、夏枯草，合入芎麻湯可平肝陽(yáng)；二是澤蘭活血化瘀又可調(diào)經(jīng)；三是山慈菇、炒橘核通絡(luò)散結(jié)，為腦瘤和增生的雙顧妙藥；四是川芎，既可化瘀又可引藥入腦竅和乳絡(luò)，最后以丸藥緩圖，鞏固療效，投藥年余，瘤小，經(jīng)調(diào)，增生消失，乃事半功倍，顯示辨證論治之優(yōu)勢(shì)。

     胡婦，46歲，居住北京燕沙；2003年4月11日初診（清明）

病史：腦垂體瘤術(shù)后1個(gè)月?；颊咭蝾^暈頭痛3個(gè)月就診某醫(yī)院，經(jīng)頭部磁共振檢查診斷為腦垂體瘤，放射外科γ-刀治療切除。

刻下癥：頭暈頭痛，胃痛泛酸，納谷不香，胸悶氣短，心痛及背，畏寒肢冷。

檢查：血壓：90／60mmHg；心電圖：ST段低平；舌紫暗，苔黃膩，脈沉滑。

辨證：患者脘痛納差、苔膩，為痰濁中阻之象；頭暈、胸悶，是痰濁蒙蔽清竅、阻痹胸陽(yáng)之征；頭痛、心痛、舌紫，則由瘀阻腦絡(luò)、心絡(luò)導(dǎo)致；畏寒肢冷，是痰瘀阻痹，衛(wèi)陽(yáng)不溫四末。其病位在脾與心，證屬濁蒙清竅、瘀痹陽(yáng)氣。

診斷：眩暈胸痹；痰濁蒙竅，瘀阻絡(luò)脈證。腦垂體瘤術(shù)后；冠心病。

治法：祛痰降濁，化瘀通陽(yáng)。《金匱要略》桂枝龍牡湯合《三因方》溫膽湯化裁。

處方：

茵陳15g后下    澤瀉10g   竹茹10g        枳殼10g

云苓10g        陳皮10g   石菖蒲10g      郁金10g

桂枝10g        生白芍10g   生牡蠣30g     生龍骨30g

萊菔子10g     川芎10g     葛根10g       白菊花10g

結(jié)果：上方每日1劑，水煎分2次服。連服2周，患者頭暈頭痛、胃痛及心痛、胸悶均見減輕，畏寒已無(wú)，納食增加，背頸發(fā)緊，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，邊有瘀斑，苔黃膩，脈沉細(xì)小數(shù)。此為痰瘀化熱，前方去桂枝龍牡湯，加草決明30g，白菊花10g，當(dāng)歸10g，潤(rùn)腸通便；川楝子10g，元胡10g，止痛；夏枯草10g，丹參30g，天麻10g，清肝涼血熄風(fēng)。連續(xù)服用3個(gè)月，患者胃痛、胸悶、心絞痛已消除，納谷已香，現(xiàn)偶頭暈頭痛，腰痠乏力，二便通調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)，此為痰瘀漸除，腎虛證顯，改用杞菊地黃湯滋腎水，佐川芎10g，天麻10g，葛根10g升清陽(yáng)，全瓜蔞30g，薤白30g祛痰降濁，合丹參30g，生山楂15g化瘀而通胸痹。治療6個(gè)月，腦部CT復(fù)查未見瘤灶復(fù)發(fā)，心電圖復(fù)查：大致正常，患者飲食活動(dòng)如常。

按語(yǔ)：此腦垂體瘤案，為痰瘀阻痹導(dǎo)致清竅壅塞而陽(yáng)郁不伸，其治療重在祛痰濁、升清陽(yáng)而宣痹阻。祛痰濁，溫膽湯為主方，加茵陳、澤瀉、萊菔子利二便而加強(qiáng)降濁之力，利于痰瘀之去；升清陽(yáng)，佐川芎、葛根、白菊花活血驅(qū)風(fēng)；宣痹阻，用桂枝龍牡湯，取其通心陽(yáng)以除胸痹、和營(yíng)衛(wèi)而暖肢體之功。《素問(wèn)·刺禁論篇》云：“心部于表”，心陽(yáng)通則肌表自溫；《難經(jīng)·十四難》曰：“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”，榮衛(wèi)調(diào)則心損可復(fù)。此為桂枝龍牡湯同治胸痹、畏寒之義。然其要在合于之溫膽湯中，以祛痰濁、復(fù)氣化為前提，要重用滲利之品，如茵陳、澤瀉類，此為葉天士《溫?zé)嵴摗吩啤巴?yáng)不在溫而在利小便”之義。

共治療1年半，腦垂體瘤未復(fù)發(fā)，冠心病好轉(zhuǎn)，同為腦垂體瘤，但證類有異，治法當(dāng)別，此案痰瘀同治，前案調(diào)腎平肝，由于辨證確當(dāng)，方證相應(yīng)，方能獲效。足見沈師重證輕病，辨證為準(zhǔn)之灼見。