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第一章 第一節(jié) 全身望診 全身望診的內(nèi)容：望神、望面色 、望形體 、望姿態(tài)
1、 神的概念 廣義——是對(duì)生命活動(dòng)表現(xiàn)于外的各種現(xiàn)象的高度 概括 狹義——指人的意識(shí)、思維、精神、情感活動(dòng) 2、望神是望廣義之神，指通過(guò)觀察人體生命活動(dòng)的整體外在表現(xiàn)來(lái)判斷整體病情的方法。 3、神的產(chǎn)生及與形體的關(guān)系 精氣-先天（化生）/后天（滋養(yǎng)）-充養(yǎng)形體(表現(xiàn)與外)-神 4、望神的意義：望神可以了解人體正氣存亡，臟腑精血的盈虧和形體的強(qiáng)弱，判斷病情的輕重和預(yù)后。 5、望神的要點(diǎn):神情、眼神、氣色和體態(tài)，其中尤應(yīng)注重察目（五臟六腑之精氣皆上注于目，目系通于腦，為肝之竅，心之使，神之舍） 6、神的表現(xiàn)類型和意義 1)得神（有神） 表現(xiàn)：精神良好、神志清楚、表情自然、反應(yīng)靈敏、面色榮潤(rùn)、兩目靈活明亮、語(yǔ)言清晰、呼吸平穩(wěn) --精充、神旺 病機(jī)：正氣充足、精氣充盛（正常） 正氣未傷、精氣未衰（病輕） 意義：正氣未傷，病輕易治， 預(yù)后較好 2)少神（神氣不足） 表現(xiàn)：精神不振、面色少華、兩目無(wú)神、倦怠乏力、少氣懶言、動(dòng)作遲緩 病機(jī)：正氣不足、精氣輕度損傷 意義：素體虛弱，病情較輕，病后恢復(fù) 3)失神（無(wú)神） ①正虛失神（多見(jiàn)） 表現(xiàn)：精神萎靡、面色晦暗無(wú)華、兩目呆滯、反應(yīng)遲鈍、呼吸微弱、喘促無(wú)力，甚至神志不清、循衣摸床、撮空理線（精虧、神衰） 病機(jī)：精氣大傷，臟腑衰敗 意義：久病重病，預(yù)后較差 ②邪盛失神 表現(xiàn)：神昏譫語(yǔ)、煩躁不安，或壯熱神昏、 呼吸氣粗，或猝然昏倒、雙手緊握、牙關(guān)緊閉 病機(jī)：邪氣亢盛，擾亂心神，或邪阻氣閉，或肝風(fēng)夾痰，上蒙清竅 意義：急性危重病 4）假神 表現(xiàn)：久病重病者本已失神，突然精神轉(zhuǎn)好、兩目轉(zhuǎn)亮、語(yǔ)音高亢、食欲大增，想見(jiàn)親人 病機(jī)：臟腑精氣極度衰弱，正氣將絕，虛陽(yáng)外越，陰陽(yáng)即將離絕。 意義：臨終，回光返照，殘燈復(fù)明 5）神亂 ①神志不寧：表現(xiàn)：煩躁不安，失眠驚悸，多言喜動(dòng)（易于激動(dòng)興奮） 病機(jī)：多由里熱熾盛、陰虛火旺，心神所擾所致，常見(jiàn)于情志或食積化火、外感熱病或久病陰虧之人 ②癲：表現(xiàn)：神情呆滯、神情淡漠，或哭笑無(wú)常，不敢獨(dú)處，或喃喃自語(yǔ)，應(yīng)答錯(cuò)亂，妄見(jiàn)妄聞 病機(jī)：多由情志內(nèi)傷，氣郁痰凝，蒙蔽心神，或先天不足，腦神虛損，漸積而發(fā)（文癡） ③狂：表現(xiàn)：狂躁亂動(dòng)、打人毀物、言行越常、叫罵不避親疏，登高而歌、棄衣而走 病機(jī)：多由暴怒傷肝，氣郁化火生痰，痰火擾亂心神，或心肝火盛 ④癇：表現(xiàn)：猝然昏倒、四肢抽搐，目睛上視、口吐涎沫，醒后如常 病機(jī)：多由臟器失調(diào)，肝風(fēng)夾痰，或顱腦外傷，或胎氣不足
1、面部色診的原理及意義 (1)氣血外榮：心主血脈，其華在面，手足三陽(yáng)經(jīng)皆上行于頭面，故面部的血脈豐盛，為臟腑氣血之所榮。 (2)神色相隨：《醫(yī)門法律·望色論》說(shuō)：“色者，神之旗也。神旺則色旺，神衰則色衰，神藏則色藏，神露則色露”。故望色即可察神。 (3)病邪對(duì)應(yīng)面色改變：如赤色多為熱邪，白色多為寒邪，黃色多為濕熱。 (4)五臟應(yīng)五色：分別是青—肝；赤—心；黃—脾；白—肺；黑—腎。 (5)顏面臟腑分部：《素問(wèn)·刺篇論》把五臟與面部相關(guān)部位劃分為：左頰——肝；右頰——肺；額——心；頦——腎；鼻——脾。 (6)色、澤與疾病的輕重、轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 色——屬血、屬陰。 主要反映血液的盛衰和運(yùn)行情況。在病理狀態(tài)下則反映不同性質(zhì)和不同臟腑的疾病。 澤——屬氣、屬陽(yáng)。 是臟腑精氣外榮的表現(xiàn)?？煞从撑K腑精氣的盛衰，對(duì)判斷病情的輕重和預(yù)后有重要的意義。 就色與澤而言，澤的多少與有無(wú)，對(duì)判斷病情輕重和預(yù)后比色更為重要。 2、常色與病色 (1)常色——健康人的面部色澤，中國(guó)人為紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄，表示人體精充神旺、氣血津液充足、臟腑功能正常。 常色的分類和影響因素 主色——生來(lái)不變的基本面色，各人色澤可略有差異。（稟賦差異） 客色——人與自然相應(yīng)，隨四時(shí)、晝夜、陰晴等天時(shí)變化，面色相應(yīng)而變。 另外，飲酒、七情、運(yùn)動(dòng)等也可致面色、膚色有短暫性的改變，均屬常色。 (2)病色——疾病狀態(tài)下的面部色澤。一切反常的色澤都屬病色?；蚧薨悼蓍?，或鮮明暴露等。 善色——五色明亮潤(rùn)澤者，表示臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，預(yù)后良好。 惡色——五色晦暗枯槁者，表示臟腑精氣衰敗，胃氣不能上榮，預(yù)后較差。 3、五色善惡
4、五色主病 （1）病色——青色（肝：風(fēng)） 痛證——青黑 虛寒——面色淡青 主寒證 實(shí)寒——面色青黑，伴劇痛 瘀血——青紫 驚風(fēng)——小兒高熱，眉間、鼻柱、唇周色青紫 （2）病色——赤色（心：暑/火） 實(shí)熱證：滿面通紅，壯熱口渴 熱證 虛熱證：面部潮紅，骨蒸盜汗 真寒假熱：久病重病面色蒼白卻顴紅如妝 （3）病色——黃色（脾：濕）
（4）病色——白色（肺：燥）
（5）病色——黑色（腎：寒/水）
5、臨床意義 （1）可以判斷氣血的盛衰（虛、實(shí)）； （2）可以了解病邪的性質(zhì)（寒、熱）； （3）可以確定疾病的部位； （4）可以預(yù)測(cè)疾病的輕重與預(yù)后。 三、望形體 概念：是觀察病人形體的強(qiáng)弱、胖瘦、體質(zhì)類型等特征來(lái)診察病情的方法。 五體：筋、皮、肉、骨、脈 1、形體強(qiáng)弱 (1)強(qiáng)壯 表現(xiàn)：胸廓寬厚，骨骼粗大，肌肉結(jié)實(shí)，皮膚潤(rùn)澤，精力充沛。 病機(jī)：內(nèi)臟堅(jiān)實(shí)，氣血旺盛。 意義：不易患病，或預(yù)后良好 (2)羸弱 表現(xiàn)：胸廓狹窄，骨骼細(xì)小，肌肉瘦削，筋弱無(wú)力，皮膚枯槁，精神不振。 病機(jī)：內(nèi)臟虛衰，氣血不足，抗病力弱。 意義：容易患病，或預(yù)后較差。 2、形體胖瘦（體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m*m）） (1)肥胖：體重超過(guò)正常20% 病機(jī)：體胖能食——形氣有余，精氣充足。 體胖食少——形盛氣虛，脾虛有痰。 意義：胖人多陽(yáng)虛脾弱，多痰，多濕。 易患痰飲、中風(fēng)等病。 (2)消瘦：體重明顯下降超過(guò)10% 病機(jī)：形瘦能食——中焦有火。 形瘦少食——脾氣虛弱。 意義：瘦人多陰虛、多火、血虛 。(易患虛火、癆嗽等病。) 久病臥床不起，骨瘦如柴者，為臟腑精氣衰竭，氣液干枯，屬病危，即"大骨枯槁，大肉陷下"。 3、體質(zhì)類型 (1)陰陽(yáng)平和質(zhì) 整體功能平衡協(xié)調(diào)的體質(zhì)。 (2)偏陰質(zhì) 具有偏寒、抑郁、多靜等特點(diǎn)的體質(zhì)。或感邪后易從寒化。 (3)偏陽(yáng)質(zhì) 具有偏熱、亢奮、多動(dòng)等特點(diǎn)的體質(zhì)?；蚋行昂笠讖臒峄?。 四、望姿態(tài)(是觀察病人身體的姿勢(shì)和動(dòng)態(tài)以診察病情的方法) 1、姿勢(shì)異常 動(dòng)、強(qiáng)、伸、仰——陽(yáng)證、熱證、實(shí)證 靜、弱、屈、俯——陰證、寒證、虛證 (1)坐姿 坐而喜仰、胸脹氣粗——肺實(shí)氣逆 坐而喜俯、少氣懶言——肺虛體弱 但坐不得臥、臥則氣逆咳喘——肺脹、支飲 2)臥姿 面常向里、喜靜懶動(dòng)——陰證、寒證、虛證 面常向外、躁動(dòng)不安——陽(yáng)證、熱證、實(shí)證 仰臥伸足、掀去衣被——實(shí)熱證（陽(yáng)盛） 踡臥縮足、喜加衣被——虛寒證（陽(yáng)虛） 但臥不欲坐、坐則頭暈眼花——?dú)庋蛔?/span> 2、動(dòng)態(tài)異常 卒然昏倒，不省人事，半身不遂，口角歪斜—中風(fēng)（風(fēng)中臟腑） 瞼、面、唇、指(趾)顫動(dòng)—?jiǎng)语L(fēng)先兆 四肢抽搐、角弓反張、頸項(xiàng)強(qiáng)直、兩目上視—肝風(fēng)內(nèi)動(dòng) 猝然昏倒，四肢厥冷，醒后如?！首C 癇病、痛證、風(fēng)中經(jīng)絡(luò)、中風(fēng)脫證、中風(fēng)閉證 痹病——關(guān)節(jié)腫痛（感于風(fēng)寒濕熱邪） 痿病——肌肉萎縮（脾氣虛） 望診——局部望診 ——望頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚 一、 望頭面 （一）望頭部（與腦、腎、精氣盛衰有關(guān)） 重點(diǎn)：頭的大小、外形、囟門、動(dòng)態(tài)、頭發(fā)的色澤、分布 2、囟門 3、頭搖：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)（或老年人氣血虧虛） 4、頭發(fā)（發(fā)為血之余、腎之華——察腎氣之盛衰、精血之盈虧） 【青少年白發(fā)：并有腰酸、耳鳴——腎虛】【小兒發(fā)結(jié)如穗：并見(jiàn)面黃只收肌瘦——疳積】 5、特殊面容『硬背』 〖五輪學(xué)說(shuō)〗 心──內(nèi)外眥的血絡(luò)──血輪 肝──黑睛──風(fēng)輪 肺──白睛──氣輪 脾──眼胞──肉輪 腎──瞳人──水輪 3、目態(tài)主病 （三）、望鼻——肺、脾胃 （四）、望口與唇——脾 （五）、望齒與齦——腎、胃 1、望齒 2、望齦 （六）、望咽喉【肺、胃、腎】 三、望軀體： 【主要可診察心、肺、乳房的病變和宗氣的盛衰】 (三)望腹部 四、望四肢—脾 （一）外形 ——脾胃虧虛、肝腎不足，見(jiàn)于痿證、中風(fēng)、偏癱等 【二者均屬先天不足，或后天失養(yǎng)】 ——寒濕內(nèi)侵，絡(luò)脈血瘀 五、望二陰—肝膽 五、望皮膚 （一）皮膚色澤變化及意義 （二）皮膚形態(tài)變化及意義 【有“麻三痘四”之說(shuō)：發(fā)病高潮出現(xiàn)時(shí)間】 【對(duì)糖尿病患者兼有疽的，會(huì)特難治療。原因有待參詳】 望排出物 排泄物與分泌物的含義：排泄物指人體排出體外的代謝廢物，分泌物指官竅所分泌的液體，在病理情況下其分泌量增大，也成為排出體外的排泄物。二者總稱為排出物。 分泌物：淚、涕、唾、涎、帶下 排泄物：大便、小便、月經(jīng) 病理產(chǎn)物：痰液、嘔吐物 主要觀察：形、色、質(zhì)、量 規(guī)律：色白，質(zhì)稀，無(wú)臭——寒、虛、陰 色黃，質(zhì)稠，有臭——熱、實(shí)、陽(yáng)證 痰涎涕唾 痰是由肺和氣道排出的黏液，其中濁而稠者為痰，清而稀者為飲，均屬有形之痰。 涕是鼻腔分泌的 黏液。 涎是從口腔流出的清稀 黏液。 唾是從口腔吐出的帶泡沫的 黏液。 1.痰 ⑴ 痰黃粘稠，堅(jiān)而成塊者，屬熱痰。 （為熱邪煎熬津液所致。） ⑵ 痰白而清稀，或有灰黑點(diǎn)者，屬寒痰。 （因寒傷陽(yáng)氣，氣不化津，濕聚為痰之故。） ⑶ 痰清稀而多泡沫，多屬風(fēng)痰。 （因肝風(fēng)挾痰，上擾清 竅，往往伴有面青眩暈，胸悶或喘急等。） ⑷ 痰白滑而量多，易咯出者，屬痰濕。 （因脾虛不運(yùn)，水濕不化，聚而成痰，故量多而滑利易出。） ⑸ 痰少而粘，難于咯出者，屬燥痰，甚者干咳無(wú)痰，或有少量泡沫痰，亦屬肺燥。因秋燥傷肺。 ⑹ 痰中帶血，色鮮紅者，為熱傷肺絡(luò)。 （臨床多以陰虛火旺者為多見(jiàn)。若咳吐膿血腥臭痰，或吐膿痰如米粥者，屬肺癰。由熱邪犯肺，熱毒久蓄，肉腐而成膿。） ⑺ 咳吐涎沫，口張氣短者，為肺痿。 2.望涕 1.鼻塞清涕，為外感風(fēng)寒； 2.鼻流濁涕，為外感風(fēng)熱； 3.鼻流清涕，噴嚏不止，稱“鼻鼽” 4.涕濃腥臭，嗅覺(jué)減退，經(jīng)久不愈，稱“鼻淵” 為濕熱邪毒蘊(yùn)阻肺竅。 3.涎與唾 ⑴ 口流清涎者，由于脾冷；吐粘涎者，因脾熱。 （臨床之口中涎多，多見(jiàn)于脾胃虛寒 ；口中涎粘，多見(jiàn)于脾胃積熱。） ⑵ 涎自口中流出而不自知，睡則更甚者，多屬脾氣虛不能收攝。小兒胃熱蟲(chóng)積，也多見(jiàn)流涎 （3）老人口角流涎，為腎虛不攝。 4.望嘔吐物 嘔吐由胃氣上逆所致，可了解病因和病性的寒熱虛實(shí)： （1）嘔吐物清稀無(wú)臭 ，多為寒嘔。 （因胃陽(yáng)不足，難以腐熟水谷，水飲內(nèi)停，致胃失和降，多因脾腎陽(yáng)衰或寒邪犯胃所致。） ⑵ 嘔吐物穢濁酸臭，多為熱嘔。 （因熱邪犯胃，或肝經(jīng)郁火，致胃熱上逆。） ⑶ 嘔吐物酸腐夾雜不化食物，多屬食積。 （多因暴飲暴食，損傷脾胃，宿食不化，久則腐敗，致胃氣不降，故吐出酸腐食物。若嘔吐不化食物而無(wú)酸腐味，多屬氣滯，常頻發(fā)頻止，由肝郁犯胃所致。） ⑷ 嘔吐清水痰涎，伴口干不飲，苔膩胸悶，多屬痰飲。 （脾失健運(yùn)，則胃內(nèi)停飲，痰飲隨胃氣上逆而吐出。） ⑸ 嘔吐黃綠苦水，多為肝膽濕熱或郁熱。 （肝氣橫逆犯胃，熱迫膽汁上溢，胃失和降而嘔黃綠苦水。） 5.望大便 主要可診察脾胃腸腎的病變，病性的寒熱虛實(shí)。 注意形、色、質(zhì)、量的變化： 1 大便清稀，多屬寒濕泄瀉； 2.大便黃褐如糜，多屬濕熱泄瀉； 3.大便清稀，完谷不化，多屬脾虛泄瀉或腎虛泄瀉； 4.大便如粘凍，挾有膿血，多屬痢疾，為大腸濕熱； 5.大便燥結(jié)，屬腸道津虧； 6.便血，血色鮮紅，先血后便，為“近血”，因風(fēng)熱灼傷腸絡(luò)或痔瘡、肛裂；血色暗紅或紫黑，先便后血，為“遠(yuǎn)血”，為內(nèi)傷勞倦。 6.望小便 主要可診察腎、膀胱、肺、脾、三焦的病變， 了解津液的盈虧，病性的寒熱虛實(shí)。 1．小便清長(zhǎng)，見(jiàn)于病人多屬虛寒證； 2. 小便短黃，見(jiàn)于病人多屬濕熱證； 3. 尿中帶血，多因熱傷血絡(luò)，或濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱； 4. 尿有砂石，見(jiàn)于石淋，多因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，煎熬成石； 5. 小便渾濁如米泔水或如脂膏，見(jiàn)于尿 濁、膏淋，多因脾腎虛衰，清濁不分，或濕熱下注，氣化不利。 六·望小兒絡(luò)脈（3歲以下） 食指的第一部位為風(fēng)關(guān)，即掌指關(guān)節(jié)橫紋向遠(yuǎn)端至第二節(jié)橫紋之間；第二節(jié)為氣關(guān)，即第二節(jié)橫紋至第三節(jié)橫紋之間；第三節(jié)為命關(guān)，即第三橫紋至末端。（由遠(yuǎn)端到近端為：風(fēng)，氣，命） 原理:小兒食指脈絡(luò)與成人寸口脈同屬手太陰肺經(jīng)，在一定程度上可以反映寸口脈的變化；同時(shí)小兒皮膚較薄嫩，食指脈絡(luò)易于顯露，便于觀察 方法：抱小兒向光，醫(yī)師用左手握小兒食指，以右手大拇指用力適中從命關(guān)向氣關(guān)、風(fēng)關(guān)直推，推數(shù)次，指紋愈推愈明顯，便于觀察 形色主病 正常：色澤淺紅，紅黃相兼，隱隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)；不浮露，甚至不明顯 1·浮沉分表里 浮顯易見(jiàn) —— 表證；沉隱模糊 —— 里證 2·紅紫辨寒熱 鮮紅 —— 外感表證；紫紅 —— 里熱 色青 —— 痛、驚；紫黑 —— 血絡(luò)閉郁 3·淡滯定虛實(shí) 色淡 —— 虛證；色滯 —— 實(shí)證 4·三關(guān)測(cè)輕重（脈絡(luò)延長(zhǎng)的機(jī)理主要與靜脈壓升高有關(guān)） 風(fēng)關(guān) —— 病情輕淺；氣關(guān) —— 病位較深 命關(guān) —— 病情深重； 若脈絡(luò)直接直達(dá)指端(透關(guān)射甲)—病多兇險(xiǎn)，預(yù)后不佳 5·形狀 脈絡(luò)增粗者，多屬熱癥 實(shí)證；變細(xì)者，多屬寒癥 虛癥 第五節(jié) 望舌 一．舌診原理 舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的關(guān)系：舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本，舍為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下，腎肝肺經(jīng)也直接或間接與舌相連，故臟腑經(jīng)絡(luò)病變，舌象上都會(huì)有所反映。舍的血脈豐富，其榮枯與氣血的盈虧密切相關(guān)。 二．正常舌象
三.望舌質(zhì) 1.舌色變化（淡白，紅，絳，紫）的臨床意義 （1）淡白舌：主氣血兩虛，陽(yáng)虛?？莅咨嘀髅撗獖Z氣。 （2）紅舌：主實(shí)熱，陰虛。 （3）絳舌：主里熱亢盛，陰虛火旺。 （4）紫舌：主氣血瘀滯。 2.舌形變化（老嫩，胖瘦，點(diǎn)刺，裂紋，齒痕，舌下絡(luò)脈）臨床意義 （1）老嫩舌：老舌多見(jiàn)于實(shí)證，嫩舌多見(jiàn)于虛證。 （2）胖瘦舌：胖大舌多主水濕內(nèi)停，痰濕熱毒上泛。瘦薄舌多主氣血兩虛，陰虛火旺。舌紅胖大者，屬脾胃濕熱或痰熱內(nèi)蘊(yùn)，或平素嗜酒。 （3）點(diǎn)刺舌：提示臟腑熱極，或?yàn)檠譄崾ⅰ?/span> （4）裂紋舌：多由邪熱熾盛，陰液虧虛，血虛不潤(rùn)所致。 （5）齒痕舌：主脾虛，或水濕內(nèi)盛證。 （6）舌下絡(luò)脈：色青或紫者，常為血瘀或陽(yáng)虛氣血運(yùn)行不暢所致。 3.舌態(tài)變化（強(qiáng)硬，痿軟，顫動(dòng)，歪斜，吐弄，短縮）的臨床意義 （1）痿軟舌：多見(jiàn)于傷陰或氣血俱虛。 （2）強(qiáng)硬舌：多見(jiàn)于熱入心包，或?yàn)楦邿醾颍驗(yàn)轱L(fēng)痰阻絡(luò)。 （3）歪斜舌：多見(jiàn)于中風(fēng)，暗痱，或中風(fēng)先兆。 （4）顫動(dòng)舌：為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的征象?？梢驘崾?，陽(yáng)亢，陰虧，血虛或酒毒內(nèi)蘊(yùn)所致。 （5）吐弄舌：多為熱甚動(dòng)風(fēng)，或?yàn)樯褡R(shí)癡呆。 （6）短縮舌：為病情危重的征象。 四.望舌苔 1.苔質(zhì)變化（厚薄，潤(rùn)燥，腐膩，剝落，真假） （1）薄厚苔：主要反映邪正的盛衰和邪氣之深淺。 （2）潤(rùn)燥苔：主要反映體內(nèi)津液的盈虧和輸布情況。 （3）膩腐苔：主痰濁食積，膿腐苔主內(nèi)癰。 （4）剝落苔：主胃氣不足，胃陰枯竭或氣血兩虛，是全身虛弱的一種征象。 （5）偏全苔：病中見(jiàn)全苔，常主邪氣散漫，多為痰濕阻滯之征。 （6）真假苔：對(duì)辨別疾病的輕重，預(yù)后有重要意義。 2.苔色變化（白 黃 灰 黑）的臨床意義 （1）白苔：可為正常舌苔，病中多主表證，寒證，濕證，亦可見(jiàn)于熱證。 （2）黃苔：主熱證里證。 （3）灰黑苔：主陰寒內(nèi)盛，或里熱熾盛。 |
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