適用于頸椎管狹窄癥的診斷、治療和療效評(píng)定。發(fā)育性頸椎管狹窄不屬于本《指南》范疇。

頸椎管狹窄癥是指由于外傷、勞損等因素，引起椎曲紊亂，導(dǎo)致椎間盤突出、黃韌帶增厚，使該平面椎管空間變窄，頸脊髓受壓、血液循環(huán)障礙而引起的綜合征。

頸椎管狹窄癥既往文獻(xiàn)稱“脊髓型頸椎病”，屬于中醫(yī)“痿證”、“痹癥”范疇。

診斷要點(diǎn)

發(fā)病年齡多在40歲以上，常有慢性勞損的因素，或有外傷史。

 癥狀：主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性的四肢感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。自覺下肢麻木，肌肉發(fā)緊，步態(tài)不穩(wěn)，頭重腳輕，有踩棉花樣感覺；或上肢發(fā)抖、無力，手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙；胸部或腹部有束帶感；或心悸、睡眠欠佳、頭暈、頭痛；嚴(yán)重者有痙攣性不全癱，甚至大小便障礙。

體征：頸部僵硬，后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，棘突旁有壓痛。

上肢可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)的感覺減退，肌力下降，持物不穩(wěn)，精細(xì)動(dòng)作困難。肱二、三頭肌腱反射亢進(jìn)，霍夫曼（Hoffmann）征陽性。

下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙為其首發(fā)癥狀，單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、沉重感，步態(tài)不穩(wěn)，下肢多有感覺障礙，深感覺存在；或下肢肌張力增高，呈不完全性痙攣性癱瘓；膝、跟腱反射亢進(jìn)，踝、髕陣攣陽性，肌痙攣側(cè)的巴賓斯基（Babinski）征陽性。

感覺障礙平面不規(guī)則，軀干部常從第2或第4肋以下感覺障礙，部分患者有大小便功能障礙。如出現(xiàn)痛覺、溫覺與觸覺分離現(xiàn)象，多為脊髓半側(cè)受壓所致，即半切綜合征。

影像學(xué)檢查：

1 X線檢查

頸椎X片上可見椎間隙狹窄，鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱，頸椎曲度減小、變直或反弓，呈Ⅲ—Ⅴ級(jí)，或椎體呈階梯狀改變，或椎體后緣骨贅形成，或有韌帶鈣化。椎間孔變小、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)重疊等。腰椎X線片見腰椎曲度變小及側(cè)彎，椎曲呈Ⅲ—Ⅴ級(jí)變化。（腰椎曲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見附錄A，以下各病同）

2 CT檢查

可以顯示椎體后緣骨贅、后縱韌帶鈣化、多個(gè)椎間盤突出、黃韌帶的增厚等情況。

3 MRI檢查

顯示多個(gè)椎間盤突出，椎管節(jié)段性狹窄，或有后縱韌帶鈣化或黃韌帶增厚等。

4 其他檢查

肌電圖檢查：神經(jīng)體感電位（SEP）潛伏期平均值延長(zhǎng)者為傳導(dǎo)障礙，提示脊髓、神經(jīng)壓迫性損害。

凡有脊髓刺激或者損害的病變均需與頸椎管狹窄癥相鑒別。從X線攝片或CT掃描即能將頸椎骨折脫位、寰樞椎半脫位、頸椎先天性畸形、頸椎骨結(jié)核、骨腫瘤等病明確診斷。此外尚有以下幾種疾病需與本病相鑒別。

1 脊髓腫瘤

在疾病的早期，單憑癥狀和體征甚至X線攝片，頸椎椎管內(nèi)腫瘤和頸椎管狹窄癥難以鑒別。脊髓腫瘤一般癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展，到了晚期則可出現(xiàn)四肢完全性癱瘓以及大小便失禁等表現(xiàn)，進(jìn)展速度比頸椎管狹窄癥要快得多。頸椎管狹窄癥除非發(fā)病后頸部受到外傷，較少出現(xiàn)完全性癱瘓的情況。X線攝片可見椎管擴(kuò)大或椎間孔變大。MRI檢查能明確椎管內(nèi)腫瘤的診斷。

2 脊髓空洞癥

好發(fā)于20—30歲男性，感覺分離為其重要的特征，即痛溫覺減退或消失，而觸覺存在。X線攝片正常，MRI檢查可直接發(fā)現(xiàn)脊髓上有空洞形成。

3 肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥

本病可有廣泛的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的各種表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)病，但無感覺障礙及括約肌障礙，罕見智能及精神障礙；有肌束顫動(dòng)；肌電圖檢查可出現(xiàn)前角病變的典型改變；頸椎X線攝片無改變；腰穿奎氏試驗(yàn)通暢；脊髓碘油造影無梗阻。

4 后縱韌帶骨化癥

本病可與頸椎管狹窄癥合并存在。其X線側(cè)位片上可見椎體后方相當(dāng)于后縱韌帶部位有密度增高骨化影，大小形態(tài)不一。CT檢查能準(zhǔn)確了解后縱韌帶骨化的形態(tài)、成熟度、位置、范圍、對(duì)脊髓的壓迫等情況。

1 肝陰不足證

頭暈?zāi)垦?，胸悶心悸，睡眠不寧，四肢麻木、顫抖、無力，面色蒼白。舌質(zhì)淡紅，舌苔白，脈弦細(xì)、無力。

2 督脈陽虛證

四肢發(fā)冷，疲倦，自汗，便溏、尿頻。舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈虛無力。

3 氣滯血瘀證

頸部及/或四肢疼痛，疼痛呈刺痛樣，部位固定不移，夜間尤甚。舌質(zhì)紫暗，苔薄，脈弦細(xì)、澀。

1 治療原則

理筋，調(diào)曲，練功，以上病下治為主。

2 治療方法

1 藥熨法：

對(duì)頸胸背部進(jìn)行膏摩藥熨，緩解肌肉緊張粘連?？蓪⒒钛?、溫經(jīng)通絡(luò)的中藥打成粗粉，加酒、醋各半拌勻，加熱后紗布包裹，在病變局部熱熨致皮膚潮紅。

2 針刺法：

選用頸夾脊穴和胸椎的華佗夾脊穴、肩井、肩中俞、肩外俞、曲垣等穴針刺調(diào)壓；四肢穴位按循經(jīng)取穴?？膳浜想娽樦委?，每天一次，每次30分鐘，10天一個(gè)療程，休息1天，再行第二個(gè)療程。

正脊調(diào)曲療法

1 正脊骨法：

以“提胸過伸法”及“胸腰旋轉(zhuǎn)法”為主，用以調(diào)整頸、胸、腰椎曲度和椎體旋轉(zhuǎn)。癥狀緩解后適當(dāng)選用牽頸折頂法。

2 牽引調(diào)曲法：

采用上病下治方法為主，重點(diǎn)采用掛臂脊柱四維整脊?fàn)恳残兴木S調(diào)曲法調(diào)整腰曲（牽引調(diào)曲法具體操作方法、適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項(xiàng)見附錄C，以下各病同）。癥狀緩解后可辨證施牽。

上述正脊調(diào)曲療法每天1-2次， 10天一個(gè)療程，休息1天，再行第二個(gè)療程。

藥物療法

1 分證論治

 肝陰不足證

治法：滋陰養(yǎng)肝，祛風(fēng)除濕。

主方：勞傷丸（《傷科方書》）或天麻丸（《醫(yī)碥》）加減。

督脈陽虛證

治法：補(bǔ)腎填精，通調(diào)督脈，強(qiáng)筋健骨。

主方：腎氣丸（《金匱要略》）或補(bǔ)腎熟干地黃丸（《圣濟(jì)總錄》）或還少丹（《普濟(jì)方》）、右歸丸（《景岳全書》）、舒筋保安湯（《普濟(jì)方》）加減。

氣滯血瘀證

治法：理氣活血，舒筋止痛

主方：身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。

 中成藥

選用補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、舒筋止痛作用的中成藥，如“頸復(fù)康顆?！薄ⅰ邦i舒顆?！薄８文I虛者，用“仙靈骨葆膠囊”。頸部貼敷活血舒筋類膏藥，如“消痛貼膏”等。

其他藥物

脫水療法

在腱反射亢進(jìn)、脊髓水腫壓迫嚴(yán)重時(shí)使用。

擴(kuò)張血管藥物

可以擴(kuò)張血管，改善脊髓的血液供給。

1 治療一般需3個(gè)療程，椎曲改善后，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)需較長(zhǎng)時(shí)間。

2 有病理體征時(shí)慎用頸椎牽引療法，禁用頸椎正脊骨法。

3 急性期不宜用頸椎牽引法，更不宜做頸部的按摩推拿。

4禁用旋轉(zhuǎn)類手法。

5 內(nèi)服或注射激素類藥物，請(qǐng)嚴(yán)格按照藥品說明書使用，避免并發(fā)癥。

6 注意臥床休息，尤其急性期，臥床、頸托固定，有利于癥狀的緩解，避免并發(fā)癥。

7 如經(jīng)整脊治療3個(gè)療程無效，或癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)選用其他治療。

8 藥熨時(shí)溫度以患者適應(yīng)為宜，避免燙傷；所用藥物盡量選擇對(duì)皮膚刺激性小的，藥熨后如局部皮膚有紅點(diǎn)、出現(xiàn)過敏者，需停用本法。

9 頸椎管狹窄癥的診斷首先是臨床癥狀和脊髓刺激或受損的體征，其次是相應(yīng)的影像學(xué)改變，兩者缺一不可。但其中更重要的是臨床癥狀和體征。

根據(jù)頸椎管狹窄癥百分評(píng)定法，分別記錄治療4周、6周及8周百分表數(shù)值，以分?jǐn)?shù)計(jì)算為指標(biāo)。

治愈：基本能正常生活和工作，頸曲恢復(fù)達(dá)II級(jí)或I級(jí)。分?jǐn)?shù)增加31分以上者；部分病例基數(shù)偏高，則以總分達(dá)80分以上者。隨訪兩年無復(fù)發(fā)為治愈。

好轉(zhuǎn)：主要癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，頸曲改善1級(jí)或1級(jí)以上，分?jǐn)?shù)增加5-31分者。治愈后隨訪有復(fù)發(fā)者。

無效：癥狀體征和頸曲均無改善，分?jǐn)?shù)增加不足5分者。

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