前英國(guó)首相丘吉爾說(shuō)過(guò)這么一句經(jīng)典的話(huà)：破壞容易建設(shè)難。這正是中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)口碑的真實(shí)寫(xiě)照。

保險(xiǎn)公司立人設(shè)、樹(shù)正面、打廣告，好不容易讓老百姓對(duì)品牌有點(diǎn)認(rèn)知，產(chǎn)生那么點(diǎn)好感，可能一件理賠案處理不到位，之前努力就白做了。

吃瓜群眾才不管那么多，反正我覺(jué)得這事保險(xiǎn)公司做的不對(duì)，必須得在網(wǎng)上聲討。怎么個(gè)聲討法呢？玩梗。

李先生母親買(mǎi)了份養(yǎng)老險(xiǎn)，一共交了6萬(wàn)多，合同沒(méi)到期她想退掉，卻只能拿回5萬(wàn)多，這事被媒體曝光，梗就出來(lái)了：買(mǎi)保險(xiǎn)不？買(mǎi)6萬(wàn)賠5萬(wàn)的那種？

聽(tīng)起來(lái)是玩笑話(huà)，但是對(duì)熱愛(ài)這個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的人來(lái)說(shuō)，確實(shí)能造成一萬(wàn)點(diǎn)爆擊，又沒(méi)有辦法一個(gè)個(gè)去解釋。所以老百姓的輿論還是很厲害的，談笑間就讓你灰飛煙滅。

關(guān)于這篇文章報(bào)道和的分析，請(qǐng)移步至我之前發(fā)布的文章《交6萬(wàn)只能賠5萬(wàn)的保險(xiǎn)？你們確實(shí)冤枉它了》。

上面這個(gè)買(mǎi)6萬(wàn)賠5萬(wàn)的梗，熱度還沒(méi)有消散，又有新梗出來(lái)了。這兩天好多粉絲在我文章下面留言：買(mǎi)保險(xiǎn)不，開(kāi)腹才能賠的那種。所以再來(lái)寫(xiě)寫(xiě)這個(gè)。

吳先生有份保險(xiǎn)，今年8月份用上了。因?yàn)榧毙砸认傺?，他在重癥監(jiān)護(hù)室住了10多天，花了13萬(wàn)左右。確實(shí)屬于重疾了啊，可是保險(xiǎn)公司拒賠了。

沒(méi)賠的理由也很簡(jiǎn)單，合同約定了這個(gè)病種要開(kāi)腹治療，可是他沒(méi)開(kāi)腹。醫(yī)生說(shuō)，以前確實(shí)要開(kāi)腹治療，但現(xiàn)在醫(yī)療條件先進(jìn)了，不用開(kāi)腹就能治了，那還開(kāi)這個(gè)刀干嘛。

吳先生和保險(xiǎn)公司的交涉并不順利，公司要求按照合同約定的條件才能賠，也就是說(shuō)要進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)才行。萬(wàn)般無(wú)奈之下，他又去了醫(yī)院，要求醫(yī)生給他肚子，來(lái)一刀。

翻看保險(xiǎn)合同，其他疾病寫(xiě)的都是病的名字，而48條則是 急性壞死胰腺炎開(kāi)腹手術(shù)，是手術(shù)的名字。也就是說(shuō)，只有做了這個(gè)手術(shù)才能賠付。

所以保險(xiǎn)公司才下發(fā)了《不予理賠通知書(shū)》，拒賠理由是：不符合重大疾病條款保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)公司的拒賠，即使是合理的，但這個(gè)結(jié)果卻讓人不舒服，甚至想大呼：臥槽，無(wú)情。

內(nèi)科專(zhuān)家說(shuō)，急性胰腺炎包括了重癥胰腺炎，開(kāi)腹手術(shù)的病人特別少。盡量不開(kāi)刀，最好無(wú)創(chuàng)，避免不了無(wú)創(chuàng)的話(huà)要盡量的微創(chuàng)。現(xiàn)在可能90%以上的病人都不需要開(kāi)腹手術(shù)。

這就很蛋疼了。對(duì)于患者李先生來(lái)說(shuō)，買(mǎi)保險(xiǎn)不就是為了這一刻的理賠嘛。但保險(xiǎn)公司更苦惱，得按合同辦事啊，不符合保險(xiǎn)合同約定的，你讓我怎么賠？

所以健康類(lèi)保險(xiǎn)的復(fù)雜性就在這里。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，重疾險(xiǎn)其實(shí)就包含三種責(zé)任：患了什么疾病（確診）、要施行什么手術(shù)、病情程度或最終狀態(tài)。

這起案例中最為關(guān)鍵的是 要施行什么手術(shù)。合同中明確約定了是急性壞死胰腺炎開(kāi)腹手術(shù)，必須是這個(gè)手術(shù)才能賠啊，確實(shí)沒(méi)毛病。但它的這種約定是固定的，甚至能保持到終身的。

醫(yī)學(xué)發(fā)展可不是固定的啊，它一直在變化。以前不好治的病，現(xiàn)在隨隨便便就給治了，微創(chuàng)無(wú)創(chuàng)甚至藥物治療就搞定了，病人不用開(kāi)刀受罪、效果更好。

保險(xiǎn)公司無(wú)論是賠與不賠，都不好搞。不賠吧，說(shuō)是沒(méi)人情味，騙子。賠了吧，開(kāi)了這個(gè)先例，一是意味著自身先違背了保險(xiǎn)的約定，二是以后會(huì)有所有的急性胰腺炎不符合條款也要理賠了，這個(gè)責(zé)任確實(shí)不太好擔(dān)。

重疾險(xiǎn)經(jīng)常產(chǎn)生爭(zhēng)議的地方就是這里。因?yàn)槭抢袭a(chǎn)品，可能在當(dāng)年投保的時(shí)候，這種手術(shù)是較為流行的治療方法，但隨著時(shí)間流逝，這種治療方法也許已經(jīng)過(guò)時(shí)了、被淘汰掉了。

患者若干年后在面臨治療方案時(shí)，為了理賠選擇落時(shí)的治療手段，還是為了健康選擇更先進(jìn)的治療手段？這就成了個(gè)難題，這也與保險(xiǎn)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的理想發(fā)生了沖突。

最好監(jiān)管部門(mén)能站出來(lái)，制訂一種關(guān)于重疾治療方案的更迭協(xié)議，每過(guò)幾年提議一次，統(tǒng)一把合同中過(guò)時(shí)的治療方式升級(jí)一下，畢竟要與時(shí)俱進(jìn)嘛。

這起案例只是保險(xiǎn)公司在醫(yī)療方面引發(fā)沖突的冰山一角，估計(jì)未來(lái)這樣的案例還會(huì)越來(lái)越多。如果不能盡快的想出解決之法，最大的受害者將是保險(xiǎn)公司。

設(shè)想一下吧，父母給寶寶買(mǎi)了份重疾險(xiǎn)，約定得了某種病必須開(kāi)膛破肚。但幾十年后已經(jīng)是高科技時(shí)代了，機(jī)器自動(dòng)化手術(shù)，分分種就能搞定，這種手術(shù)早已經(jīng)被人所遺忘、淘汰掉了。

但他必須用這種原始的手術(shù)方式治療才能理賠，這咋辦？他只能到保險(xiǎn)公司拉橫幅，去談判：這種手術(shù)方式我接受，但我現(xiàn)在找不到能人工做這種手術(shù)的人，你不是約定了這種手術(shù)嗎？你給我找大夫去。

相信那個(gè)時(shí)候，被逼的想要開(kāi)腹的就是保險(xiǎn)公司了。

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