本文引用格式：鄭勤田. 糖皮質(zhì)激素在早產(chǎn)中的應(yīng)用[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志, 2020,23(5):299-301. DOI:10.3760/cma.j.cn.113903-20200512-00443

     早產(chǎn)及其并發(fā)癥給家庭和社會(huì)帶來了嚴(yán)重不良影響。隨著輔助生殖技術(shù)的開展，雙胎妊娠所致的早產(chǎn)也日趨增多。盡管在早產(chǎn)預(yù)防和治療領(lǐng)域尚無突破性進(jìn)展，但有些措施有可能改善新生兒預(yù)后。根據(jù)這些措施的有效程度，可以依次列為4 個(gè)方面[1]：（1）及時(shí)進(jìn)行宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，把有早產(chǎn)征象的孕婦轉(zhuǎn)送到適合早產(chǎn)救治的醫(yī)院；（2）產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素（antenatal corticosteroids, ACS）的使用；（3）抗生素預(yù)防新生兒B 族鏈球菌感染；（4）使用硫酸鎂降低胎齡小于32 周新生兒腦性癱瘓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

ACS 的使用與孕周密切相關(guān)。根據(jù)最新臨床研究結(jié)果，ACS 主要用于以下有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦[4]：（1）妊娠24+0~33 周+6 之間，有風(fēng)險(xiǎn)在7 d 內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)；（2）妊娠23+0~23 周+6，有風(fēng)險(xiǎn)在7 d 內(nèi)早產(chǎn)，是否使用ACS 可根據(jù)胎兒父母的意愿而定；（3）妊娠34+0~36 周+6，有風(fēng)險(xiǎn)在7 d 內(nèi)早產(chǎn)，患者在孕34 周前未接受過ACS 治療。

ACS 在早產(chǎn)和未足月胎膜早破方面的臨床研究很多，現(xiàn)已有A 級(jí)證據(jù)支持ACS 在未足月胎膜早破中的使用[5]。而對(duì)于雙胎妊娠，目前尚無A 級(jí)證據(jù)。在設(shè)計(jì)早產(chǎn)的臨床試驗(yàn)時(shí)，時(shí)常把雙胎妊娠排除在外。多數(shù)回顧性研究顯示，ACS 對(duì)多胎和單胎妊娠一樣有效[4]。加拿大的一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究顯示，ACS 使用可以降低雙胎早產(chǎn)兒死亡率，降低新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率[6]。

單胎妊娠與雙胎妊娠的早產(chǎn)機(jī)制并不完全相同，用于單胎妊娠的治療也不能全部有效地用于雙胎妊娠。雙胎妊娠屬高危妊娠，其嬰兒死亡率和腦性癱瘓的發(fā)生率分別是單胎妊娠的7 倍和4 倍，25% 的雙胎妊娠在37 周前分娩[7]。有些預(yù)防早產(chǎn)的治療，例如孕酮和宮頸環(huán)扎，對(duì)某些單胎妊娠可能有效，而對(duì)于雙胎妊娠則無效[8]。宮頸環(huán)扎甚至與多胎妊娠的早產(chǎn)增加相關(guān)，因此被視為禁忌[7]。從理論上分析，ACS 使用同樣適用于雙胎妊娠，因?yàn)槎鄶?shù)研究顯示雙胎妊娠臍血中地塞米松濃度與單胎妊娠相同。盡管有些回顧性研究并未發(fā)現(xiàn)ACS 使用對(duì)雙胎早產(chǎn)兒有益[9]，但回顧性研究受很多混雜因素的影響，需要開展ACS 應(yīng)用于雙胎妊娠的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。在此之前，對(duì)于雙胎妊娠有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)孕婦仍應(yīng)堅(jiān)持使用ACS 促雙胎成熟。

國情會(huì)影響早產(chǎn)的預(yù)后。有研究顯示，在低收入和中等收入國家，有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用ACS 會(huì)增加早產(chǎn)兒死亡率[10]。過去，出生體重小于500 g的胎兒被視為“流產(chǎn)”，但現(xiàn)在美國已將其歸入活產(chǎn)，2014 年有5 863 例出生體重小于500 g 的新生兒存活[11]。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，早產(chǎn)兒的生存極限（threshold of viability）也不斷下移，目前早產(chǎn)兒的生存下限在妊娠20~26 周之間[12]。

關(guān)于早產(chǎn)的定義，我國與西方國家不同。早產(chǎn)在我國指妊娠28~37 周的分娩。在西方國家，早產(chǎn)通常指妊娠24~37 周的分娩，對(duì)于23 周的早產(chǎn)兒通常也全力以赴地進(jìn)行救治，其中包括給予ACS。在近生存期尤其需要使用ACS，以提高極度早產(chǎn)兒存活率并降低并發(fā)癥發(fā)生率[12-13]。在美國，胎齡24+0~24 周+6 的極度早產(chǎn)兒55% 可以存活，33% 的存活兒無神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙[13]。盡管如此，許多極度早產(chǎn)兒仍然面臨遠(yuǎn)期并發(fā)癥（腦性癱瘓、失明、失聰及智力發(fā)育障礙）的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

根據(jù)我國2014 年發(fā)布的“早產(chǎn)臨床診斷與治療指南”，所有妊娠28~34 周+6 的先兆早產(chǎn)孕婦應(yīng)當(dāng)給予1 個(gè)療程的ACS[14]。對(duì)于妊娠28~34 周+6 之外的有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)孕婦，目前尚無明確共識(shí)。本期刊出的多中心研究顯示，我國對(duì)28 周前的極度早產(chǎn)已逐漸重視。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，許多胎齡＜ 28 周的活產(chǎn)新生兒已接受治療，而且接受治療的極度早產(chǎn)兒數(shù)量逐年增加。但是，我國ACS 的應(yīng)用仍未普及。在入住新生兒科的早產(chǎn)兒中，僅有53% 的＜ 28 周的極度早產(chǎn)兒接受了ACS[15]。而發(fā)達(dá)國家ACS 的使用率已近90%[4]。進(jìn)一步推廣ACS 的使用仍是圍產(chǎn)工作者肩負(fù)的重任。把ACS 的使用作為產(chǎn)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有利于提高ASC 的使用率[4]。不妨借鑒這一經(jīng)驗(yàn)，重新部署產(chǎn)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行有效地產(chǎn)科質(zhì)量管理，同時(shí)剔除沒有循證基礎(chǔ)的各項(xiàng)指標(biāo)。