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第八講 健脾除濕治頑瘍

【出處】《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》。

【組成】生薏苡仁、生扁豆、山藥各15～30g，枳殼、萆薢、黃柏、白術(shù)、茯苓、芡實(shí)、大豆黃卷各9～15g。

【功效】健脾除濕利水。

【主治】慢性濕疹滲出較多、慢性下肢潰瘍（濕臁瘡）、慢性足癬（腳蚓）滲出液較多者、下肢水腫、盤狀濕疹、下肢潰瘍、女陰潰瘍、糜爛性龜頭炎以及脂溢性脫發(fā)等。

原書按語本方適用于脾虛濕盛的慢性滲出性皮外科疾病。方中生薏米、生扁豆、山藥、芡實(shí)、白術(shù)、茯苓健脾利濕；黃柏、萆薢清熱利濕；大豆黃卷健脾除濕。脾被濕困則濕盛，脾健濕運(yùn)則病自去，旨在治本扶正以驅(qū)邪。

    本方中含有的薏苡仁、枳殼、白術(shù)、黃柏，此四味藥為趙炳南教授健脾利濕的常用方根，很多方劑中都含有此方根。病情輕淺者生用，如疏風(fēng)除濕湯；病情深在者炒用，如搜風(fēng)除濕湯。除此之外，方中還含有生扁豆、芡實(shí)、山藥、萆薢、茯苓、大豆黃卷等健脾利濕藥物，基本上也是生用者居多，生用藥物不僅適宜病情輕淺者，并且藥物生用多具有清熱作用，張志禮教授在趙炳南教授用藥經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將“生”藥發(fā)展，創(chuàng)立了“八生湯”。

薏苡仁、枳殼、白術(shù)、黃柏四味藥為何病輕淺者生用，病情深在者炒用？因?yàn)椴∏檩p淺者從外感考慮，重在祛邪；病情深在者從內(nèi)傷考慮，重在扶正。正邪互為進(jìn)退，起效方式不同。正如吳鞠通所說“治外感如將，治內(nèi)傷如相”，前者求速效，中病即止；后者求平穩(wěn)，緩緩收功。

本方實(shí)為脾腎同治，也可以從帶脈為病角度考慮。臨床可以擴(kuò)展應(yīng)用于內(nèi)外婦兒各科，與多皮飲比較，實(shí)非皮膚病之專方。

【方歌】

健脾除濕薏米嘗，

慢性滲出此方良，

扁芡山藥及萆薢，

大豆苓術(shù)枳殼黃。

【典型醫(yī)案】

案1：健脾除濕湯治療濕疹案。

侯某，女，21歲。初診日期：1968年9月18日。

主訴：四肢皮膚起紅疙瘩流水瘙癢已3年。

現(xiàn)病史：3年前四肢皮膚起紅色皮疹，癢，搔抓后流水結(jié)痂，以后逐漸加重，經(jīng)多次治療未愈。近日來皮疹急性發(fā)作融合成片，糜爛滲水，瘙癢不已。大便不干，小便清長(zhǎng)。

檢查：四肢伸側(cè)散發(fā)指蓋至銅圓大小的斑塊狀浸潤(rùn)性皮膚損害，境界清楚，表面輕度糜爛，有微量滲出液，部分皮損附著菲薄之灰白色鱗屑。

脈象：脈沉緩。

舌象：苔白，舌質(zhì)淡。

西醫(yī)診斷：慢性濕疹急性發(fā)作。

中醫(yī)辨證：內(nèi)有蘊(yùn)濕復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)濕相搏發(fā)為濕瘍，濕重于熱。

立法：利濕散風(fēng)，清熱止癢。

處方：

茯苓9g豬苓15g澤瀉9g陳皮6g

生薏苡仁30g生黃柏6g生枳殼6g全蟲9g

滑石塊30g車前草30g

外用5％～10％黑豆油軟膏。

二診：前方連服6劑，糜爛面平復(fù)，滲出止，癢輕，殘留肥厚皮損，又連續(xù)服藥21劑，基本治愈。

    此例屬慢性濕疹急性發(fā)作，但臨床表現(xiàn)仍為急性或亞急性變化。從中醫(yī)辨證來看，皮膚潮紅不明顯，糜爛，有滲出液，痂皮，肥厚較突出。從全身情況來看，大便不干，小便清長(zhǎng)，脈象多為弦滑或緩，舌體胖苔白，表明濕重于熱。治宜以除濕為主，佐以清熱，而獲得較理想的療效。

 趙老有風(fēng)濕瘍、濕瘍、頑濕瘍之分類法，多數(shù)情況下，濕為內(nèi)濕，風(fēng)為外風(fēng)。內(nèi)濕趨內(nèi)，在胃腸道作亂為其常，外達(dá)于皮膚必須有相應(yīng)的動(dòng)力，常見者為內(nèi)火、外風(fēng)。單純的脾虛濕蘊(yùn)就是胃腸道的反應(yīng)，不會(huì)有皮膚的見癥。外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)濕，常表現(xiàn)為風(fēng)濕瘍，日久外風(fēng)稽留，與濕相搏，入于大絡(luò)，則成頑濕瘍。本案辨證為“內(nèi)有蘊(yùn)濕復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)濕相搏發(fā)為濕瘍，濕重于熱?！鼻逦胤从吵觥吨T病源候論》的傳承。

【出處】《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》。

【組成】黨參、云苓、蒼術(shù)、白術(shù)、當(dāng)歸、赤白芍各10g，丹參10g，生地、雞血藤各15g，陳皮6g。

【功效】健脾燥濕，養(yǎng)血潤(rùn)膚。

【主治】慢性濕疹，以及一切慢性肥厚角化性皮膚病，如銀屑病、神經(jīng)性皮炎、扁平苔蘚等。

本方主治之病機(jī)為脾虛，氣血生化不足，以致氣血不能濡養(yǎng)皮膚，皮膚出現(xiàn)干燥肥厚等表現(xiàn)。故用黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓健脾益氣；白芍、當(dāng)歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血活血；赤芍、生地涼血；陳皮行氣，共奏健脾燥濕，養(yǎng)血潤(rùn)膚之功效，使氣血充足，皮膚得以濡養(yǎng)。本方主要用于慢性濕疹類皮膚病，以皮損干燥、淡紅、肥厚、皸裂為特點(diǎn)。值得一提的是，本方用藥平和，不含辛溫、發(fā)散及蟲蛇類藥物，不易產(chǎn)生“過敏”“激惹”等情況，比較安全，特別適合以干燥、瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，且“高度敏感”之特應(yīng)性皮炎。

    本方為補(bǔ)中益氣湯去掉升麻、柴胡、甘草、黃芪，加蒼術(shù)、茯苓及養(yǎng)血藥而成，以其仍有濕邪故也；當(dāng)歸、首烏藤、丹參、雞血藤、赤芍、白芍，這一組藥稱為理血和血之品，以其藥性平和，支撐八面，屬于血分藥中的平補(bǔ)平瀉之品。銀樂丸以三棱、莪術(shù)為君，輔以理血和血六藥，再加上祛除風(fēng)毒、濕毒的土茯苓、蜂房等藥，組方思路非常清晰，屬于標(biāo)準(zhǔn)的氣血津液辨證體系。

【方歌】

健脾潤(rùn)膚八珍身，

除去芎草加丹參，

雞血赤芍蒼術(shù)陳，

慢厚角化功效神。

【典型醫(yī)案】

案1：健脾潤(rùn)膚湯治療銀屑病案。

邵某，女，38歲。住院日期：1969年7月11日。

主訴：頭部、軀干及四肢起紅疹，大片脫白屑，已10余年。

現(xiàn)病史：10余年前在頭頂部出現(xiàn)少數(shù)斑塊，上蓋銀白色鱗屑，以后皮疹逐漸增多，融合成片，覆蓋全頭頂，劇癢。曾到某醫(yī)院就診，診為“牛皮癬”，使用多種藥物均未治愈，仍留少數(shù)皮疹。1967年四肢出現(xiàn)同樣皮疹，在我院門診治療。患者入院前1個(gè)月，在前胸、腹、背部又有多數(shù)皮疹出現(xiàn)，并互相融合成大片，同時(shí)還不斷有新的皮疹出現(xiàn)。

檢查：一般情況尚好，內(nèi)科檢查無明顯異常。全頭頂覆蓋銀白色鱗屑，密無空隙，銀屑狀如云母，大片脫落，軀干、四肢均有散在的大如榆錢、小如針頭的皮疹，鱗屑附著較薄，搔抓后銀屑增多，強(qiáng)行剝離基底色紅且有篩狀出血點(diǎn)。胸、腹部皮疹較多，部分融合成片。

脈象：沉細(xì)緩。

舌象：苔薄白，舌質(zhì)淡。

西醫(yī)診斷：牛皮癬靜止期。

中醫(yī)辨證：血燥脾濕，發(fā)為白疕。

立法：養(yǎng)血潤(rùn)膚，健脾利濕。

處方：

炒白術(shù)15g炒薏苡仁9g干生地18g炒黃柏30g

大熟地12g杭白芍9g全當(dāng)歸12g天麥冬（各）12g

云茯苓15g紫丹參15g白鮮皮30g地膚子30g

外用5％黑豆油軟膏10g、大風(fēng)子油30g、甘草油30g混勻外用搽頭部皮損；10％黑豆油軟膏外用搽軀干、四肢皮損。

二診：1969年7月25日。服藥10余劑后，病情穩(wěn)定，未見新疹出現(xiàn)，原有皮疹鱗屑減少，基底呈暗紅色，部分較大片皮損中心已有消退趨勢(shì)，近幾日來入睡難。擬用養(yǎng)血安神之劑。

處方：

柏子仁15g酸棗仁12g炒黃柏30g炒白術(shù)30g

白鮮皮30g全當(dāng)歸15g赤苓皮30g槐花30g

威靈仙15g生甘草9g

三診：1969年7月30日。服藥5劑后，皮疹明顯消退，部分皮疹消退后呈現(xiàn)色素脫失斑，患者入睡佳。外用藥改5％黑豆油軟膏。

四診：1969年8月4日?；颊卟∏榉€(wěn)定，擬用下方。

處方：

露蜂房30g白鮮皮30g川槿皮15g威靈仙15g

土茯苓30g豬苓30g豨薟草30g全當(dāng)歸15g

地膚子30g生甘草12g

五診：1969年8月18日?；颊咭虿∏楹棉D(zhuǎn)，湯藥改隔日1劑，每晚服用；外用藥改10％黑紅軟膏。

六診：1969年8月25日。全部皮疹基本消退，內(nèi)服藥改用養(yǎng)血潤(rùn)膚之劑，繼服以收功。

處方：

全當(dāng)歸15g生地30g澤瀉12g天麥冬（各）12g

土茯苓30g豬苓30g白鮮皮60g扁豆皮15g

地膚子30g生甘草12g

七診：1971年9月1日。觀察1周，病情穩(wěn)定，臨床治愈出院。帶回八珍丸、人參養(yǎng)榮丸內(nèi)服，以求鞏固。

原書按語本案反復(fù)發(fā)作已有10余年，皮損分布廣泛，且有大片融合。因?yàn)闈裥责つ伬p綿不愈，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)形式有“散者一尺，聚者一寸”之說。趙老根據(jù)多年來的經(jīng)驗(yàn)，體會(huì)到一些病程較長(zhǎng)，皮損呈散發(fā)、肥厚的皮膚病多為濕邪所致，濕邪久霸，精氣內(nèi)耗，精虧則液燥?；颊呙}沉細(xì)緩，舌質(zhì)淡，說明是陰虛血燥之象。所以在治療時(shí)除了健脾利濕之外，還重用養(yǎng)血潤(rùn)燥之劑。方中白術(shù)、黃柏取二妙之意，不用蒼術(shù)既可清熱祛濕，又防蒼術(shù)燥烈之性；薏苡仁、茯苓健脾利水除濕；二冬、生地養(yǎng)陰清熱；熟地、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血潤(rùn)膚；丹參活血；白鮮皮、地膚子散風(fēng)清熱利濕止癢。以后隨癥加減，服藥40余劑，收到臨床治愈的效果。

取效之后，湯藥改隔日1劑，每晚服用，深得古人服藥法之要。