青年卒中發(fā)病率高升，相關(guān)研究不足。近年來，隨著生活水平的提高，青年卒中的患病率也在逐年的增加，我們應(yīng)更多地關(guān)注青年卒中，尤其是缺血性卒中。目前針對中國青年缺血性卒中病因診斷尚缺乏有效的管理和質(zhì)控，需要探索青年卒中的病因分類方法，規(guī)范化青年卒中病因診斷流程，真正做到既了解病因篩查的多元化需求，也不能過度篩查。具體需要怎么做呢？在中國卒中學(xué)會第六屆學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議上，來自北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科倪俊教授對《青年卒中病因診斷的質(zhì)控和管理》這一專題做了精彩的報告，快來學(xué)習(xí)吧。
青年卒中（Young Sroke）指18-50歲之間青年人發(fā)生的卒中，包括缺血性卒中、出血性卒中等，缺血性卒中更常見且呈上升趨勢。每年全球有200萬新發(fā)青年卒中患者，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新統(tǒng)計調(diào)查顯示，青年腦卒中的發(fā)病率為5-40/10萬（年）。在整體卒中的人群中，約10-20%的卒中是青年卒中。其發(fā)病率具有顯著的地域差異，發(fā)展中國家發(fā)病率明顯高于發(fā)達國家。在中國最新的數(shù)據(jù)顯示，整體卒中的首次發(fā)病年齡較歐美平均低10歲，說明中國的青年卒中更值得引起重視。圖1 全球青年卒中的發(fā)病率差異 來源：Boot E.et al.J Neurol Neuresurg Psychiatry 2020圖2 2016年全球卒中負擔，自30歲起卒中患病率顯著升高
來源：GBD 2016 Stroke Coleborates.Lancet Neurol 2019青年卒中人群，總體男性比例略高于女性，在＜35歲人群中，女性多于男性，在＞35歲的人群中，男性多于女性，說明青年卒中的危險因素具有明顯性別差異。女性多具有慢性系統(tǒng)疾病（免疫病等）、偏頭痛、妊娠、口服避孕藥等因素。男性更易具有傳統(tǒng)血管病危險因素，且男性青年卒中死亡率和復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著高于女性。青年卒中的患病率及病因分布也有明顯的種族差異，比如說非洲裔、西班牙裔、亞裔青年卒中的發(fā)病率高，其中亞裔青年卒中的常見病因多見于煙霧病、顱內(nèi)動脈夾層等。青年并非卒中的好發(fā)年齡，臨床上需要避免漏診誤診。部分病人可呈現(xiàn)為假性卒中和卒中的不典型表現(xiàn)（stroke chameleons and stroke mimics），如患者發(fā)病不典型，發(fā)病前或發(fā)病時伴有頭痛、發(fā)熱等伴隨癥狀，卒中癥狀易被忽視，另外偏頭痛、癲癇等為青年常見病，可伴有一過性急性癥狀，易誤診為卒中，所以這類病人更值得臨床大夫關(guān)注。部分青年卒中發(fā)病有明確誘因，如外傷、特殊動作、用藥等，對診斷有提示意義。部分青年卒中患者的臨床復(fù)雜，可伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)或全身癥狀體征。影像學(xué)的梗死灶特征對病因有一定的提示意義，多部位梗死更傾向于心源性，后循環(huán)卒中更傾向于PFO或椎動脈夾層?？傊谇嗄曜渲械脑\療過程中，首先應(yīng)該判斷是否為卒中事件，重視病史、臨床癥狀及體征，避免過度的依賴影像學(xué)等輔助檢查。青年卒中病因復(fù)雜，卒中病因分型（TOAST分型）中其它原因和不明原因比例高，既往報道1/3的青年卒中患者為隱源性卒中，隨著治療診療手段的進步及診療規(guī)范化，隱源性卒中比例下降。早發(fā)動脈粥樣硬化以及傳統(tǒng)的血管病危險因素在青年卒中仍然是最常見的，仍需首先考慮。可控制的血管病危險因素在青年卒中比例中的患病率逐年上升，部分患者可能同時合并兩種以上的危險因素，應(yīng)盡量發(fā)現(xiàn)患者潛在的病因機制或危險因素，并加以治療和控制。自身免疫病、感染、腫瘤、放療等即可作為卒中的直接病因，也可作為危險因素加速早發(fā)動脈粥樣硬化。目前缺乏規(guī)范化的病因診斷流程，為診斷青年卒中病因可能需進行多方面的輔助檢查。隨著青年卒中發(fā)病率升高，醫(yī)生對其認知和重視程度增加，大量輔助檢查被無選擇的應(yīng)用于青年缺血性卒中患者。青年缺血性卒中根據(jù)TOAST病因分型后，大部分患者為不明原因或其他原因，基于TOAST分型指定的診斷流程往往不能滿足青年缺血性卒中患者的診斷需求及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)要求，必須盡可能明確具體病因，指導(dǎo)青年卒中治療和二級預(yù)防。所以有必要探索和制定針對中國青年卒中缺血性卒中的病因分類方法或標準，如下圖。1.該項病因?qū)η嗄曜渲械?strong>影響，包括該病因的發(fā)病率，是否為確定的病因或高危因素，診斷該項病因后對治療是否有重要影響等。 2.該項檢查的風(fēng)險。 3.該項檢查的性價比（費用）。 高凝狀態(tài)檢查、腦脊液檢查、遺傳性疾病基因篩查診斷價值如下： 1.高凝狀態(tài)檢查的診斷價值：較低。高凝篩查中，除抗心磷脂抗體（ACL抗體）和同型半胱氨酸（HCY）外，其它如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶 III（ATIII）等的診斷價值較低。不推薦常規(guī)篩查易栓癥。 2.腦脊液的診斷價值：較低。有研究表明，青年缺血性卒中n＝379.53%患者進行腰穿檢查，僅1.5%患者腦脊液檢查出現(xiàn)與病因相關(guān)的特異性該病。不推薦常規(guī)篩查腦脊液。 3.遺傳性疾病基因篩查的診斷價值：較低。雖然幾種單基因遺傳病可增加青年卒中風(fēng)險，但因患病率過低，遺傳篩查的診斷價值較低。不推薦常規(guī)篩查遺傳基因。 如此多的病因是否需要常規(guī)篩查？如此多的檢查手段是否需要常規(guī)進行？中國青年缺血性卒中病因及危險因素分布與歐美人群有差異，應(yīng)該針對中國青年卒中人群制定適合的病因檢查流程，要充分權(quán)衡病因差異性、復(fù)雜性和診斷的創(chuàng)傷性及性價比。青年缺血性腦卒中的治療、預(yù)防及預(yù)后 青年卒中急性期治療方式與中老年卒中相同，其中也包括了靜脈溶栓、動脈取栓等。目前缺乏專門針對青年卒中急性治療的研究，現(xiàn)有的研究結(jié)果證據(jù)級別均較低。靜脈溶栓方面，卒中治療安全實施-國際卒中溶栓治療登記（SITS-ISTR）研究顯示18歲-50歲青年卒中較＞50歲卒中患者更有效，且出血風(fēng)險更小。動脈取栓方面，只有幾個小樣本回顧性研究，顯示青年卒中取栓可能具有更高的再通率和良好預(yù)后，且并發(fā)癥更小。其它特殊病因如夾層引起的青年卒中，小樣本回顧研究顯示靜脈溶栓及動脈取栓的安全性和有效性均較動脈硬化性卒中無明顯差異。現(xiàn)有卒中指南并沒有針對青年卒中的專門解釋和指導(dǎo)，所以青年卒中的二級預(yù)防仍可遵循現(xiàn)行指南。針對病因、病理生理機制決定二級預(yù)防策略是最重要的，需盡可能發(fā)現(xiàn)更完全的危險因素并加以控制，但對于特殊病因所致的青年卒中二級預(yù)防仍存在挑戰(zhàn)。我們關(guān)注青年卒中，主要原因是這一些人希望在卒中后能夠回歸工作崗位，所以預(yù)后尤為重要。青年卒中短期預(yù)后較老年卒中好，但長期預(yù)后差，需長期隨訪。青年卒中10年累計復(fù)發(fā)風(fēng)險為14.7%，復(fù)發(fā)風(fēng)險與病因相關(guān)，動脈粥樣硬化和心源性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。1.青年卒中患者患病率呈升高趨勢，尤其是青年缺血性卒中，應(yīng)引起重視。2.青年缺血性卒中病因復(fù)雜，但早發(fā)動脈粥樣硬化仍是最常見病因，需關(guān)注夾層、卵圓孔未閉（PFO）等特殊病因。3.青年缺血性卒中危險因素多，但傳統(tǒng)血管病危險因素仍對絕大多數(shù)卒中負責(zé)，應(yīng)加強控制。4.目前缺乏針對青年卒中的病因診斷規(guī)范流程，需要嚴格管理和質(zhì)控：基于TOAST病因分型不夠精準，分類需細化；避免普查，有針對性的檢查顯得尤為重要。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道 匯報專家：北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科教授 倪俊本文整理：日照市人民醫(yī)院 主治醫(yī)師 凌一童
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