WHO在2009年推出了一項(xiàng)旨在提高患者手術(shù)安全核對(duì)清單(SURGICAL SAFETY CHECKLIST)。清單（Checklist）這一概念首先用于外科手術(shù)中，以確保團(tuán)隊(duì)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的所有安全措施都被嚴(yán)格執(zhí)行，步驟包括確認(rèn)手術(shù)的地點(diǎn)，詢問病人的名字、過敏史，以及檢查所有外科手術(shù)工具是否被移除等。世界衛(wèi)生組織（WHO）與哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院曾合作推出了一份19項(xiàng)外科手術(shù)安全核對(duì)清單（亦作“手術(shù)安全核對(duì)表”），現(xiàn)已推廣至全球很多國家地區(qū)?！扒鍐巍钡挠^念真正讓全球醫(yī)學(xué)界都對(duì)其了解并逐漸認(rèn)可，要?dú)w功于哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的副教授阿圖·葛文德（Atul Gawande），他在2009年的《清單革命》一書中極力推廣清單的概念，WHO的手術(shù)安全清單也有他的部分功勞。

WHO關(guān)于安全手術(shù)的10個(gè)事實(shí)

1.在全球各地，每年施行的大手術(shù)約有2.34億例。這相當(dāng)于每25人中約有1人接受手術(shù)。每年有6300萬人通過手術(shù)來治療外傷，另有1000萬人手術(shù)治療與妊娠有關(guān)的并發(fā)癥，還有3100多萬人須接受手術(shù)治療癌癥。

2.研究表明，手術(shù)后的并發(fā)癥導(dǎo)致3-25%的患者殘疾或延長住院時(shí)間，具體情況取決于手術(shù)的復(fù)雜程度與醫(yī)院環(huán)境。這些比率意味著每年至少有700萬患者可能患有術(shù)后并發(fā)癥。

3.據(jù)報(bào)道，依具體情況不同，大手術(shù)后的死亡率一般在0.4%至10%之間不等。根據(jù)對(duì)這些死亡率影響的評(píng)估，每年至少有100萬患者在手術(shù)過程中或手術(shù)后死亡。

4.在全球范圍內(nèi)，關(guān)于外科治療的信息只在個(gè)別研究中實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化或進(jìn)行了系統(tǒng)收集。因此，世界各地大多數(shù)外科干預(yù)并沒有記錄。在全球基礎(chǔ)上衡量外科治療，對(duì)促進(jìn)手術(shù)安全、預(yù)防疾病和改進(jìn)治療至關(guān)重要。

5.在發(fā)達(dá)國家中，影響醫(yī)院患者的所有有害事件（比如，交流不當(dāng)、用錯(cuò)藥，以及技術(shù)錯(cuò)誤）幾乎半數(shù)都與外科治療和服務(wù)有關(guān)。證據(jù)表明，如果遵守治療規(guī)范并使用核對(duì)表之類的安全工具，這類事件至少有一半是可以預(yù)防的。

6.在發(fā)展中國家的環(huán)境下，外科治療已被證明具有成本效益。確保治療安全操作，只會(huì)提高其療效。

7.在過去30年中，麻醉的實(shí)施已有顯著的改進(jìn)，但并非世界各地的情況都有改觀。在某些地區(qū)，與麻醉有關(guān)的死亡率仍高居不下，每150名接受全身麻醉的患者中就有1人死亡。

8.在手術(shù)中，甚至在復(fù)雜情況下采取的安全措施都是不一致的。采取簡單步驟即可降低并發(fā)癥發(fā)生率。例如，改進(jìn)在切開皮膚之前使用抗生素的時(shí)間及選擇，可降低外科手術(shù)部位感染率達(dá)50%。

9.世衛(wèi)組織已制定了適用于各國和衛(wèi)生場所的安全手術(shù)指導(dǎo)原則和手術(shù)安全標(biāo)準(zhǔn)核對(duì)表。對(duì)全球八個(gè)示范點(diǎn)所作評(píng)價(jià)的初步結(jié)果表明，由于使用了核對(duì)表，患者獲得按外科治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療的可能性翻了一番，此種標(biāo)準(zhǔn)包括在切開皮膚之前使用抗生素，以及確認(rèn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)為正確的病人實(shí)施正確的手術(shù)。

10.目前正在與200多個(gè)衛(wèi)生部、國家和國際醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)以及專業(yè)組織合作開展安全手術(shù)拯救生命行動(dòng)，以期減少外科治療中的死亡人數(shù)和并發(fā)癥。

小范圍嘗試，清單初露鋒芒

2001年，約翰霍普金斯醫(yī)院名叫彼得.普羅諾弗斯特（Peter Pronovost）的ICU專家決定開展一種醫(yī)生的清單，挑選了防止中心靜脈置管感染來做試驗(yàn)。列出看似很傻似乎沒有必要的五項(xiàng)清單：1.用消毒皂液洗手消毒，2.消毒患者皮膚，3.給患者整個(gè)身體蓋上無菌手術(shù)單，4.戴上醫(yī)用帽、口罩、無菌手套并穿上手術(shù)服，5.待導(dǎo)管插入后在插入點(diǎn)貼上消毒紗布。然后讓護(hù)士記錄醫(yī)生的操作，發(fā)現(xiàn)1/3醫(yī)生操作不規(guī)范，至少會(huì)跳一個(gè)步驟，該醫(yī)生說服管理層，授權(quán)護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生跳過操作上的清單是時(shí)候叫停操作，以及提醒盡早拔管。經(jīng)過一年的跟蹤，發(fā)現(xiàn)一張小小的清單，讓約翰霍普金斯醫(yī)院中心靜脈置管感染比例從11%下降到0，15個(gè)月后，更避免了43起感染和8起死亡事故，為醫(yī)院節(jié)約了200萬美元的成本。普羅諾弗斯特開始更廣范圍內(nèi)推薦自己的清單， 2003年，密歇根醫(yī)療與醫(yī)院協(xié)會(huì)在該州各家醫(yī)院ICU里開始“基石行動(dòng)”（keystone initiative）試驗(yàn)該清單。后來2006年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志刊登了一篇里程碑式的文章，基石行動(dòng)開展后的3個(gè)月，密歇根州ICU中心靜脈置管感染率下降了66%，很多ICU的感染降為了0.密歇根州的平均感染率顯著下降，項(xiàng)目實(shí)施18個(gè)月后，參與行動(dòng)的醫(yī)院共節(jié)省了1.75億美元，挽救了1500多人的生命。而這一切歸功于一張看似愚蠢的清單。

WHO全球峰會(huì)討論，擬定安全清單

2006年，WHO想設(shè)立一個(gè)全球性項(xiàng)目，以盡量減少手術(shù)中可以避免的死亡和傷害事故。2007年1月，來自世界各地的外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士、安全專家、還有病人自日內(nèi)瓦總部召開了為期2天的會(huì)議。之后專家們又在倫敦開會(huì)，討論清單，尤其是刪除清單的項(xiàng)目難于取舍。倫敦會(huì)議之后草擬的清單又在倫敦和香港進(jìn)行了小規(guī)模的測試，之后，推出了包含19個(gè)檢查項(xiàng)目的最終版手術(shù)安全清單(SURGICAL SAFETY CHECKLIST)。推出了19項(xiàng)的清單之后，WHO開始在全球的8家醫(yī)院對(duì)手術(shù)安全清單實(shí)地測試。不同國家不同級(jí)別的醫(yī)院驗(yàn)證清單的有效性，試行的時(shí)候發(fā)現(xiàn)在每家醫(yī)院都有巨大的改進(jìn)空間。不同醫(yī)院的反差很大，碰到了很多問題。結(jié)果顯示，在手術(shù)安全清單投入使用之后，8家試點(diǎn)醫(yī)院術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率下降了36個(gè)百分點(diǎn)，術(shù)后死亡率下降了47個(gè)百分點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果非常顯著，感染發(fā)生率幾乎下降一般，因大出血或技術(shù)問題再次手術(shù)治療病人減少1/4，涉及的4000名患者中，清單的使用讓150人免受傷害，27人免予死亡。2009年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》迅速發(fā)表了該試驗(yàn)的成果。在美國，20個(gè)州的醫(yī)院協(xié)會(huì)承諾推廣，到2009年底，10%的美國醫(yī)院已經(jīng)或準(zhǔn)備使用清單，在世界各地，有2000家醫(yī)院這么做了。

清單讓世界更簡單.

清單的重要性不言而喻。盡管如此，要所有醫(yī)院和醫(yī)生來真正執(zhí)行并非易事。WHO數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，只有25%的美國醫(yī)院在使用清單，而其中一些醫(yī)院在執(zhí)行它們時(shí)太過倉促，沒有制定病人安全的覆蓋策略，包括改善溝通、協(xié)作以及透明度。清單的目標(biāo)不是讓醫(yī)生們在檢查項(xiàng)旁邊乖乖打勾，而是要培養(yǎng)合作和紀(jì)律的文化，讓清單把復(fù)雜的事情變得相對(duì)簡單。精心設(shè)計(jì)的清單能夠超越復(fù)雜性，讓世界變得更簡單。清單幫你節(jié)省腦力，讓頭腦清醒冷靜，不讓你的頭腦被繁雜的現(xiàn)狀占據(jù)，讓復(fù)雜的事情有條不紊的開展，不至于遇到復(fù)雜麻煩的時(shí)候抓不住頭緒，讓你能夠按照正確的路徑做出正確的選擇。清單還能夠幫助快速組建團(tuán)隊(duì)，做出有效分工合作，共同面對(duì)將要發(fā)生的一切。當(dāng)然，清單需要不斷的完善和修訂，不能一成不變僵化，航空的飛行清單也在不斷的修訂，推出新的清單，以讓最新的發(fā)現(xiàn)和成果快速的轉(zhuǎn)化為有用的流程并有效的阻止不良事件的發(fā)生。請承認(rèn)人類的不完美，每個(gè)人都會(huì)犯錯(cuò)，在極端復(fù)雜的世界里，我們必須改變觀念，因?yàn)槲覀儎e無選擇。這個(gè)世界需要一場清單革命，無論一臺(tái)手術(shù)多平常，每個(gè)患者都是獨(dú)特的，在清單的幫助下，我們可以發(fā)現(xiàn)很多我們可能遺漏的問題，諸如藥物過敏、設(shè)備故障、用藥不當(dāng)?shù)?，制定更詳?xì)的計(jì)劃，做更加充分的準(zhǔn)備。我們常說概率，發(fā)生一件意外事件或并發(fā)癥的概率，但是一旦進(jìn)了手術(shù)室，談?wù)摳怕实拇笮【蜎]有任何意義了，危險(xiǎn)情況要么發(fā)生，要么不發(fā)生，對(duì)每一個(gè)個(gè)人就是全友或全無的，我們很難預(yù)知單個(gè)的患者是否會(huì)發(fā)生。

致謝《清單革命》作者[美]阿圖.葛文德（THE CHECKLIST MANIFESTO. HOW TO GET THINGS RIGHT, ATUL GAWANDE），譯者王佳藝，讓我對(duì)清單、對(duì)患者安全有了更深一步的理解。

本文首發(fā)于健康界。

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