急性腦損傷患者的機械通氣治療：歐洲重癥協(xié)會專家共識

伍子庾他爸 2020-12-11

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氣管插管是急性腦損傷的重要治療手段，患者通常需要經(jīng)歷機械通氣和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的過程，這會影響床旁神經(jīng)功能的評估，為解答急性腦損傷患者進行有創(chuàng)通氣時常見問題，歐洲重癥協(xié)會召集了29名呼吸或神經(jīng)重癥的臨床專家共同探討得此共識。相關研究結果發(fā)表在2020年11月的《Intensive Care Medicine 》上。

研究背景

收入ICU的急性腦損傷患者通常需要機械通氣或其他形式的呼吸支持。這類患者導致呼吸衰竭常見的病因有保護性氣道反應消失、呼吸機驅動力下降或肺炎及ARDS發(fā)生風險增加等。機械通氣可以保證氧合，還可以通過調(diào)節(jié)二氧化碳水平影響大腦的自動調(diào)節(jié)功能。但同時，由于胸腔、中心靜脈和顱內(nèi)腔室之間復雜的生理相互作用，機械通氣會對大腦產(chǎn)生有害影響。目前尚無明確的臨床治療指南指導急性ABI患者的機械通氣治療和氣管插管、脫機、拔管、氣管切開等決策。

研究方法

研究方法：召集了一個國際共識小組，包括29名急性呼吸衰竭或神經(jīng)重癥的臨床專家，以及兩名無投票權的方法學家。該小組分為七個亞組，專家組進行了系統(tǒng)的搜索，并使用“建議評估，發(fā)展和評估等級”（GRADE）方法評估證據(jù)并提出問題。經(jīng)過修改的Delphi流程，實施了四輪投票，其中要求小組成員回答問題（第1-3輪），然后回答建議聲明（最后一輪）。當分別> 85％，75-85％和<75％的小組成員同意聲明時，定義為強推薦，弱推薦或不推薦。

為了解決這些問題，建立了一個具有兩個主要任務的共識小組。首先，提供有關ABI患者機械通氣最佳臨床實踐的循證建議。其次，提出該領域研究的議程。該小組討論了與目標人群相關的七個臨床實踐領域：（1）氣管插管的適應癥；（2）確保氧合和通氣的無創(chuàng)通氣；（3）呼吸機參數(shù)設定；（4）動脈血氣指標；（5）對合并ABI和嚴重呼吸衰竭的患者進行搶救干預；（6）脫機和拔管的標準；（7）氣管切開術的標準和時機。

研究結果

臨床實踐領域	共識推薦	推薦級別
Q1：ABI患者氣管插管的適應癥	1.我們推薦在ABI患者中，進行氣管插管的決定應綜合考慮以下因素：意識水平，劇烈躁動，氣道保護反射喪失，ICP明顯升高	強推薦，無證據(jù)，但臨床實踐良好
	2.我們推薦GCS＜8分的ABI患者應考慮氣管插管	強推薦，無證據(jù)
	3.我們推薦氣道保護反射消失的患者應考慮氣管插管	強推薦，無證據(jù)
	4.我們推薦顯著顱內(nèi)壓升高的患者應考慮氣管插管	強推薦，無證據(jù)
	5.我們推薦有腦疝傾向的ABI患者應考慮氣管插管	強推薦，無證據(jù)
	6.我們推薦給存在非神經(jīng)系統(tǒng)插管指征的ABI患者進行氣管插管	強推薦，無證據(jù)
	7. 我們建議對嚴重躁動或攻擊性的ABI患者進行氣管插管	弱推薦，無證據(jù)
Q2：ABI患者進行無創(chuàng)呼吸支持（例如高流量吸氧、NIPPV）是否安全有效？	8.我們不推薦對合并高碳酸血癥或高碳酸血癥/低氧血癥混合呼吸功能不全的ABI患者進行無創(chuàng)正壓通氣	不推薦，低證據(jù)支持
	9. 我們建議，合并低氧性呼吸衰竭的ABI患者，當常規(guī)鼻導管吸氧效果較差時，排除禁忌后可考慮給予高流量鼻導管氧氣治療	弱推薦，無證據(jù)
Q3：我們是否應該對ABI患者使用特定的機械通氣設置（例如潮氣量/ PBW，PEEP，FiO2）和目標特定的呼吸生理參數(shù)（例如Pplat）？	10.我們推薦，如無顯著的ICP升高，機械通氣的ABI患者的PEEP水平應和無ABI的患者PEEP水平一致	強推薦，低證據(jù)支持
	11.我們推薦，對于ICP顯著升高的ABI患者，如果對PEEP數(shù)值不敏感，應與無ABI的患者設定的PEEP值一致	強推薦，無證據(jù)
	12. 我們建議，對于同時合并ABI和ARDS但無顯著ICP升高的機械通氣患者，應采用肺保護性機械通氣策略	強推薦，無證據(jù)
	13. 我們建議無顯著ICP升高的ABI機械通氣患者中，應考慮采取肺保護性機械通氣策略	弱推薦，無證據(jù)
	14.我們不推薦對ICP顯著升高的ABI患者進行肺保護性機械通氣策略	不推薦，無證據(jù)
	15. 對于同時發(fā)生ABI，ARDS和臨床上顯著ICP升高的機械通氣患者，我們無法提供有關肺保護性機械通氣的建議	無推薦，無證據(jù)
Q4：我們是否應該針對ABI患者的pH，PaO2和PaCO2的值進行限定？	16.我們推薦將無顯著ICP升高的ABI患者的PaO2的目標值控制在80-120mmhg	強推薦，矛盾的低證據(jù)支持
	17. 我們推薦將ICP顯著升高的ABI患者的PaO2的目標值控制在80-120mmhg	強推薦，無證據(jù)
	18. 我們推薦將無顯著ICP升高的ABI患者的PaCO2的目標值控制在35-45mmhg	強推薦，低證據(jù)支持
	19.我們推薦可以將過度通氣作為ABI合并腦疝患者的治療手段	無推薦，無證據(jù)
	20.我們不推薦將過度通氣作為ICP顯著升高的ABI患者的治療手段	弱推薦，無證據(jù)
Q5：ABI患者脫機的指征是什么？拔管的指征是什么？	21：我們推薦，決定ABI患者是否拔管應遵循以下因素：潛在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預期臨床軌跡，意識水平，氣道保護性反射的存在以及與非神經(jīng)科拔管有關的因素	強推薦，中等證據(jù)支持
	22. 我們推薦在做出ABI患者脫機的決定時應考慮神經(jīng)系統(tǒng)狀況	強推薦，無證據(jù)
	23. 我們推薦ABI拔管時應考慮潛在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預期臨床軌跡	強推薦，無證據(jù)
	24.我們建議拔管時應考慮患者的意識狀態(tài)	弱推薦，無證據(jù)
	25.我們推薦拔管時應考慮患者的保護性氣道反應（如咳嗽、嘔吐、吞咽）	強推薦、無證據(jù)
	26.我們無法推薦特定的GCS閾值來決定ABI患者是否脫機	無推薦，無證據(jù)
Q6：ABI患者氣切的指征是什么？什么時候是最佳時機？	27.我們推薦，一次或多次拔管失敗的機械通氣的ABI患者，應考慮氣管切開	強推薦，無證據(jù)
	28. 我們推薦，持續(xù)意識水平下降的機械通氣的ABI患者，應考慮氣管切開	弱推薦，矛盾的低證據(jù)支持
	29.我們暫時無法推薦ABI患者氣切的合適時間	無推薦，矛盾的低證據(jù)支持

討論與閱讀體會

氣管插管是急性腦損傷的重要治療手段，在急診和ICU尤為常見，重度ABI患者進行氣管插管可協(xié)助患者度過危機，但輕度ABI患者氣管插管則屬于過度治療，因此作出重要判斷顯得尤為重要。氣管插管的患者通常需要經(jīng)歷機械通氣和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的過程，這會影響床旁神經(jīng)功能的評估，因此恰當?shù)臅r機作出正確的選擇就顯得尤為重要。本共識旨在回答臨床中常遇到的關于氣管插管和機械通氣的比較糾結的問題，但大多數(shù)問題的循證醫(yī)學證據(jù)非常有限，因此較多的問題僅達到了專家小組共識的標準。呼吸機參數(shù)、PaO2、PaCO2等都是機械通氣時需要考量的重要指標。

除了氣管插管，準確掌握何時脫機拔管也是需要機械通氣的ABI治療中重要的一環(huán)。現(xiàn)有的證據(jù)和臨床經(jīng)驗均表明，作出脫機拔管決策都必須將神經(jīng)系統(tǒng)功能和全身狀態(tài)相結合，避免不必要的延長有創(chuàng)通氣治療和過早的氣管切開。

對于需要人工氣道但又存在自主呼吸的患者，及時進行氣管切開是一種有效的脫離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和機械通氣的治療手段，但目前關于合適進行氣管切開目前尚未達成共識，本研究中也只是建議對于一次或多次拔管失敗的患者及意識水平持續(xù)下降的患者可考慮進行氣管切開，仍需要設計精良的研究來驗證這一問題。

目前在普通ICU中，使用正壓無創(chuàng)通氣和高流量吸氧對于可在短時間內(nèi)恢復的急性呼吸衰竭的患者是有效的，但對于急性腦損傷合并呼吸衰竭的患者而言，這是需要建立在患者意識水平和氣道保護性反應良好的前提上的，且目前證據(jù)十分有限。

總之，該共識為中重度ABI患者的機械通氣和呼吸支持提供了臨床指導，和其他所有的指南一樣，提出的建議需要在患者的個體化治療中實施，不僅要考慮生理參數(shù)，還要考慮到患者的并發(fā)癥及臨床軌跡。專家小組也發(fā)現(xiàn)目前在該領域的研究十分欠缺，仍需要大量的高質量研究來支持回答上述問題。

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