“化療副作用小，是不是化療沒有效果？”

“我皮疹反應嚴重，是不是效果會好一點？”

“免疫治療沒啥不良反應，是不是錢白花了？”

同樣的藥物，為什么有人吐得昏天黑地，有人卻吃嘛嘛香？按道理來說副反應小一點少一點病友們應該高興，但是病友間流傳的“藥物副作用越大，療效越好”說法似乎也不是空虛來風?；?、免疫治療、靶向藥的副作用與療效是不是成正比，今天肺騰就和大家來理一理。

化療的惡心、嘔吐、脫發(fā)、口腔潰瘍、骨髓抑制等反應與化療的效果沒有直接的關系，并不是說反應越大化療效果就越好。

化療效果主要看癌細胞是否對化療藥物敏感、是否有耐藥性；而化療副反應主要看化療藥物對各敏感器官的損傷大小，個體差異十分明顯。

首先我們要知道化療為什么會產(chǎn)生副作用。化療藥物的機制是殺滅處于增殖期，尤其增值快的細胞（腫瘤細胞的特點就是增殖快）。所以化療治療的時候就有些不分敵我，在殺傷腫瘤細胞的同時，也會損傷正常的增殖比較旺盛的組織細胞，如：白細胞，毛囊細胞，胃腸道黏膜細胞等，這些組織細胞的損傷就造成了化療過程中最常見到的副作用：白細胞下降、脫發(fā)、惡心嘔吐等等。

同樣的病，同樣的藥，為什么有些人日漸消瘦，有的人卻能吃能喝？這與一下幾點因素息息相關。

（1）年齡，高齡患者反應大于年齡略小的患者；

（2）精神性因素，心理素質差，心理負擔重的病人，副反應往往會比較大。臨床上發(fā)現(xiàn)有些病人甚至進入病房還未使用化療藥物就開始出現(xiàn)惡心嘔吐，這實際上是心理作用引起的；

（3）治療進程，對于常規(guī)術后輔助化療病人，化療反應相對比較小。而那些晚期化療病人化療反應會比較大，這是因為晚期患者由于腫瘤的轉移，營養(yǎng)物質消耗，部分臟器功能受到影響，機體對藥物的代謝能力相應的下降；

（4）越來越多的研究表明化療藥物反應及療效與個體的基因變異有關，藥物代謝酶的基因多態(tài)性與化療藥物的療效和安全性相關?；驒z測技術已經(jīng)在臨床上用于判斷患者對部分化療藥物敏感性及毒性。

有些藥物隨著劑量的增加，療效也會提高，但隨著藥物劑量的增加副作用也就增大。但是，許多藥物的不良反應與療效并不相關，當超出一定的劑量范圍后，療效并不增加，而副反應明顯增加。

化療的原則應遵循獲取最大的治療效果，盡可能把不良反應降至較低水平，幫助改善患者的生活質量。

| 免疫不良反應越大，療效越好？

之前，國內(nèi)外一些大大小小的研究都提示：出現(xiàn)副作用的病友，療效更好一些。

由美國FDA支持的一項大規(guī)模薈萃分析表明：PD-1的療效和不良反應發(fā)生率直接正相關。

（1）PD-1起效的患者，不良反應發(fā)生率更高：治療起效的患者中，64%都發(fā)生了不良反應，28%發(fā)生了免疫性炎癥，有11%需要局部使用激素處理副作用；而PD-1無效的患者中，只有34%發(fā)生不良反應，12%發(fā)生了免疫性炎癥，2%需要局部使用激素處理副作用；

（2）不良反應，與患者的總生存期也直接相關：PD-1抗體使用后出現(xiàn)不良反應的患者，死亡風險相比于沒有出現(xiàn)不良反應的病友降低了55%。

由此可見，PD-1治療出現(xiàn)的不良反應與療效密切相關。

| 免疫治療不良反應類型及出現(xiàn)時間與療效的關系

既往的研究發(fā)現(xiàn)接受免疫檢查點抑制劑出現(xiàn)不良反應的患者療效更好。那不良反應的類型及出現(xiàn)時間與療效之間是否有相關性？今年早些時候一項發(fā)布在Clinical Lung Cancer雜志上的研究可以給我們一些啟示。

這項研究首先通過一項單中心、前瞻性隊列探索免疫相關不良反應出現(xiàn)時間及類型與患者二線接受ICIs療效的相關性，隨后在多中心回顧性隊列中，納入PD-L1表達超過50%且一線接受ICIs治療的患者進行驗證。

得出的結論是早期免疫相關不良反應，尤其是皮疹與較好的免疫治療的療效相關。

這里可以用肺騰病友群內(nèi)一位服用靶向藥的患者與肺騰顧問的互動問答來回應這個問題。

以下是患者的疑問：藥物副作用反應越大治療效果越好？吃易瑞沙多久會耐藥？

答：副反應是藥物在被人體代謝前對其他正常細胞的損傷，以及代謝過程中對肝腎的損傷（易瑞沙經(jīng)肝代謝）；藥效是藥物對腫瘤的殺傷，兩者間沒有必然聯(lián)系。若說兩者有聯(lián)系，是要在一種極端的情況下才成立，既無副反應，又藥物療效。這種極端情況產(chǎn)生的原因是肝臟對于藥物的代謝過強（依靠CYP3A4酶等），藥物的濃度和有效時間都不足，此時藥物既沒產(chǎn)生藥效，也不會產(chǎn)生副作用，這種情況極其罕見，一般情況下不用考慮。

耐藥方面，在肺騰病友群的真實世界觀察中，易瑞沙的中位耐藥時間在七個月-八個月間，大部分人平均會在六到十個月間出現(xiàn)耐藥。

此外，在肺騰病友群的真實世界研究觀察里，臨床上有一些服用靶向藥的患者在服藥以后沒有任何副作用，但是藥物治療效果卻很好；而有些患者在服用靶向藥后出現(xiàn)很嚴重的皮疹，但是藥物卻沒有效果或者效果很一般；然而，絕大部分患者，有副作用出現(xiàn)的同時，藥物的治療效果也很不錯。

如果你也想進病友群與肺騰顧問直接溝通，歡迎添加肺騰小助手微信好友（微信號：ftzs04）。

臨床中，醫(yī)生會定期通過影像學檢查進行檢測和評估，來了解患者的治療效果，并根據(jù)病情變化來優(yōu)化治療方案。

| 傳統(tǒng)治療方法的腫瘤療效評價標準（化療、靶向）

1.通過癥狀判斷：如果患者癥狀明顯的話，可以根據(jù)患者的癥狀是否改善來直觀判斷，比如疼痛減輕、呼吸困難消失、侵犯的組織癥狀消失。

2.影像學：

（1）肺部CT是測量胸部病灶最好的檢測手段，必要時磁共振（MRI）也可以在特定情況下作為檢測手段。

（2）胸片、超聲以及腫瘤標記物不作為標準的療效評估判據(jù)，僅作為參考。不能因為腫瘤標記物的暫時性升高或者下降去評價療效。

臨床上所依據(jù)的腫瘤療效評價標準為RECIST標準，分為四種類型：完全緩解即CR，指治療后腫瘤完全消失；部分緩解即PR，指腫瘤最大徑縮小大于等于30%；疾病穩(wěn)定即SD，指腫瘤的縮小不超過30%，同時增長不超過20%；疾病進展即PD，指腫瘤的最大徑增長超過了20%。目前來說，腫瘤的化療、靶向治療以及抗血管生成治療，大部分都采取RECIST1.1標準進行抗腫瘤療效的評估。

| 免疫療效的評估

免疫治療無法用傳統(tǒng)的療效評價標準去評價，最主要的原因是免疫治療療效有延遲效應和出現(xiàn)假性進展的可能。

延遲：常規(guī)的化療、靶向治療一般經(jīng)過兩個周期，也就是大約40天的治療以后，就能夠評價療效。免疫治療一般2-3個月才能夠起效。

腫瘤進展：也就是說從影像學的角度，腫瘤增大存在兩種可能性。第一種可能性，是因為免疫反應導致大量免疫殺傷細胞聚集在腫瘤的部位，這對于腫瘤是一個殺傷作用，但是我們從CT上看，由于免疫細胞的聚集使腫瘤增大，導致假性進展，這是和常規(guī)的化療和靶向治療不同的地方。第二種可能性就是真性進展，不是因為免疫細胞聚集，而是因為腫瘤實際的增大。

基于以上兩種特點，傳統(tǒng)的抗腫瘤療效評價不適用于免疫治療，免疫治療療效更需要醫(yī)生結合先進的檢測手段作出綜合評估。（肺癌免疫治療出現(xiàn)的假性進展也是大家經(jīng)常問到的一個問題，關注肺騰助手，本周我們也會講一講這個問題，感興趣千萬別錯過哦）

追求“療效好，副作用小”才是正確之道，覺得副作用越大，就是療效越好，未免本末倒置了。

參考資料：

http://www./Html/News/Articles/128.html

https://www./article/S1525-7304(20)30003-6/fulltext

Analysis of the Association Between AdverseEvents and Outcome in Patients Receiving a Programmed Death Protein 1 orProgrammed Death Ligand 1 Antibody. J Clin Oncol 37. DOI https:///10.1200/JCO.19.00318

Horvat TZ, Adel NG, Dang TO, et al:Immune-related adverse events, need for systemic immunosuppression, and effectson survival and time to treatment failure in patients with melanoma treatedwith ipilimumab at Memorial Sloan Kettering Cancer Center. J Clin Oncol33:3193-3198, 2015