收藏 | 橈骨粉碎性骨折手術(shù)步驟詳解

昵稱48509945 2020-11-30

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據(jù)報(bào)道，橈骨遠(yuǎn)端骨折占所有前臂遠(yuǎn)端損傷的14%，占所有急診科診治骨折的17%。它們的發(fā)生可以是低能量的創(chuàng)傷，也可以是高能量的創(chuàng)傷并發(fā)癥損害上肢。關(guān)節(jié)內(nèi)的橈骨遠(yuǎn)端骨折非常難以處理，如果關(guān)節(jié)面沒(méi)有解剖復(fù)位，容易出現(xiàn)功能障礙和遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)退變。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法多種多樣，包括閉合復(fù)位加石膏外固定、內(nèi)外局部骨折塊的螺釘固定術(shù)和不同的鋼板技術(shù)。然而，治療的目的在于獲得解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，這樣才能促進(jìn)早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練和強(qiáng)化。有資料顯示，超出2mm移位的關(guān)節(jié)面骨折容易誘發(fā)關(guān)節(jié)退行性變。

橈骨遠(yuǎn)端骨折常常是粉碎性骨折。在過(guò)去的一個(gè)世紀(jì)里，橈骨遠(yuǎn)端Colles骨折的主要治療方法就是閉合復(fù)位加石膏外固定。然而，一定程度上的腕關(guān)節(jié)畸形和功能障礙是不可避免的。在過(guò)去，因?yàn)闆](méi)有好的內(nèi)置物進(jìn)行骨折的固定，而今隨著對(duì)鎖定螺釘?shù)闹鸩秸J(rèn)識(shí)，這個(gè)問(wèn)題已被解決。

今天，小編就與大家一起，通過(guò)以下內(nèi)容學(xué)習(xí)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定技術(shù)在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中的具體應(yīng)用。鎖定的接骨板固定術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)。鎖定鋼板作為一個(gè)獨(dú)立的整體，固定角度的鎖緊裝置增加了骨折部位額外的剛性，因此可以防止早期的塌陷和畸形愈合，也不需要額外的骨移植。

臨床分型

許多著者推薦橈骨遠(yuǎn)端外觀方面的分類法，包括Frykman、Melone和AO分類法。Frykman分類法給出了精確的骨折線的定位，但是關(guān)于骨折的嚴(yán)重性和移位程度描述較少。

AO分類法是最詳細(xì)和最全面的一種分類系統(tǒng)。

AO的A型骨折（關(guān)節(jié)外）通常指的是干骺端有損傷，但既不影響橈腕關(guān)節(jié)面也不影響橈尺關(guān)節(jié)面。

AO的B型骨折（部分的關(guān)節(jié)內(nèi)）是由于撕脫和壓縮損傷造成的，可以導(dǎo)致掌側(cè)邊和背側(cè)邊骨折、橈骨莖突的骨折或者內(nèi)側(cè)角骨折，或者中央關(guān)節(jié)面的Die Punch骨折。但殘存的一部分關(guān)節(jié)面和干骺端的連續(xù)性仍存在，大大地增加了骨折的穩(wěn)定性。

AO的C型骨折（復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)）一般是高能量骨折，常常伴隨有撕脫和壓縮，關(guān)節(jié)面和干骺端完全分離，大多數(shù)情況下干骺端也是粉碎的，根據(jù)X線片，有大于直徑50%的干骺端以及干骺端雙側(cè)皮質(zhì)的粉碎，或者橈骨有大于2mm的短縮。

橈骨遠(yuǎn)端骨折通用的分類法在1990年被提出來(lái)。這個(gè)系統(tǒng)可以區(qū)分關(guān)節(jié)外的和關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，以及穩(wěn)定和不穩(wěn)定的骨折，這種分類法是在治療方案的基礎(chǔ)上總結(jié)出來(lái)的（表1）。

表1 國(guó)際通用橈骨遠(yuǎn)端骨折分類

適應(yīng)證與禁忌癥

適應(yīng)證

不穩(wěn)定移位的關(guān)節(jié)外骨折；移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；掌側(cè)撕脫骨折。

禁忌癥

所在醫(yī)院沒(méi)有麻醉?xiàng)l件者；活動(dòng)性的感染者；有復(fù)雜的局部疼痛綜合征者；嚴(yán)重的局部軟組織損傷者。

手術(shù)方法與步驟

麻醉

普通的全身麻醉或者局部麻醉即可，比如臂叢阻滯麻醉。

所需體位的術(shù)中成像技術(shù)

病人仰臥位，上肢固定于90°，前臂掌心向上并放置在一個(gè)射線可透過(guò)的桌子上，一般要使用止血帶。掌側(cè)切口，一般采用Henry切口。切口一般位于橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈之間，在切開(kāi)時(shí)一般要用到一卷紗布（圖1）。

圖1 皮膚標(biāo)記和切口

牽開(kāi)橈側(cè)腕屈肌，顯露旋前方肌，沿著肌肉的橈側(cè)邊銳性切開(kāi)剝離，顯露橈骨骨折端（圖2）。

圖2 顯露骨折

復(fù)位技術(shù)

首先牽引復(fù)位骨折，1.4mm克氏針從橈骨莖突鉆入臨時(shí)固定骨折（圖3），通過(guò)背側(cè)置入克氏針撬撥技術(shù)復(fù)位背側(cè)塌陷骨塊，X線透視檢查骨折復(fù)位情況。

圖3 術(shù)中透視復(fù)位克氏針臨時(shí)固定

固定和放置鋼板

2.4mm橈骨遠(yuǎn)端T形鎖定鋼板安放鎖定套筒后，置入橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面，克氏針通過(guò)套筒將鋼板臨時(shí)固定在橈骨遠(yuǎn)端（圖4A和B）。

圖4 A和B橈骨遠(yuǎn)端放置2.4mm鎖定鋼板和用克氏針臨時(shí)固定

在軟骨下置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘能夠獲得更好的穩(wěn)定性。X線透視檢查鋼板放置情況。

遠(yuǎn)端的鎖定螺釘首先置入。接著用一枚普通的2.4mm皮質(zhì)螺釘置入，將鋼板貼向橈骨遠(yuǎn)端骨面。

由于有遠(yuǎn)端固定角度的鎖定螺釘，鋼板緊貼橈骨干能夠增加橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的傾斜度，所以要選用最靠近橈骨干的螺釘孔置入頭側(cè)鎖定螺釘（圖5）。

圖5 最后復(fù)位和骨折的固定

關(guān)閉切口前，X線透視檢查鋼板及螺釘?shù)奈恢谩?/span>

縫合切口

仔細(xì)將旋前方肌跨過(guò)鋼板縫合，止血，期間可選擇放置引流。術(shù)后處理一般不需要外固定，如果腫脹明顯，可行短臂石膏托固定一段時(shí)間。術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行有效的活動(dòng)范圍訓(xùn)練。待4～6周，骨折有早期骨痂形成時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行力量訓(xùn)練。

并發(fā)癥

并發(fā)癥不常見(jiàn)，骨折不愈合或者延遲愈合非常少見(jiàn)。神經(jīng)方面的并發(fā)癥主要是由正中神經(jīng)的牽拉或者置入橈骨莖突的克氏針損傷橈神經(jīng)淺支所致。偶有術(shù)中切開(kāi)時(shí)發(fā)生橈動(dòng)脈損傷。

拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂很少發(fā)生。與手術(shù)相關(guān)的主要是鉆頭在骨皮質(zhì)上的鉆孔，由于測(cè)量長(zhǎng)度錯(cuò)誤，螺釘穿透皮質(zhì)靠近拇長(zhǎng)伸肌腱背側(cè)的間室。如果鋼板放置的太靠遠(yuǎn)端，屈肌腱直接接觸鋼板，可導(dǎo)致不適，甚至發(fā)生屈肌腱鞘炎。

患者創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與關(guān)節(jié)復(fù)位的好壞有很大關(guān)系。

預(yù)后

對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，鎖定鋼板系統(tǒng)能夠提供更完全可靠的固定。通常使用3.5mm和2.4mm鎖定鋼板系統(tǒng)。然而，3.5mm螺釘不適合有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Baker等人的研究表明，關(guān)節(jié)面的不平整和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎對(duì)應(yīng)，同時(shí)，對(duì)線不良可導(dǎo)致減弱握力、減少活動(dòng)范圍和造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Leung等人的研究表明，相對(duì)于外固定來(lái)說(shuō)，良好的內(nèi)固定能夠維持橈骨長(zhǎng)度和掌傾角。

使用2.4mm鋼板更有利于固定復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。在骨質(zhì)疏松癥患者的使用更加證明了鎖緊機(jī)制的有效性。在術(shù)后早期，患者已被允許做一些關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練。這些訓(xùn)練能夠促進(jìn)軟骨修復(fù)，避免關(guān)節(jié)僵硬。

Kwan等人報(bào)道，一組75例平均年齡51歲左右的患者使用2.4mm鎖定鋼板系統(tǒng)，最后的X線隨訪結(jié)果顯示，平均有18°的橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)傾斜，5°的掌傾角，1.3mm的橈骨短縮，沒(méi)有關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。其中29%的患者有1級(jí)的骨關(guān)節(jié)炎變化，6%有2級(jí)的變化。依據(jù)Green和O'Brien修訂的腕關(guān)節(jié)評(píng)分，98%的患者功能恢復(fù)良好，依據(jù)Gartland和Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分，96%的患者功能良好。同時(shí)，DASH評(píng)分是11.6，提示患者有很高的滿意度。

總結(jié)

在固定橈骨遠(yuǎn)端骨折方面，公認(rèn)的重點(diǎn)是恢復(fù)解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系和關(guān)節(jié)面的一致性。關(guān)節(jié)不平整被證實(shí)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎相關(guān)，同時(shí)，對(duì)線不良可導(dǎo)致減弱握力、減少活動(dòng)范圍和造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)。隨著鎖定鋼板系統(tǒng)的出現(xiàn)，內(nèi)固定治療能夠更好地提供解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)和良好功能的保存。2.4mm的鋼板被設(shè)計(jì)用來(lái)治療日益增加的骨質(zhì)疏松患者的復(fù)雜骨折。鋼板和頭側(cè)鎖定螺釘比傳統(tǒng)的3.5mm的鋼板更小，可以分別固定骨折塊。更小外形的允許鋼板可更靠近遠(yuǎn)端放置，因此，軟骨下可以獲得更好的固定，對(duì)肌腱和軟組織的激惹也更小。

來(lái)源：《關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療精要》

譯者：禹寶慶張殿英蘇佳燦

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來(lái)自：昵稱48509945 > 《骨科文摘》

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