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本文節(jié)選自北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社《肺部疾病超聲診斷臨床解析》(主編：張驊 楊高怡 雷志鍇 高玉芝 盧曄）。 敬告讀者：為保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)，保障出版社及編者的權(quán)益，加之書中大量圖片及視頻文件太大，公眾號(hào)難以上傳，敬請(qǐng)讀者諒解！一書在手，您值得擁有！本書購(gòu)買方式可聯(lián)系本人或直接進(jìn)入北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社官方圖書發(fā)布平臺(tái)，當(dāng)當(dāng)網(wǎng)/京東商城/淘寶網(wǎng)等網(wǎng)站均有銷售，您的支持是我們?nèi)w編者最大的榮幸，這也正是本書的出版價(jià)值。古人云：讀書而不臨證，不可以為醫(yī)；臨證讀而不書，亦不可以為醫(yī)。讓我們共享醫(yī)學(xué)科學(xué)之美！
肺部超聲使肺部疾病床旁快速可視化，每一個(gè)征象均源于肺部的生理與病理生理學(xué)本質(zhì)。隨著肺內(nèi)氣體和液體之間的比例逐漸減少，肺部病變或逐漸由正常氣化的肺組織變?yōu)檩p度間質(zhì)水腫、重度間質(zhì)水腫乃至肺泡水腫，或從局灶至彌漫，最終發(fā)展為實(shí)變，甚至出現(xiàn)胸腔積液和胸腔內(nèi)存在氣體。肺部超聲依次表現(xiàn)為有正常胸膜滑動(dòng)征的A線、B線、B表現(xiàn)、彌漫性肺間質(zhì)綜合征、實(shí)變和積液以及無(wú)胸膜滑動(dòng)征的A線或肺點(diǎn)征象。
大多數(shù)急性肺部病變都靠近外周并累及胸膜，所有超聲征象都起自胸膜線，也就是說大部分病變沿肺部表面向胸膜線侵襲發(fā)展，從而使肺部超聲對(duì)重癥患者診斷的可行性高達(dá)98%~100%；肺部超聲征象多是基于對(duì)偽影（通過空氣/組織界面衍生）和真實(shí)圖像（如胸腔積液和實(shí)變）的分析，正常肺部超聲基本聲像圖包括靜態(tài)征象（胸膜線、A 線）和動(dòng)態(tài)征象（肺滑、沙灘征）。
（一）胸膜滑動(dòng)征（S） 胸膜滑動(dòng)征為正常征象。 胸膜線（Pleural Line)指臟層胸膜表面，也稱“肺線”或“肺表面”，是胸壁軟組織（富含液體）與肺組織（富含氣體）的交界面，即肺-胸壁交界面。超聲下為肺內(nèi)空氣與周圍組織間高聲阻抗差產(chǎn)生的纖細(xì)高回聲線。正常肺超聲位于肋下光滑、清晰、規(guī)則的線性高回聲，隨呼吸相對(duì)來(lái)回滑動(dòng)，為臟、壁層胸膜的回聲線，是胸膜-肺表面的界面所形成的回聲反射，其上方為皮下組織及肋間肌的回聲，高回聲胸膜線隨呼吸滑動(dòng)的征象即稱為“胸膜滑動(dòng)征”[2]。胸膜線異常時(shí)胸膜線粗糙、模糊、增寬、不規(guī)則或消失。有學(xué)者認(rèn)為胸膜線的厚度不超過0.5cm，但據(jù)我們的觀察，胸膜線厚度的測(cè)量臨床意義并不大，厚度的測(cè)量存在主觀因素，與探頭、檢查部位的傾斜度有明顯差異。臟層胸膜相對(duì)于壁層胸膜的滑動(dòng)，通過彩色血流模式，可更好地觀察胸膜線及其運(yùn)動(dòng)，最好在肺底部觀察。胸膜線像一面鏡子，將肺部的不同病變“映射”到超聲探頭上。除非大量皮下氣腫，一般情況下均可見胸膜線。肺部超聲檢查時(shí)，首先精確定位胸膜線，這樣可以區(qū)分是肺內(nèi)病變還是胸膜腔或皮下軟組織病變。最重要的是評(píng)價(jià)是否存在胸膜滑動(dòng)征。胸膜滑動(dòng)征在肺過度膨脹和肺氣腫等癥候變得不明顯，很多疾病都可以引起胸膜滑動(dòng)征消失，如氣胸、肺炎、完全肺不張、單肺插管、單肺通氣、高頻通氣、肺切除、肺纖維化、呼吸緩慢、呼吸暫停、膈肌麻痹、嚴(yán)重的急性支氣管哮喘、胸膜炎等任何引起胸膜粘連、臟層胸膜和壁層胸膜無(wú)法移動(dòng)的疾病、有氣體分隔臟、壁層胸膜及探頭設(shè)置不當(dāng)（如增益過大）都可能導(dǎo)致胸膜滑動(dòng)征減弱或消失。輔助通氣的患者及呼氣未暫停的患者（如使用鎮(zhèn)靜劑）可出現(xiàn)胸膜滑動(dòng)征的短暫停止，這種現(xiàn)象稱為“紅樹林變異”（或稱曼哥夫變異：MANGROVE，中文譯名為：紅樹林，是一種生長(zhǎng)在潮汐地的常綠灌木，紅樹林在空中的根讓人想起曼哥夫變異中的沙），在M型超聲上，胸膜滑動(dòng)征的“海岸沙灘征”被規(guī)則的水平線所替代，出現(xiàn)“平流層征”，所以，不應(yīng)該將其視為肺點(diǎn)而診斷為氣胸。呼吸困難調(diào)動(dòng)輔助呼吸肌，會(huì)產(chǎn)生胸膜線以上的干擾。Lichtenstein等認(rèn)為2.5MHz的心臟超聲探頭分辨率較低，可能難以準(zhǔn)確識(shí)別胸膜滑動(dòng)征。
紅樹林（紅樹林是熱帶、亞熱帶海灣、河口泥灘上特有的常綠灌木和小喬木群落；它生長(zhǎng)于陸地與海洋交界帶的灘涂淺灘，是陸地向海洋過度的特殊生態(tài)系；突出特征是根系發(fā)達(dá)、能在海水中生長(zhǎng)）在空中的根讓人想起曼哥夫變異中的沙 近來(lái)出現(xiàn)的超聲設(shè)備多配備了動(dòng)態(tài)噪聲濾器和余輝濾器，這些設(shè)計(jì)用來(lái)改善影像顯示的濾器（肺部超聲的診斷基礎(chǔ)是基于超聲形成的偽像，濾器會(huì)干擾偽像的形成），可能會(huì)導(dǎo)致難以發(fā)現(xiàn)胸膜滑動(dòng)征。因此，在臨床使用中應(yīng)注意關(guān)閉相關(guān)功能。胸膜線:高頻線陣探頭的高軸向分辨力能清晰顯示胸膜線及胸膜下改變。
胸膜肺超聲征象診斷標(biāo)準(zhǔn)：①“顆粒狀胸膜線”：均勻顆粒狀胸膜線，高低起伏較一致(多提示間質(zhì)纖維化)；②“欠光滑胸膜線”：胸膜線輕微粗糙，無(wú)明顯起伏(提示肺炎)；③“雜亂狀胸膜線”：雜亂無(wú)規(guī)律的胸膜線，起伏較大(提示肺炎)；④“波浪狀胸膜線”：波浪狀起伏的胸膜線，多數(shù)情況下，凹陷處可見“彗星尾”征(提示肺氣腫)；⑤“胸膜下實(shí)變”：胸膜下低回聲區(qū)，通常與周圍分界不清(提示肺炎)；⑥“空氣支氣管征”：實(shí)變的低回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)“枝杈狀”或“星點(diǎn)狀”高回聲；⑦“團(tuán)狀支氣管征”：枝杈狀支氣管征明顯增粗，呈“團(tuán)狀”或“云絮狀”(提示支氣管擴(kuò)張)。[3]肺滑（Lung Sliding)：視頻：3D視頻演示 肺滑動(dòng)征掃查在實(shí)時(shí)超聲下（實(shí)時(shí)模式/M模式協(xié)調(diào)，同時(shí)應(yīng)用各種濾波），于胸膜線處可以看到臟層胸膜與壁層胸膜隨肺臟呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的一種水平方向的相對(duì)滑動(dòng)。肺滑動(dòng)是一個(gè)微弱的征象可能會(huì)被不恰當(dāng)?shù)臑V波或有此功能的設(shè)備破壞，因此掌握動(dòng)態(tài)變化和避免設(shè)備干擾極其重要。肺尖是肺滑動(dòng)的起始部位，但此處滑動(dòng)較微弱；過度通氣的患者將完全顯示肺滑動(dòng)，同時(shí)伴隨噪音；在深度鎮(zhèn)靜，肌松，應(yīng)用小潮氣量，給予低頻通氣的患者中，肺活動(dòng)度減弱，其肺滑動(dòng)顯示微弱。呼吸困難引起潮氣量增加，肺滑動(dòng)的幅度增大產(chǎn)生明顯的海岸征。呼吸是有節(jié)奏的，就是說任何一個(gè)周期的呼吸運(yùn)動(dòng)中間都是有停頓的。鎮(zhèn)靜的患者生理性的吸氣末停頓和呼氣末停頓會(huì)延長(zhǎng)。這些停頓會(huì)產(chǎn)生一個(gè)短暫的中斷，這在呼吸急促的患者通常不可見。在實(shí)時(shí)模式下，肺滑動(dòng)會(huì)悄無(wú)聲息地停頓；在M模式下，肺滑動(dòng)的沙樣表現(xiàn)會(huì)暫時(shí)地被有規(guī)則的水平的“平流層征”替代，這時(shí)要注意區(qū)分“肺點(diǎn)”，避免與氣胸混淆。這種情況是一個(gè)漸進(jìn)不停循環(huán)出現(xiàn)的現(xiàn)象。肺滑動(dòng)與肺順應(yīng)性以及其他因素（控制性機(jī)械通氣相關(guān)的潮氣量、腹部壓力等）相關(guān)。肺滑動(dòng)可以分為四個(gè)階段：正常肺滑動(dòng)、不連續(xù)的肺滑動(dòng)（大體上5~10mm）、肺滑動(dòng)受損（移動(dòng)幅度數(shù)毫米）、肺滑動(dòng)完全消失。需要指出的是肺尖部出現(xiàn)的不連續(xù)的肺滑動(dòng)是正常的，但在肺底部是不正常的。海岸征（seashore sign）：即為正常肺組織的M型超聲的表現(xiàn)。正常肺在M型超聲下形成海岸征，可以使肺滑動(dòng)征表現(xiàn)更加具體化。在M模式下，正常超聲表現(xiàn)為在胸膜線以上的靜止胸壁組織沒有任何運(yùn)動(dòng)，形成平行線或者說隨著正常肺的呼吸運(yùn)動(dòng)，在胸膜線處可看到臟胸膜和壁胸膜之間形成的一種水平方向向上的相對(duì)滑動(dòng)，稱為海岸征；而在胸膜線下方則是均勻的顆粒樣表現(xiàn)，與沙灘相類似，故稱為沙灘征(sandbeach sign)。上面是平行線相當(dāng)于大海，下面沙灘相當(dāng)于海岸，形成海岸征，為肺正常動(dòng)態(tài)征象。這種動(dòng)態(tài)偽影的出現(xiàn)可以排除臨床上氣胸的存在。
插入視頻：胸膜滑動(dòng)及海岸征 
在某些疾病情況下，如氣胸，兩層胸膜之間存在空氣，可以出現(xiàn)胸膜滑動(dòng)征消失，即臟壁層胸膜無(wú)相對(duì)運(yùn)動(dòng)，M模式下(胸膜線下方的顆粒樣點(diǎn)狀回聲被一系列平行線所替代)表現(xiàn)為一系列平行線樣改變，稱為“平流層征（Stratosphere sign) ”或“條形碼征 （ barcode sign)”。（下圖，M超的圖像從近場(chǎng)到遠(yuǎn)場(chǎng)都表現(xiàn)為平行線）。
（二） A線（A-Line） “A”線首次于1997年正式提出，為二維超聲下多條與胸膜線相互平行的高回聲線，呈竹節(jié)樣，隨距離衰減，見于胸膜下有氣體時(shí)，從胸膜線開始可以觀察到與胸膜線平行、重復(fù)的數(shù)條高回聲線，也稱“水平偽影”，其形成原因是胸壁軟組織和充氣肺表面形成的強(qiáng)反射，即胸膜與肺界面聲阻抗的差異所產(chǎn)生多重反射而形成的一種偽像，其深度是皮膚和胸膜線間距離的數(shù)倍，當(dāng)聲速與胸膜線垂直時(shí)更容易發(fā)生，聲速與胸膜線不垂直時(shí)，A線不出現(xiàn)。A線之間的間距等于皮膚到胸膜線之間的距離。A線可能和胸膜線等長(zhǎng)或者可能短一些，甚至不可見。使用不同頻率的探頭檢查形成的A線是有區(qū)別的，比如使用相控陣探頭檢查形成的A線比凸陣探頭檢查形成的A線要高亮一些。A線實(shí)為胸膜線形成的偽像，A線存在提示肺內(nèi)氣水比例接近正常范圍。A線也是氣體的標(biāo)志，可以是生理性（見于慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺栓塞或后壁肺炎中具有肺表層的前胸壁）或病理性（見于氣胸）。超聲下呈一系列與胸膜線平行的線性高回聲，彼此間距相等，2條、3條A線都是正常的，與探頭打的深度有關(guān)系，彼此間距相等，回聲由淺入深逐漸減弱至消失。在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)A線并伴肺滑動(dòng)征即可確定相應(yīng)區(qū)域的肺組織正常，或者說A線的出現(xiàn)提示受檢區(qū)域胸膜下含氣良好。但是如果A線出現(xiàn)卻不伴有肺滑動(dòng)征，就要考慮是否存在氣胸、呼吸暫停、氣管插管進(jìn)入側(cè)支氣管等情況的發(fā)生。探頭的輕微滑動(dòng)通常會(huì)導(dǎo)致A線的產(chǎn)生或增加A線的數(shù)量 [4] 。當(dāng)沒有偽像產(chǎn)生于肺-胸膜界面時(shí)，這種平行于胸膜線的A線就不存在，這種現(xiàn)象被稱為O線（O表示無(wú)A線和無(wú)B線，反映了氣體的真實(shí)影像），是對(duì)陰性聲像圖的一種定義，被默認(rèn)為等同A線，即為A線的一種特例，也是一種正?，F(xiàn)象 [5]，可用于排除肺-胸膜界面的病變。
沙灘征（見下圖）：采用M型超聲，表現(xiàn)為顆粒樣改變稱為“沙灘征(Beach sign)”。胸壁相對(duì)靜止，為平行線，構(gòu)成沙灘征象的上半部分；胸膜相互滑動(dòng)，胸膜線以下形成像砂礫一樣的表現(xiàn)，構(gòu)成沙灘征象的下半部分，也就是說胸膜線下方產(chǎn)生的沙礫狀圖像對(duì)應(yīng)著肺實(shí)質(zhì)。
（三） B線(B-Line)/彗星尾征(comet-tail artifact) 當(dāng)肺組織氣體減少,取而代之是可傳導(dǎo)超聲波的物質(zhì),如滲出液、漏出液、膠原蛋白、血液等,超聲波可到達(dá)更深層組織，部分來(lái)回反射,形成垂直的高回聲束,稱之為B線。
插入視頻：J線 產(chǎn)生原因與機(jī)制：超聲波遇到肺泡氣-液界面（通常氣液比為95%~98%，甚至可以達(dá)50%）產(chǎn)生反射而形成的振鈴效應(yīng)，是一種偽像。振鈴效應(yīng)（Ringing effect）是影響復(fù)原圖像質(zhì)量的眾多因素之一，是由于在圖像復(fù)原中選取了不適當(dāng)?shù)膱D像模型造成的，其產(chǎn)生的直接原因是圖像退化過程中信息量的丟失，尤其是高頻信息的丟失，其嚴(yán)重降低了復(fù)原圖像的質(zhì)量，并且難以對(duì)復(fù)原圖像進(jìn)行后續(xù)處理?；蛘哒f當(dāng)肺泡內(nèi)含有（或充滿）液體時(shí)我們就看不見A線了，其形成原因?yàn)榉谓M織中液體量增加，水腫的間質(zhì)在近胸膜處形成被肺氣包繞的喇叭口，“喇叭口放大效應(yīng)”就會(huì)產(chǎn)生明顯的無(wú)衰減的條帶樣強(qiáng)回聲，超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈混響而形成的征象，這就產(chǎn)生了所謂的“B線”?！癇線”由世界肺部超聲鼻祖法國(guó)醫(yī)生Daniel A. Lichtenstein在系統(tǒng)研究對(duì)比了肺部超聲與肺部CT首次提出的，他證實(shí)B線和小葉間隔增厚相對(duì)應(yīng)，認(rèn)為B線源于胸膜下小葉間隔增厚。胸膜下小葉間隔正常厚度約0.1~0.15mm，大部分小于超聲分辨力（約1mm)，故正常情況下多為肺泡內(nèi)氣體強(qiáng)回聲所包容而不能顯示。當(dāng)小葉間隔增厚時(shí)，于周圍肺泡內(nèi)氣體車聲阻抗差異真大，從而形成B線。B線間距在7mm左右,相當(dāng)于2.5個(gè)小葉間隔，提示肺小葉間隔增厚（也稱B7線），表明間質(zhì)性肺水腫或纖維化，與胸部X線的Keley B線相關(guān)；而B線間距在3mm左右（相當(dāng)于1個(gè)小葉間隔）或更小時(shí)可能與CT顯示的肺組織毛玻璃樣改變相關(guān)（也稱B3線），表明肺泡性水腫，與胸部X線的磨玻璃區(qū)相關(guān)。雙側(cè)彌漫性B線改變多提示心源性肺水腫、ARDS、彌漫性肺炎、肺泡蛋白沉著癥或肺間質(zhì)纖維化等；局灶性B線改變多提示肺炎、肺挫傷或肺不張等。[6]
視頻：B3線、 B7線 傳統(tǒng)認(rèn)為B線起源于胸膜線并與之垂直延伸至肺野深部的線樣高回聲，邊緣清晰呈激光狀，無(wú)衰減，延伸至遠(yuǎn)場(chǎng)，隨肺滑動(dòng)同步運(yùn)動(dòng)，B線存在A線消失（B線后方A線被消除，并不是說在一個(gè)切面內(nèi)不能并存）。但也有研究[8]認(rèn)為：B線反應(yīng)肺泡間質(zhì)綜合征，但并非均起源于胸膜線，當(dāng)存在胸膜下肺實(shí)變時(shí)，實(shí)變周圍組織水腫，此時(shí)超聲波將在探頭與實(shí)變周圍水腫的肺組織間來(lái)回反射形成高回聲束的混響偽像，此時(shí)B線則起源于病變肺組織下方及周圍，因此，B線并非一定是起源于胸膜線，定義B線時(shí)，不應(yīng)當(dāng)將其作為必要特征來(lái)描述。彗星尾征是由于聲波在氣液界面（或結(jié)晶體與液體界面）與壁結(jié)構(gòu)之間的來(lái)回反射引起，隨著深度的增加會(huì)逐漸衰減，“彗星尾”的邊緣是不干凈的，出現(xiàn)時(shí)通常會(huì)覆蓋A線。彗星尾征的形態(tài)復(fù)雜多樣，取決于靶目標(biāo)的形態(tài)、成分、大小，掃描方向，以及靶目標(biāo)與探頭的距離。每一掃查平面可存在多條B線或B線呈散在分布。在前側(cè)胸的肺探及肺火箭征才具有診斷意義，后側(cè)胸肺間質(zhì)的改變有可能是由于重力原因?qū)е聣嫹e性改變，因而不具有診斷價(jià)值。
既往曾將其中直達(dá)掃描屏幕邊緣者稱為B線，而未達(dá)到掃描屏幕邊緣者稱為彗星尾征；但鑒于二者產(chǎn)生原因與機(jī)制基本一致，故目前傾向于對(duì)二者不加區(qū)別。每個(gè)回聲垂直條紋，從胸腔線延伸到屏幕的邊緣，是一條B線。當(dāng)使用心臟探頭，整個(gè)屏幕全白時(shí)可視為至少擁有10條B線。Z-線：是一種彗星尾偽像；自胸膜線發(fā)出，豎直于屏幕，但隨距離增加而衰減；邊界不清楚；并非強(qiáng)回聲；很短，通常發(fā)出3~4cm后迅速消失；不除去A-線；不與肺滑動(dòng)同步。它是靜止的，不隨呼吸而運(yùn)動(dòng)。Z線無(wú)病理意義，正常人群也是可以出現(xiàn)的，是多重反射造成的偽像。偶爾Z線也可以很長(zhǎng)，稱之為變異的Z線。
E-線：它是彗星尾偽像；不是起自胸膜線發(fā)出，而是淺表組織，因此會(huì)遮蓋胸膜線回聲，此時(shí)，蝙蝠征不可見；邊界清楚，伸展到屏幕邊緣但無(wú)衰減，呈激光束樣；此種征象可見于皮下氣腫，是一種振鈴效應(yīng)，與B線類似，但并非起源于胸膜線，而是取自于皮下組織或其他位置，不與A線同時(shí)出現(xiàn)。
B線產(chǎn)生的常見病因：肺水腫；心衰、腎衰、肝失代償下的容量負(fù)荷過重；肺炎；肺挫傷；急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征等。Ｂ線不是特殊征象，可以是生理性的，比如：正常情況下肺葉（由于氣血比例失衡）可見少量B線，也可以是肺裂隙引起的。在一個(gè)視野內(nèi)（1個(gè)肋間）出現(xiàn)3條或3條以上的B線，為“肺火箭征（lungrockets sign)”陽(yáng)性或“B線征”陽(yáng)性，提示“肺間質(zhì)綜合征”（可以是局灶性病變），特別是肺水腫前期的肺間質(zhì)水腫，超聲能夠比X線更靈敏地提示早期亞臨床肺水腫。３條或４條Ｂ線也稱為肺間隔火箭征，因?yàn)槠渑c肺葉間隔水腫（Kerley線）相關(guān)。超過４條，達(dá)到10條或12條Ｂ線，因其與磨玻璃樣病變相關(guān)，則稱為肺玻璃樣火箭征。
根據(jù)肺B線的數(shù)量可對(duì)肺水腫進(jìn)行半定量評(píng)價(jià)能有效地評(píng)估肺水腫的嚴(yán)重程度，這種方法分為輕、中、重度。輕度：可探及6~15條B線；中度：B線為16~29條；重度：B線數(shù)量≥30條，或呈全肺彌漫性分布。有研究表明：３條或以上B線時(shí)，診斷間質(zhì)水腫的敏感性為97％，特異性為95％。[9]至少有一個(gè)肋間區(qū)域大小的、周圍被肺泡-間質(zhì)綜合征區(qū)域包繞著的正常組織，稱為肺島。肺部超聲的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血管外肺水B線評(píng)分與連續(xù)的心輸出量(pulseindicator continuous cardiac output，PCCO)測(cè)得的血管外肺水腫（extravascular lung water,EVLW)及氧合指數(shù)具有良好的相關(guān)性。在急性呼吸衰竭床旁肺部超聲診斷流程(bedside lung ultrasound in emergency，BLUE)協(xié)議中，只有在前側(cè)部分的肺探及火箭征才有診斷意義。后背部肺間質(zhì)改變受重力影響產(chǎn)生的改變可能沒有什么診斷價(jià)值?；鸺鞔嬖谟诰植空f明是局灶性肺間質(zhì)綜合征，也可分布于單側(cè)肺部甚至雙側(cè)肺部，意味著單側(cè)或雙側(cè)肺間質(zhì)綜合征。肺間質(zhì)綜合征出現(xiàn)的密集B-線表現(xiàn)為“彌漫性肺火箭征”，多為在前胸部上下左右四個(gè)點(diǎn)均“B線征”陽(yáng)性的情況?！皬浡苑位鸺鳌碧崾痉嗡[（心源性肺腫或感染性肺水腫）。當(dāng)探頭與肋骨垂直時(shí)，如整個(gè)肋間隙內(nèi)表現(xiàn)為密集存在的Ｂ線（Ｂ線相互融合難以區(qū)分計(jì)數(shù)）而肋骨聲影仍清晰顯示，這種密集的Ｂ線稱為融合Ｂ線；另一種情況是由于密集B-線的存在，使整個(gè)掃描區(qū)域內(nèi)的肋骨聲影均消失的一種超聲影像，是重度肺水腫的表現(xiàn)之一。致密B-線（Compact B-line)是其另一種說法。當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時(shí)，如肺野內(nèi)存在過于密集的Ｂ線，則可能導(dǎo)致整個(gè)掃描區(qū)域內(nèi)的肋骨聲影幾近消失，這種能夠?qū)е抡麄€(gè)掃描區(qū)域內(nèi)肋骨聲影基本消失的Ｂ線稱為致密Ｂ線。
插入視頻（白肺） BLUE方案的Ｂ模式通常將肺前部及肺兩側(cè)的肺滑行與肺火箭征相關(guān)聯(lián)，急診出現(xiàn)的肺間質(zhì)綜合征可能是血流動(dòng)力學(xué)性肺水腫引起。也可能是損傷性肺水腫（肺炎，急性呼吸窘迫綜合征）,或是Ｂ模式，更常見的是伴肺滑動(dòng)征消失的Ｂ模式，稱為Ｂ′模式。[10] 當(dāng)EVLW加重可導(dǎo)致所有肺野的每個(gè)掃描區(qū)域均表現(xiàn)為致密B-線時(shí)，稱為彌漫性白肺（Bilateral white lung)。白肺是由于肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)均存在大量液體所致，也是嚴(yán)重肺泡-間質(zhì)綜合征的表現(xiàn)。需要指出的是，獲取致密性B線的先決條件，是探頭與肋骨垂直，而不是沿著肋間隙去掃描，若沿著肋間隙去掃描，就不會(huì)有肋骨的聲影，則易于誤診為致密的B線。肺部表面葉間隔的厚度與兩條B線的間隔一致。還有種情況，產(chǎn)生B線的情況是有毛玻璃樣改變區(qū)域，對(duì)應(yīng)毛玻璃樣病變區(qū)域，發(fā)生B線的數(shù)量會(huì)更多。[11]肺局部炎癥、間質(zhì)疤痕及乳腺癌放療后可在局部胸壁掃查到B線，可以認(rèn)為是局限性間質(zhì)綜合征。正常兒童或者成人肺臟在超聲下見不到B線或彗星尾征，否則，通常是可以認(rèn)為是異常的，但需要指出的是：胎兒肺內(nèi)富含液體，這些液體在分娩過程中并不能完全被擠壓出肺臟或者被完全轉(zhuǎn)運(yùn)，故在剛出生的新生兒在超聲下常可以看到少量B線，常于出生3~7天后完全消失，這些新生兒多為低體重，但無(wú)任何臨床表現(xiàn)、體征；另，部分老年患者因合并心、腎等基礎(chǔ)病較多或由于其長(zhǎng)期臥床，即使無(wú)肺炎背側(cè)肺組織仍然可以觀察到B-線，這在我們的臨床工作中經(jīng)常遇見。28％正常人在第11~12肋間隙(膈肌上方，側(cè)胸部最后一個(gè)肋間重力區(qū))可見局限性B線,一般僅 1~2 條,系重力作用導(dǎo)致的少量間質(zhì)積液,小葉間隔增厚,尤其見于久臥的患者,此為正?，F(xiàn)象。[12] 后胸壁的火箭征可見于仰臥位機(jī)械通氣的患者，可能與仰臥位時(shí)肺水腫積聚在低垂位置所致。另，長(zhǎng)期臥床的患者沒有火箭征考慮嚴(yán)重的低血流量。B線可以是社區(qū)獲得性肺炎(Community acquiredpneumonia,CAP)的征象，也可以是肺水腫、間質(zhì)性肺炎或肺纖維化的征象。根據(jù)患者病史以及B-線特征，有助于鑒別診斷。在肺水腫中，B-線規(guī)則彌散，胸膜線變細(xì)，胸膜滑動(dòng)存在。心臟超聲有助于鑒別。在肺纖維化中，B-線不規(guī)則，胸膜線不規(guī)則，有數(shù)毫米的增厚。出現(xiàn)大量B-線時(shí)，必須排除肺挫傷、肺梗死、胸膜疾病和腫瘤。B-線也能夠在正常健康成人中出現(xiàn)，但一般數(shù)量少于3條。（四） 肺實(shí)變（Lung Consolidation）只有在肺實(shí)變抵達(dá)胸膜時(shí)，才能被超聲顯示，表現(xiàn)為低回聲區(qū)或組織樣結(jié)構(gòu)，觀察出其病變形態(tài)、邊緣、分布、血供、支氣管氣相、液相等。肺部超聲是無(wú)法鑒別肺實(shí)變具體是什么性質(zhì)的，換句話說超聲是不可能區(qū)分出是什么病原體導(dǎo)致肺部實(shí)變的，這一點(diǎn)遠(yuǎn)不如肺部CT影像學(xué)，肺部CT影像學(xué)跟肺部解剖、病理學(xué)息息相關(guān)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生可以從肺部CT影像學(xué)判斷出是什么病原體感染、什么病理。C征象：① 組織樣征，肺組織含氣量明顯減少或消失，影像局限于胸腔內(nèi)，膈肌以上，超聲波可以穿透，超聲影像表現(xiàn)與肝臟或脾臟相近似，稱為肺的“肝樣變”；②碎片征，實(shí)性組織樣回聲，深部邊界與含氣的肺部之間界限呈短線樣、碎片樣不規(guī)則形狀的強(qiáng)回聲斑；③支氣管充氣征，當(dāng)實(shí)變的區(qū)域內(nèi)、不均勻的組織樣變圖像區(qū)域后有多個(gè)點(diǎn)狀或支氣管樣的線狀高回聲征象，稱為“支氣管氣影/支氣管充氣征”?？筛鶕?jù)是否靜止分為靜態(tài)支氣管充氣征和動(dòng)態(tài)支氣管征。肺實(shí)變可伴有支氣管充氣征、支氣管充液征甚或動(dòng)態(tài)支氣管充氣征。肺實(shí)變的淺表邊界通常為胸膜線或胸腔積液的深部邊界。由于有通氣的肺組織相連，實(shí)變的深部邊界表現(xiàn)為不規(guī)則的強(qiáng)回聲線，與胸膜線有明顯區(qū)別。只有在全肺葉被累及時(shí)，深部邊界才會(huì)呈規(guī)則的回聲線表現(xiàn)。
插入視頻：1.支氣管氣影/支氣管充氣征、2.靜態(tài)支氣管充氣征 （五) 胸腔積液（P征象） 超聲圖像表現(xiàn)為特有解剖邊界環(huán)繞的相對(duì)無(wú)回聲區(qū)，超聲可幫助區(qū)分胸腔滲出液、漏出液。滲出液通常為：非均一的、分隔的液體，漏出液通常無(wú)回聲、非分隔的液體。
當(dāng)胸膜腔之間出現(xiàn)液體（滲出/漏出液、血、膿）時(shí)，于超聲檢查中可發(fā)現(xiàn)臟壁胸膜分離，其間被無(wú)回聲液性暗區(qū)填充，肺臟可出現(xiàn)壓迫性肺不張，隨呼吸運(yùn)動(dòng)漂浮其中，似水母，也稱“水母征” （馮寅 張驊 張自艷） 參考文獻(xiàn) [1] Daniel A. Lichtenstein.Lung Ultrasound in theCritically III The BLUE Protocol.Springer International PublishingSwitzerland,2016.[2] 黃鶴，崔云亮，田昭濤，等．急性呼吸窘迫綜合征的肺部超聲診斷價(jià)值.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26(8)：606-608．[3] 李虹,李一丹,朱維維,等.高頻胸膜肺超聲對(duì)呼吸困難患者肺部疾病的診斷價(jià)值：與CT對(duì)照研究.中華超聲影像學(xué)，2016，25（4）：305-308.[4]Daniel A，Lichtenstein，GilbertMezière，etal．Ultrasounddiagnosis of occult pneumothorax.Crit Care Med,2005,33（6）:1231-1238.[5]LichtensteinDA，LascolsN，Mezie′reG，etal．Ultrasounddiagnosis of alveolar consolidation in the critically ill.Intensive Care Med,2004,30（2）:276-281.[6]劉大為，王小亭.重癥超聲.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.[7] 張華斌.華斌的超聲筆記第2輯.第1版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.2017.[8] 劉芳,岳瑾琢,劉百靈,等.肺部超聲診斷新生兒肺炎的臨床應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2016,13(12):898-903.[9] LICHTENSTEIND,MEZIERE G.Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratoryfailure:the blue protocol.Chest,2008,134(1):117-125.[10] 胡才寶，Daniel A.Lichtenstein.重癥肺部超聲的過去、現(xiàn)在與未來(lái).中華診斷學(xué)電子雜志,2018,６(2)：77-79．[11] 劉敬,曹海英，程秀永.新生兒肺臟疾病超聲診斷學(xué).第1版.河南：河南科學(xué)技術(shù)出版社.2013.[12] Liehtenstein D，M6zirreG．BidermanP,et a1．Thecomet-tailArtifact.An ultrasound sign ofaIveoIar-interstitial syndrome.Am J ReapirCrit CareMed,1997,156:1640-1646．
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