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作者/高佳華；編輯/王木源 源流 龔?fù)①t《萬病回春·瘟疫門》有“內(nèi)府仙方”一首：“僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩，姜汁打糊為丸，重一錢一枚。治腫項大頭病、蝦蟆病。大人服一丸，小兒減半，蜜水調(diào)服，立愈。”（【來源】《傷寒溫疫條辨》卷四。【組成】白僵蠶(酒炒)6克 全蟬蛻(去土)3克 姜黃(去皮)9克 川大黃(生)12克【用法】共研細末，和勻。據(jù)病之輕重，分2～4次服，用黃酒，蜂蜜調(diào)勻冷服。中病即止?！竟τ谩可褰禎幔L(fēng)清熱。） 楊栗山于《傷寒溫疫條辨》云：“是方不知始自何氏，《二分晰義》改分量服法，名為賠賑散，予更其名曰升降散?！薄鞍捉┬Q酒炒二錢，全蟬蛻去土一錢，廣姜黃去皮三錢，川大黃生四錢，合研勻。病輕者分四次服，最重者分二次服。黃酒兩盅，蜜一兩，調(diào)勻冷服?！敝髦巍氨砝锶勾鬅?，其證不可名狀者”，合計有70多種熱證。 楊氏將其列為治溫病15方的總方，其余14方皆是由此加減而來。升降散由誰所創(chuàng)已不可考，但楊氏將其靈活應(yīng)用于臨床，并撰輯成書流傳后世，為中醫(yī)璀璨的星空增添了一顆新星，實屬功不可沒。 病機 升降散原是為治療瘟疫所設(shè)，楊栗山將其拓展至溫病，而后世的醫(yī)家更是廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷雜病。升降散的使用要點正如李士懋說言“掌握郁熱這一關(guān)鍵，而不囿于溫病一端”。 郁熱，顧名思義就是外有郁閉內(nèi)有火熱。郁閉形成的原因有很多種，如感受六淫邪氣、體內(nèi)氣機阻滯（氣血痰食火）、正氣虛弱升發(fā)不暢等，而體內(nèi)的火熱除了病因直接引起之外，更因外有郁閉不得發(fā)散而致火熱更盛。乍一看火郁很簡單，但火郁的形式、程度多種多樣，表現(xiàn)也就不一，我們需要在臨床上仔細分辨?；鹩舻闹委煷蠓榍逋?，清其火熱，透達郁閉，但具體的方法隨證而變。 楊栗山言：“溫病自內(nèi)而外，從血分出，始病不惡寒而發(fā)熱，一熱即口燥咽干而渴，脈多洪滑，甚則沉伏。”“凡溫病脈不浮不沉，中按洪、長、滑、數(shù)，右手反盛于左手，總由怫熱郁滯，脈結(jié)于中故也?！睏钍显谶@里所指的溫病是非常典型的郁熱，而郁熱典型的脈象也確實是沉躁數(shù)——沉，氣機郁閉；躁數(shù)，熱盛不得外達。事實上，溫病有不同的類型與不同的時期，楊氏說指的溫病比較偏向于伏氣溫病，從治溫病15方的癥狀來看基本都屬于氣營血階段。這里就有一個問題，衛(wèi)分證是不是郁熱，脈浮如何解釋？ 李士懋認為溫病衛(wèi)氣營血皆屬于郁熱，這里我簡單解釋一下衛(wèi)分證。溫邪不同于寒邪，寒邪直接侵襲肌表，因寒主收引而致腠理郁閉，而溫?zé)嶂笆前l(fā)散的，不可能郁閉住腠理，所以顯然它不是從肌表侵犯人體。溫病學(xué)認為溫?zé)嶂皬目诒嵌耄紫确阜?，造成肺氣膹郁，衛(wèi)陽被遏，衛(wèi)陽不得外達故見外寒，陽氣被遏則內(nèi)熱。此郁閉位置表淺、病情輕淺，故脈浮，里熱不重，外寒較輕。臨床癥見“發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，或胸悶胸痛，口微渴，苔薄白舌邊尖紅，脈浮數(shù)?！睏罾跎綄@一病機的論述尤為精妙“在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里有熱郁結(jié)，浮越于外也，雖有表征，實無表邪”。 方藥分析 僵蠶：辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，能生清散火、祛風(fēng)除濕、清熱解郁。家蠶的幼蟲感染了白僵菌病死而成為僵蠶，這是一種家蠶的傳染病，取類比象，也就能治人的傳染病。昆蟲都有蠕動之性，它們能從很深的地方鉆出來，這種由內(nèi)而外的透達之性是植物藥所不具備的，植物作用部位較淺，往往只能宣發(fā)肌表。 蟬蛻：甘咸寒，升浮宣透，能清熱解表、宣毒透達。蟬蛻是“溫病初得之要藥”，但不拘于溫病初期，張錫純治溫病九方除滋陰二方其余皆用蟬蛻，并加薄荷、連翹。蟬的幼蟲生活在地下多年，靠吸食樹根的汁液存活，將要羽化時，于黃昏及夜間鉆出土表，爬到樹上，然后抓緊樹皮，蛻皮羽化。蟬的陰寒之性很重，其成長過程就是從陰引陽的過程，又寒又能宣透的藥物是很少見的。僵蠶、蟬蛻都是從深處向肌表透達，且無一般風(fēng)藥助熱化燥、逼汗傷陰之弊，治療溫病、郁熱特別切合。 姜黃：辛苦寒，行氣活血解郁。姜黃的莖是筆直的，沒有葉子，只在頂端開花，也不結(jié)果，氣很沖。姜黃行氣力量很強，久用會傷氣。它與莪術(shù)、郁金同科，可互參。 大黃：苦寒降泄，清熱瀉火、通腑逐瘀、擅將濁陰、推陳致新。溫病下不厭早，清熱貫穿始終。衛(wèi)分證只不過是個里熱的表象。 這四個藥在溫病的各個階段皆可應(yīng)用，拓展之即為治郁熱的基礎(chǔ)方。治療瘟疫，火熱為盛，故原方大黃用量極多；治療溫病一般僵蠶、蟬蛻用量比大黃多；內(nèi)傷雜病郁閉為盛有時可以去大黃。皆隨其郁、熱比例而調(diào)之。 臨床應(yīng)用 李士懋新加升降散：加豆豉10g、梔子7g、連翹15g、薄荷4g。加了梔子豉湯暢達上焦氣機，助郁伏之熱更好的透達于外。加連翹是受張錫純啟發(fā)，連翹“升浮宣散，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚”為“瘡家圣藥”，打通經(jīng)脈郁閉的作用很好，有形的瘡瘍都能治，何況無形的郁閉。大劑量一味連翹即可治風(fēng)溫初起。薄荷辛涼宣散的作用很強，表氣郁則里氣閉，不管有沒有表證，欲理氣皆可用薄荷。這里還有特殊的劑量，7屬火，有助于梔子瀉心火，4屬金，有助于薄荷開肺氣。 高建忠治療溫病衛(wèi)分證用升降散合銀翹散，小兒食積發(fā)熱用升降散合保和丸。 趙紹琴曾治一32歲婦女，四末不溫，心煩夢多，面色花斑，舌紅起刺，苔膩脈弦澀，曾服四逆湯，附子用至兩余不效。予升降散去大黃加荊芥炭、防風(fēng)、蘇藿梗，服2劑大便瀉下穢濁甚多，服10余劑四末轉(zhuǎn)溫，面色花斑消退。這個案例是典型的火郁雜病，此患者手足不溫乃氣機郁閉所至，體內(nèi)實為一派火熱之象。趙老加大了發(fā)散的力量，郁閉解除，里熱外散，遂里不再熱、外不再寒。 李士懋早年用溫?zé)崴幹委煻嗬蟛∪藷o效，后悟得這些寒象只是假象，深研火郁發(fā)之之理，臨床療效有了質(zhì)的飛越。在此理論指導(dǎo)下治一夏天都需要穿棉襖的病人，《火郁發(fā)之》卷首有生動的描述。 高佳華，女，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，中醫(yī)學(xué)碩士，畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，定居于寧波。熱愛傳統(tǒng)文化淡泊圓融的處世理念，欣賞緩慢自然的傳統(tǒng)生活方式。思想開放創(chuàng)新，讀書雜，不拘某一醫(yī)家乃至某一學(xué)科。愛思考，在生活中感悟醫(yī)理，渴望擁有一雙發(fā)現(xiàn)本質(zhì)的眼睛。 【方劑名】升降散，出自清·《傷寒溫疫條辨》 【組成】白僵蠶二錢(6克)、蟬蛻一錢(3克)、大黃四錢(12克)、姜黃三錢(9克)。 【用法】上藥共研細末，和勻。每服10～15克，用黃酒、蜂蜜調(diào)勻冷服，每日2次一也可作湯劑，各藥用量按原方比例斟酌。 【功效】升清降濁，散風(fēng)清熱。 【主治】虛溫病表里三焦大熱，其證不可名狀者。癥見憎寒壯熱，或頭痛如破，或煩渴引飲，或咽喉腫痛，或身面紅腫，或斑疹雜出，或胸膈脹悶，或上吐下瀉，或吐衄便血，或神昏譫語，或舌卷囊縮。 【臨床運用】臨床主要用于治療扁桃體炎、細菌性肺炎、高脂血癥、脹毒性腦病及結(jié)核性滲出性胸膜炎等病癥。 1.扁桃體炎：本方作湯劑隨癥加減治療150例，其中急性扁桃體炎94例：慢性扁桃體炎急性發(fā)作56例。以臨床癥狀及體征判定療效，結(jié)果：痊愈121例，顯效16例，有效7例，無效6例。治愈天數(shù)，最短2日，最長4日。(《光明中醫(yī)》1996年第1期) 2.細菌性肺炎：本方作湯劑治療57例，與先鋒霉素靜滴治療33例對照。療程均為7日。療效評定以臨床癥狀、體征消失，血常規(guī)正常。X線胸片示肺部炎癥全部吸收為治愈。結(jié)果：治愈25例，好轉(zhuǎn)30例，無效2例。(《河北中醫(yī)》2000年第11期) 3.高脂血癥：以本方湯劑治療60例，與辛伐他汀治療60例對照。兩組均給予低脂飲食及適當(dāng)運動。用藥均為8周。療效評定以直脂指標達到以下任一項者：TC下降>20%，TG下降>40%，HDL-C上升>0.26 mmoL/L即為顯效。結(jié)果：總有效率93.3%。(《陜西中醫(yī)》2010年第{1期) 4.膿毒癥性腦病：以本方湯劑濃煎口服或鼻飼結(jié)合常規(guī)治療22例，與單純常規(guī)治療(第3代頭孢類抗生素，調(diào)節(jié)補液量，必要時選用鹽酸多巴胺等血管活性藥物，胞二磷膽堿改善腦功能等)20例對照。連續(xù)用藥均為14日。在治療前和治療第7、第14日進行格拉斯哥昏迷評分(GCS)，同時檢測血清學(xué)指標變化。結(jié)果：治療第14日中藥組患者的GSC評分高于對照組，血清學(xué)指標下降大于對照組。(《上海中醫(yī)藥雜志》2010年第6期) 5.結(jié)核性滲出性胸膜炎：以本方湯劑加味治療46例，與抗癆治療加小劑量激素治療23例對照。療程均為21日，以癥狀定量計分法及B超胸水定量判定療效。經(jīng)治主癥積分減少70%以上，胸脅脹滿及寒熱往來消失為臨床癥狀顯效；胸水消失或胸水減少70%為胸水定量顯效標準。結(jié)果：總有效率85%。(《陜西中醫(yī)》2007年第6期) 【方解】本方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導(dǎo)，六法俱備。僵蠶得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，故能勝風(fēng)祛濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，故逆濁結(jié)滯之痰。蟬蛻吸風(fēng)得清陽之真氣，所以能祛風(fēng)而勝濕，飲露得太陰之精華，所以能滌熱而解毒。姜黃驅(qū)邪伐惡，行氣散郁。大黃上下通行。酒引之使上行，蜜潤之使下導(dǎo)。本方有升有降，可使陽升陰降，內(nèi)外通和，而溫病表里三焦之熱全清。楊栗山云：“名曰升降，亦(表里)雙解之別名也?！币蛑吧瞪ⅰ?。 臨床以憎寒壯熱、胸膈悶脹不舒或上吐下瀉為辨證要點。臨床如見大便稀溏或泄瀉，生大黃可改制大黃；胃中不和，加半夏、厚樸；熱盛，加黃芩、黃連；咽喉腫痛，加山豆根、蒲公英；頭面紅腫，加金銀花、連翹、板藍根、大青葉。 【現(xiàn)代研究】 升降散本為溫病郁熱內(nèi)伏所設(shè)，由于組方嚴謹精當(dāng)，其宣郁清熱之力卓著。其在急癥中可藥到病除，化險為夷。本方中的白僵蠶實為蠶蛾的幼蟲感染白僵菌而致死的全蟲體，現(xiàn)代藥理研究表明，白僵蠶具有抗驚厥、抗凝、降血糖、抗癌、催眠及美容作用。但近幾年，服用白僵蠶發(fā)生過敏反應(yīng)的病例時有報道，因此，對蟲類藥過敏者慎用。且由于白僵蠶能使血小板減少，故凝血機制障礙或有出血傾向者慎用。另，白僵蠶化學(xué)成分草酸銨，其代謝易產(chǎn)生氨，肝性腦病者慎用。 本方廣泛應(yīng)用于內(nèi)科雜病以及疑難重癥中，亦獲良效。據(jù)有關(guān)報道，升降散加減，尚可運用于各種急性傳染病。其方雖為瘟疫而設(shè)，然其應(yīng)用已遠遠超出此范圍。臨床報道尚見于治療流行性感冒、流行性腮腺炎、咽炎、乙型肝炎、咳嗽、哮喘、發(fā)熱、腸易激綜合征、腹脹、便秘、蕁麻疹、帶狀皰疹、皰疹性齦口炎，糖尿病、膽囊炎、心血管神經(jīng)癥、過敏性紫癜性腎炎、慢性腎功能不全、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、小兒腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胰腺炎、假性球麻痹等病癥。 現(xiàn)代藥理研究證實，本方具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗過敏、止咳、祛痰、抑菌、平喘、抗病毒、抗氣道炎癥的作用，對非特異性免疫、體液免疫及細胞免疫都有一定的抑制作用，同時還能降低血液黏稠度，抑制腎小球系膜細胞與基質(zhì)增生。 【方歌】升降散用蟬僵蠶，姜黃大黃也開煎，表里三焦大熱癥，寒溫條辨用之先。 |
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