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【一般資料】 男性,52歲,農(nóng)民 【主訴】 間斷胸痛3天，加重1小時(shí)。 【現(xiàn)病史】 患者于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛胸悶，持續(xù)越10分鐘左右可自行緩解，患者及家人未再意。入院當(dāng)日早晨9時(shí)左右再次胸痛胸悶，持續(xù)未緩解，大汗，急來(lái)我院，做心電圖室示胸導(dǎo)V4_V6ST段斜型下移ⅱⅲavFST段斜型下移。立即予硝酸甘油0.5mg舌下含化，阿司匹林300mg嚼服后受入院。 【既往史】 否認(rèn)高血壓冠心病史其2個(gè)哥哥均因心絞痛做心臟支架植入術(shù)。 【個(gè)人史】 無(wú)嗜煙酒史。 【查體】 T:36.0℃,P:60次/分,R:20次/分,BP:154/100/mmhg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，表情痛苦大汗，神志清晰，面色蒼白，口唇無(wú)紫紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，頸無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)充盈，未見(jiàn)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平，肝脾肋下未觸及，全腹無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。 【輔助檢查】 心電圖示胸導(dǎo)V4_V6ST段斜型下移ⅱⅲavFST段斜型下移。血常規(guī)無(wú)異常血凝血漿D_二聚體正常。電解質(zhì)血鉀3.43mmol/l鈉141.2mmol/l氯104mmol/l。心肌四項(xiàng)肌鈣蛋白0.77ng/ml肌紅蛋白46.89mg/ml肌酸激酶同工酶2.87U/lB型鈉尿肽539.10pg/ml 【初步診斷】 急性冠脈綜合征 【診斷依據(jù)】 1,癥狀胸痛，大汗持續(xù)不緩解。2，家族史其兩個(gè)哥哥均因心絞痛做心臟支架植入。3，心電圖示胸導(dǎo)V4_V6ST段斜型下移ⅱⅲavFST段斜型下移。 【鑒別診斷】 不穩(wěn)定心絞痛：心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗塞相同，但是發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作時(shí)間比較短，一般不超過(guò)15分鐘，發(fā)作以前常有誘因，不伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增加、紅細(xì)胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無(wú)變化或者ST段暫時(shí)性壓低或抬高，很少發(fā)生心律失常、休克和心力衰竭，含服硝酸甘油療效好。主動(dòng)脈夾層：胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常反射到背，肋，腹，腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯的差異，可有下肢暫時(shí)性癱瘓，偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)等可資鑒別。二維超聲心動(dòng)圖檢查，X線或核磁共振顯象有助于診斷。急腹癥：急性胰腺炎，消化性潰瘍穿孔，急性膽囊炎，膽石癥等，均有上腹部疼痛，可伴有休克。仔細(xì)詢問(wèn)病史，作體格檢查，心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定可協(xié)助鑒別。急性肺動(dòng)脈栓塞：可發(fā)生胸痛，咳血，呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充盈，肝大，下肢水腫等。心電圖示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。 【診治經(jīng)過(guò)】 患者入院后積極予急性冠脈綜合征處理，吸氧，心電監(jiān)測(cè)，阿司匹林300mg嚼服，波立維300mg，瑞舒伐他汀10mg依那普利5mg口服，泵入硝酸甘油，皮下注射低分子肝素5000單位，嗎啡5mg靜脈注射，疼痛緩解不明顯，且突然出現(xiàn)意識(shí)不清，雙眼上視，喚之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)儀顯示室顫立即給予360J非同步電除顫3次后，患者恢復(fù)竇性心律，自訴胸痛較前緩解，復(fù)查心電圖示竇性心律胸導(dǎo)V1_V3非弓背抬高。聯(lián)系120，轉(zhuǎn)入市醫(yī)院，雙繞后進(jìn)入導(dǎo)管室行急癥支架治療LAD植入兩枚支架。途中把心梗三項(xiàng)結(jié)果發(fā)給上級(jí)醫(yī)生。目前病情穩(wěn)定，還在住院中。 【臨床診斷】 急性心肌梗死心室顫動(dòng) 【分析總結(jié)】 該患者入院時(shí)癥狀明顯，典型的胸痛，大汗，硝酸甘油不能緩解，雖然心電圖不典型，但我們積極按急性冠脈綜合征處理，且反復(fù)做心電圖檢查，第二張心電圖胸導(dǎo)T波較前振幅高，患者胸痛無(wú)緩解，予嗎啡5mg靜注，疼痛仍無(wú)明顯緩解，且突然出現(xiàn)心室顫動(dòng)，立即予點(diǎn)擊除顫3后，患者恢復(fù)竇性，至此，急性心肌梗死診斷明確。且發(fā)病時(shí)間短，建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院做急診支架治療。本例患者提醒我們，對(duì)于典型持續(xù)胸痛，心電圖不典型，有家族史的患者，要反復(fù)做心電圖高度考慮心肌梗死，以免漏診。心梗三項(xiàng)的檢查需要時(shí)間，我們基層醫(yī)院短時(shí)間內(nèi)，至少兩個(gè)小時(shí)才能出結(jié)果，如果患者沒(méi)有禁忌癥，建議可以先予阿司匹林波立維瑞舒伐他汀口服，同時(shí)逐步完善檢查。 |
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來(lái)自： 子孫滿堂康復(fù)師 > 《心肌梗塞》
