世界衛(wèi)生組織-世界麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)盟（WHO-WFSA）在2018年頒布的“麻醉安全國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)”里提出了術(shù)中監(jiān)測(cè)的最低標(biāo)準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)也明確要求手術(shù)麻醉期間，所有患者的通氣、氧合、循環(huán)狀況等均應(yīng)該得到實(shí)時(shí)和連續(xù)的監(jiān)測(cè)，二者均重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)循環(huán)監(jiān)測(cè)的精準(zhǔn)與及時(shí)。除去基本無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，常見的有創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括有創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈壓、CVP、肺動(dòng)脈壓和心輸出量（cardiac output， CO）等。其中，超聲技術(shù)凸顯價(jià)值，無(wú)論是經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography， TEE） 還是經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography， TTE），均可直視心臟的結(jié)構(gòu)與功能、前負(fù)荷狀態(tài)等，可以及時(shí)準(zhǔn)確地了解CO值變化的原因，從而提高循環(huán)處理措施的針對(duì)性和有效性。其中TEE不影響術(shù)野及手術(shù)操作，更加適合手術(shù)中使用。此外，TEE探頭頻率較TTE探頭高，檢查時(shí)離心臟更近，因而圖像更加清晰。國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳在2019年12月16日頒布的“國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南（試行）的通知中”，也明確提出TEE是麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)的關(guān)鍵技術(shù)。為此，需要規(guī)范麻醉科醫(yī)師對(duì)TEE的認(rèn)識(shí)，以更好地發(fā)揮TEE在非心臟手術(shù)術(shù)中監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)。

眾所周知，TEE探頭置入、超聲切面獲取和圖像解讀均需要較長(zhǎng)時(shí)間的專業(yè)培訓(xùn)，美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（American Society of Echocardiography， ASE）聯(lián)合美國(guó)心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Cardiovascular Anesthesiologists， SCA）提出了TEE基本檢查及11個(gè)基本切面，相對(duì)降低了TEE的技術(shù)難度，有利于TEE的使用和推廣。本學(xué)會(huì)在參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，通過(guò)歸納總結(jié)，形成《經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在非心臟手術(shù)中應(yīng)用專家共識(shí)（2020版）》，旨在規(guī)范麻醉科醫(yī)師通過(guò)TEE加強(qiáng)術(shù)中管理，同時(shí)最大程度地發(fā)揮TEE在非心臟手術(shù)麻醉管理中的優(yōu)勢(shì)作用。本共識(shí)不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的依據(jù)，不具強(qiáng)制性，僅供麻醉專業(yè)人員參考。

1 術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)的專業(yè)要求

TEE屬于有創(chuàng)傷醫(yī)療操作，應(yīng)由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的授權(quán)醫(yī)師操作。我國(guó)心臟手術(shù)中，TEE檢查可由超聲科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、心臟專科醫(yī)師單獨(dú)或聯(lián)合完成。即便是由超聲科醫(yī)師來(lái)實(shí)施TEE檢查，探頭的置入基本是在患者全身麻醉后由麻醉科醫(yī)師完成。為最大程度地發(fā)揮TEE在術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，操作者需要具備以下方面的技能：

（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，警惕TEE相關(guān)并發(fā)癥（見后）。

（2）熟練操作TEE儀器。熟練掌握TEE成像的基本原理、TEE儀器的使用方法和探頭各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，能選擇適宜的掃描技術(shù)獲得更好的超聲影像，熟練掌握超聲儀器常用參數(shù)設(shè)置，并能針對(duì)實(shí)際病例進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)節(jié)。

（3）正確獲取和解讀TEE基本切面，并根據(jù)TEE信息進(jìn)行臨床決策和相關(guān)治療。獲取超聲切面和圖像解讀均需要較長(zhǎng)時(shí)間的專業(yè)培訓(xùn)。ASE/SCA“術(shù)中TEE檢查指南”分為兩部分：TEE全面檢查指南和TEE基本檢查指南。前者共包括28個(gè)TEE切面，主要應(yīng)用于心臟手術(shù)，要求操作者使用TEE的所用功能并進(jìn)行全面診斷（尤其是影響心外科決策的診斷）；后者則簡(jiǎn)化至11個(gè)基本切面，其核心目的是術(shù)中的心血管監(jiān)測(cè)，更加側(cè)重于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)于非心臟外科手術(shù)，足以提供麻醉科醫(yī)師循環(huán)管理的所需信息。建議重點(diǎn)掌握ASE/SCA“術(shù)中TEE基本檢查指南”涉及的11個(gè)基本切面及其在非心臟手術(shù)和其他臨床緊急危重情況下的應(yīng)用。

2 TEE在非心臟手術(shù)中的適應(yīng)證、禁忌證

2.1 適應(yīng)證

TEE在非心臟手術(shù)中的應(yīng)用需根據(jù)患者的病情和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)綜合考量，應(yīng)著重關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)或呼吸事件異常的心臟原因。術(shù)中除了解心室的大小與功能、容量狀態(tài)、心臟瓣膜工作狀態(tài)、心包是否異常（包括心包內(nèi)）、是否存在有創(chuàng)操作的并發(fā)癥等，還應(yīng)該關(guān)注肺功能異常的原因及其臨床影響。TEE在非心臟手術(shù)中應(yīng)用的適應(yīng)證分為兩方面：

（1）主動(dòng)使用。預(yù)計(jì)非心臟手術(shù)或合并心血管問(wèn)題患者可能在術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件時(shí)，提前放置TEE探頭，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。因此，如果TEE設(shè)備和技術(shù)允許，建議在沒有禁忌證的前提下，循環(huán)脆弱的患者行中高危手術(shù)，盡早使用TEE監(jiān)測(cè)?？蓞⒖急?進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

（2）被動(dòng)應(yīng)用。當(dāng)患者出現(xiàn)難以解釋的威脅到生命的呼吸或循環(huán)事件，且難以糾正時(shí)，如果設(shè)備和技術(shù)允許，盡可能使用TEE，以尋找原因，提高處理措施的針對(duì)性。

2.2 禁忌證

（1）絕對(duì)禁忌證：先天性或獲得性的上消化道疾病，如活動(dòng)性上消化道出血、食管梗阻或狹窄、食管占位性病變、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、近期食管手術(shù)史；咽部膿腫、咽部占位性病變；嚴(yán)重且未妥善固定的頸椎創(chuàng)傷。

（2）相對(duì)禁忌證：食管-胃底靜脈曲張、凝血障礙、縱隔放療史、頸椎疾病與損傷等。

3 TEE在非心臟手術(shù)中的具體應(yīng)用

3.1 常規(guī)應(yīng)用

3.1.1 容量監(jiān)測(cè)

術(shù)前禁食水、麻醉后血管擴(kuò)張以及外科手術(shù)失血因素都可以導(dǎo)致術(shù)中血容量絕對(duì)和相對(duì)不足，這是圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的常見因素。

（1）切面選擇與評(píng)估方法。用來(lái)進(jìn)行容量監(jiān)測(cè)最為常用的超聲定量參數(shù)是在經(jīng)胃乳頭肌中部左室短軸切面觀察到的“左室舒張末直徑”和“左室舒張末面積”，或者通過(guò)目測(cè)法（eye-balling）定性評(píng)估左室腔大小。使用這些定性和/或定量評(píng)估監(jiān)測(cè)到的左室舒張末基礎(chǔ)值與測(cè)定時(shí)刻實(shí)際值的變化關(guān)系，對(duì)于評(píng)估左室前負(fù)荷的急性變化非常有效。TEE所測(cè)的左室腔大小的變化還可作為動(dòng)態(tài)參數(shù)來(lái)評(píng)估補(bǔ)液的反應(yīng)性，從而為液體治療提供指導(dǎo)（即目標(biāo)導(dǎo)向性液體療法）。

（2）TEE提示的容量監(jiān)測(cè)信息。①低血容量。低血容量表現(xiàn)為左室腔非常?。▋?nèi)徑和橫截面積）。對(duì)于基線心室大小和功能正常的患者，急性低血容量表現(xiàn)為舒張和收縮末期左室內(nèi)徑均縮小的高動(dòng)力性收縮功能狀態(tài)，通常可通過(guò)目測(cè)法來(lái)快速識(shí)別。嚴(yán)重低血容量的一個(gè)經(jīng)典超聲征象，就是在經(jīng)胃乳頭肌中部左室短軸切面觀察到收縮末期心腔重度縮小，前后乳頭肌高動(dòng)力向心性運(yùn)動(dòng)，甚至貼合形成“室壁親吻征”（wall kissing）現(xiàn)象（圖1）。需要注意的是，此處觀察到的低血容量實(shí)際上是左室前負(fù)荷降低，并不能反映是血容量絕對(duì)不足（禁食水或外科出血所致），還是相對(duì)不足（麻醉藥、全身性過(guò)敏反應(yīng)或膿毒癥導(dǎo)致的血管擴(kuò)張所致）。因此，需要結(jié)合臨床具體情況進(jìn)行綜合判斷。

此外，低血容量患者可能出現(xiàn)下腔靜脈（inferior vena cava， IVC）內(nèi)徑減?。▋?nèi)徑<1.5 cm）伴吸氣試驗(yàn)（自主用力吸氣）時(shí)管腔塌陷。雖然該測(cè)量參數(shù)能夠提供補(bǔ)充數(shù)據(jù)，但與自主呼吸的清醒患者相比，全身麻醉且正壓機(jī)械通氣患者的IVC內(nèi)徑變化的診斷價(jià)值不太可靠，而且觀察下腔靜脈所需要的TEE切面屬于非基本切面。

②高血容量。低血容量患者在給予液體治療后，收縮末期心腔重度縮小和室壁親吻征現(xiàn)象會(huì)得以改善。繼續(xù)液體輸注至容量過(guò)負(fù)荷，會(huì)導(dǎo)致左室心腔在舒縮末顯著增加，甚至成球形，結(jié)合心率和左室心腔大小的前后變化趨勢(shì)可以得出容量過(guò)多的結(jié)論（圖2）。此外，急性血容量過(guò)多還可以見到心房增大，三尖瓣反流惡化。對(duì)于原本存在充血性心力衰竭患者，其左心室重塑和擴(kuò)張使其呈現(xiàn)球形，這與健康心臟輸液過(guò)多所致的橢球形顯著不同，尤其是在結(jié)合監(jiān)測(cè)到的前后變化趨勢(shì)做判斷時(shí)，相應(yīng)的處理措施也有很大不同。容量過(guò)多所致的心臟擴(kuò)張，限液是第一位的，而心力衰竭所致的心臟擴(kuò)張則以強(qiáng)心為主。

3.1.2 心功能監(jiān)測(cè)

3.1.2.1 左心室功能

（1）切面選擇。評(píng)估左心室收縮功能是圍術(shù)期TEE基本檢查主要目的之一。首選切面：經(jīng)胃乳頭肌中部左室短軸切面。補(bǔ)充切面：食管中段四腔心切面、食管中段兩腔心切面和食管中段長(zhǎng)軸切面。

（2）評(píng)估方法。非心臟手術(shù)TEE監(jiān)測(cè)通常采用定性或半定量的方法評(píng)估左心室功能。

①定性評(píng)估。重點(diǎn)關(guān)注心肌的收縮能力和左心室整體“活力”。目測(cè)法（eye-balling）可用于簡(jiǎn)潔定性評(píng)估左心室整體收縮功能以及估測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF），盡管這種方法遠(yuǎn)非精確，但是能夠快速給檢查者提供信息，來(lái)甄別患者是否需要使用正性肌力藥物或其他血管活性藥物。

首選左室短軸切面定性評(píng)估左心室整體收縮功能，以及估測(cè)左室EF值。利用補(bǔ)充切面定性評(píng)估左室擴(kuò)大、左室離心性肥厚，相對(duì)于左室長(zhǎng)度的左室內(nèi)徑增加（即球形心臟），以及朝左室心尖方向的收縮期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)減少等。

②半定量評(píng)估。除了左室收縮功能的整體評(píng)估，還可利用前面提到的4個(gè)切面來(lái)半定量監(jiān)測(cè)評(píng)估節(jié)段性左室收縮功能 。節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（regional wall motion abnormalities， RWMA）多見于心肌缺血或心肌梗死，其特征表現(xiàn)為內(nèi)向心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)減弱或消失以及收縮期心肌增厚障礙，并以此分級(jí)（表2）。TEE對(duì)檢測(cè)急性缺血或既往梗死敏感，因而有助于評(píng)估節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室總體功能。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的患者，無(wú)論是對(duì)于左室局部收縮功能還是整體功能，經(jīng)胃乳頭肌中部左室短軸切面都可以提供重要的診斷信息。

③注意事項(xiàng)。TEE評(píng)估節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)可能存在一些局限性：對(duì)于存在傳導(dǎo)異常的患者，如左束支阻滯或心室起搏，TEE可能難以區(qū)分激活延遲與缺血性室壁運(yùn)動(dòng)異常所致心肌收縮不協(xié)調(diào)。其次，RWMA并非心肌缺血所獨(dú)有，也可見于非缺血性心肌病，如心肌頓抑。此外，由于TEE無(wú)法充分顯影左心室心尖，可能漏診心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常及可能存在的左心室血栓。

3.1.2.2 右心室功能

（1）切面選擇。首選食管中段四腔心切面和經(jīng)胃乳頭肌中部左室短軸切面來(lái)觀察右心情況。

（2）評(píng)估方法。TEE在非心臟手術(shù)中的應(yīng)用通常采用右室收縮功能的目測(cè)法或者定性估測(cè)，特別需要與TEE基線觀察情況的對(duì)比分析。

①定性評(píng)估。一般右心室心腔小于左心腔，而且在四腔心切面右室不可以參與形成心尖。此外，右室壁不可以比左室壁厚。右室心腔大小與右室厚度超過(guò)左心室，反映了右心室的容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷出現(xiàn)問(wèn)題（圖3）。

②定量評(píng)估。三維心臟超聲出現(xiàn)之前，定量評(píng)估右心室功能，特別是測(cè)量右室EF，一直是難題。一些定量方法如三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)幅度（TAPSE）、右心室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC） 和右室心肌做功指數(shù)（MPI）都可以來(lái)定量評(píng)估右心功能，但是這方法均有一定局限性。

3.1.3 外周血管阻力監(jiān)測(cè)

在心肌狀態(tài)、容量以及外周血管阻力循環(huán)三要素中，TEE可以直視和測(cè)量心肌狀態(tài)和容量多少，但是對(duì)于外周血管阻力卻無(wú)法直接監(jiān)測(cè)。對(duì)于心功能正常的低血壓，是存在低血容量還是低外周阻力，TEE都會(huì)顯示左心室收縮末期容量低和高動(dòng)力性整體心室收縮功能。對(duì)于舒張末期容積正?；蛟黾拥幕颊?，低外周血管阻力比低血容量的可能性更大；相反地，左心室舒張末期容積小提示低血容量。因此，結(jié)合循環(huán)（左心室前負(fù)荷和心功能）的TEE基線狀況及變化趨勢(shì)，再兼顧麻醉與手術(shù)的影響，也可以估計(jì)患者外周阻力狀況。

3.1.4 瓣膜結(jié)構(gòu)與功能監(jiān)測(cè)

在非心臟手術(shù)中實(shí)施TEE操作時(shí)，應(yīng)完成一個(gè)術(shù)前基線TEE檢查，包括4個(gè)心臟瓣膜的二維評(píng)估和彩色血流多普勒成像，了解瓣膜反流、狹窄、心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的贅生物等異常。相關(guān)切面包括：食管中段四腔心切面、食管中段兩腔心切面、食管中段長(zhǎng)軸切面、食管中段主動(dòng)脈瓣短軸切面和食管中段右心室流入流出道切面等。手術(shù)麻醉期間，由于負(fù)荷狀態(tài)變化或發(fā)生心肌缺血，瓣膜病變的嚴(yán)重程度可能與術(shù)前有較大差異，可以為術(shù)中病情變化提供一定的依據(jù)。

通常不需要對(duì)病變進(jìn)行特異的定量評(píng)估，但應(yīng)通過(guò)目測(cè)反流束面積和縮流頸寬度來(lái)區(qū)分輕度、中度和重度反流；通過(guò)目測(cè)瓣葉的活動(dòng)度和實(shí)施連續(xù)多普勒來(lái)快速評(píng)估是否存在狹窄。

3.1.5 心肌缺血監(jiān)測(cè)

冠狀動(dòng)脈病變患者接受非心臟手術(shù)的情況日趨增多，且手術(shù)應(yīng)激可能誘發(fā)心肌缺血和梗死，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血對(duì)治療及預(yù)后有重要意義。TEE主要通過(guò)觀察心室壁的RWMA來(lái)反映心肌缺血，較ECG檢測(cè)心肌缺血的敏感性更高。

RWMA表現(xiàn)為內(nèi)向心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)減弱或消失以及收縮期心肌增厚障礙，并以此分級(jí)（表2），其主要原因?yàn)樾募〉娜毖凸Ｋ?。由于不同冠狀?dòng)脈分支灌注的心肌區(qū)域不同，因此，通過(guò)對(duì)出現(xiàn)RWMA的定位，大致了解出現(xiàn)缺血的冠狀動(dòng)脈。

不同超聲心動(dòng)圖切面圖像可顯示不同冠狀動(dòng)脈分支灌注的心肌區(qū)域（圖4）。其中，經(jīng)胃乳頭肌中部左室短軸切面是唯一可以同時(shí)觀察到左前降冠狀動(dòng)脈（LAD）、左回旋支冠狀動(dòng)脈（LCX）和右冠狀動(dòng)脈（RCA）所灌注心肌的TEE切面，因此常用作監(jiān)測(cè)切面來(lái)觀察術(shù)中是否有新發(fā)的室壁運(yùn)動(dòng)異常，對(duì)監(jiān)測(cè)心肌缺血有重要的提示作用。需要注意的是，冠狀動(dòng)脈分布在不同患者可能有變異，一些心室節(jié)段也可能存在變異的冠狀動(dòng)脈灌注。

3.2 緊急應(yīng)用

3.2.1 急性肺栓塞

手術(shù)和創(chuàng)傷都增加了患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該積極參與肺栓塞的診斷與干預(yù)。盡管TEE并非診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)已出現(xiàn)的急性大面積肺栓塞，其TEE表現(xiàn)與CT相關(guān)性非常一致。此外，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)或者懷疑的大面積肺栓塞，幾乎不可能有機(jī)會(huì)進(jìn)行肺動(dòng)脈CT檢查，但TEE是立即可得，而且并不影響手術(shù)操作。相關(guān)切面包括：食管中段升主動(dòng)脈短軸切面、食管中段右心室流入流出道切面和食管中段主動(dòng)脈瓣短軸切面等。

通過(guò)二維TEE直接發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)栓子來(lái)診斷肺栓塞的敏感性相對(duì)較低，但對(duì)于已經(jīng)嚴(yán)重影響到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的大面積肺栓塞，TEE體現(xiàn)了良好的診斷敏感性，有的甚至可以在主肺動(dòng)脈或者左右肺動(dòng)脈直接見到血栓。急性肺栓塞的TEE發(fā)現(xiàn)還包括：右室功能障礙（如右室擴(kuò)張、右室運(yùn)動(dòng)減弱等）、右室游離壁非典型局部室壁運(yùn)動(dòng)異常和新發(fā)的中重度三尖瓣反流等。

3.2.2 氣栓監(jiān)測(cè)

臨床上，大量空氣栓塞或穿過(guò)未閉卵圓孔（patent foramen ovale， PFO）的任何反常栓子都可能是災(zāi)難性的，術(shù)中TEE基本檢查可以實(shí)現(xiàn)對(duì)氣體栓子的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和可視量化。相對(duì)于TTE，TEE對(duì)靜脈空氣栓塞（venous air embolism， VAE）的檢測(cè)敏感性更高。VAE對(duì)于坐位開顱手術(shù)患者較為常見，其發(fā)生率高達(dá)80%左右。因此，這類高危手術(shù)患者術(shù)中可主動(dòng)使用TEE監(jiān)測(cè)。

為了評(píng)估反常栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在手術(shù)之前行心臟超聲心動(dòng)圖檢查或麻醉后采用TEE檢查，以發(fā)現(xiàn)是否存在PFO或其他心內(nèi)分離。相關(guān)切面包括：食管中段雙房腔靜脈切面和食管中段四腔心切面等。如果麻醉后TEE檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)PFO或心房間分流，應(yīng)提醒手術(shù)醫(yī)師避免這類患者采用坐位手術(shù)，以避免可能出現(xiàn)的反常氣體栓塞。因?yàn)門EE的高敏感性，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響的微氣泡，TEE也能識(shí)別，對(duì)微氣栓的早發(fā)現(xiàn)，可以及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師終止相關(guān)操作，及時(shí)處理，從而避免氣體栓塞的擴(kuò)大。

3.2.3 急性主動(dòng)脈夾層

盡管主動(dòng)脈夾層不常見，但大多發(fā)病突然且兇險(xiǎn)，因?yàn)樵S多患者在診斷前就已經(jīng)死亡，麻醉科醫(yī)師在圍術(shù)期很少第一時(shí)間面對(duì)診斷不清的胸痛患者。但術(shù)中不明原因的血流動(dòng)力學(xué)惡化，采用TEE可有助于排除和發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層。

主動(dòng)脈夾層引起的死亡可能與以下因素有關(guān)：夾層破裂，出血進(jìn)入心包引起急性心包填塞，急性?shī)A層累及主動(dòng)脈瓣環(huán)引起嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全，冠狀動(dòng)脈口阻塞導(dǎo)致心肌梗死。這些在TEE切面上都會(huì)有明確發(fā)現(xiàn)。因此建議，只要設(shè)備與技術(shù)允許，若患者疑似動(dòng)脈夾層且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或臨床特征提示升主動(dòng)脈受累，盡量以TEE作為初始檢查。在ASE發(fā)布的11個(gè)基本TEE切面中，食管中段升主動(dòng)脈長(zhǎng)軸與短軸切面、降主動(dòng)脈長(zhǎng)軸與短軸切面均與胸主動(dòng)脈有關(guān)。主動(dòng)脈夾層患者的TEE表現(xiàn)可能包括：內(nèi)膜分層或擺動(dòng)，可見血管真腔和假腔，假腔血流可能緩慢、瘀滯甚至血栓形成，彩色多普勒成像有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)破口（圖5）。

3.2.4 心跳驟停

中國(guó)重癥超聲研究組和美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)都建議將TEE用于心臟驟停時(shí)的心肺復(fù)蘇。與TTE相比，TEE在此時(shí)具有明顯優(yōu)勢(shì)：直接緊貼心臟表面成像，幾乎每一位患者均能獲取質(zhì)量適宜的圖像；可在心臟按壓甚至除顫的時(shí)候同時(shí)進(jìn)行，從而減少心臟按壓的中斷和脈搏檢查的時(shí)間；可觀察心室在按壓時(shí)的充盈與射血，評(píng)估心臟按壓的深度和效果。

（1）切面選擇。心臟驟停時(shí)，由于搶救時(shí)效性的需求，只需檢查3個(gè)TEE 切面：經(jīng)食管中段四腔心切面、經(jīng)食管中段左心室長(zhǎng)軸切面、經(jīng)胃左心室短軸切面。

（2）TEE信息及處理流程。目標(biāo)明確、簡(jiǎn)潔的評(píng)估方案有助于可快速尋找心跳驟停的可逆病因，并指導(dǎo)心肺復(fù)蘇與評(píng)估復(fù)蘇效果。評(píng)估內(nèi)容主要包括：①心臟泵功能，如心室收縮功能、有無(wú)心內(nèi)膜偏移及異常瓣膜運(yùn)動(dòng)等；②各腔室填充狀態(tài)，如容量狀態(tài)、各腔室大小、有無(wú)異物填充（氣體、瘤體、血栓）等；③有無(wú)梗阻，如心包填塞、流出道梗阻、肺栓塞等。

（3）注意事項(xiàng)。注重?fù)尵葧r(shí)效，避免為獲得滿意影像而犧牲搶救時(shí)間尤其是心外按壓時(shí)間。

3.3 其他應(yīng)用

3.3.1 協(xié)助深靜脈置管定位

利用食管中段雙房腔靜脈切面可以協(xié)助定位頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺置管。在右心房可見中心靜脈穿刺導(dǎo)絲，從而完全排除了導(dǎo)絲進(jìn)入胸腔、頸內(nèi)動(dòng)脈或者鎖骨下靜脈（圖6）。

3.3.2 指導(dǎo)漂浮導(dǎo)管定位

利用食管中段雙房腔靜脈切面、食管中段四腔心切面、食管中段右心室流入流出道切面和食管中段升主動(dòng)脈短軸切面可以全程監(jiān)控、協(xié)助并指導(dǎo)漂浮導(dǎo)管定位置入及定位（圖7）。

3.3.3 協(xié)助定位主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intraaortic balloon pump， IABP）是一種機(jī)械性血流動(dòng)力學(xué)支持裝置，需要將球囊導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈置入，尖端至降主動(dòng)脈近端（通常距左鎖骨下動(dòng)脈起始端大約1～2 cm處）。利用降主動(dòng)脈短軸和長(zhǎng)軸切面可以協(xié)助定位主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的氣囊放入降主動(dòng)脈位置的深淺適度（圖8）。

4 TEE的并發(fā)癥及其防治

遵循上述使用指征并規(guī)范操作，TEE是一項(xiàng)非常安全的術(shù)中有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，極少出現(xiàn)嚴(yán)重致死性并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中TEE總體并發(fā)癥發(fā)生率約0.2%，包括食管黏膜損傷（0.06%）、食管穿孔（0.01%）、咽部及上消化道出血及血腫（0.03%）、牙齒損傷（0.03%）、氣管導(dǎo)管移位（0.03%）、術(shù)后咽部疼痛（0.1%）或吞咽障礙（0.01%）等。

操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)操作流程。置入探頭動(dòng)作要輕柔，對(duì)于置入困難者，可嘗試通過(guò)喉鏡直視下協(xié)助操作，或者也可考慮使用較小/兒科TEE探頭，以減少探頭置入引發(fā)的機(jī)械性損傷。可使用牙齒護(hù)具（咬口器）來(lái)保護(hù)TEE探頭和患者牙齒、嘴唇及牙齦。調(diào)整探頭深淺時(shí)注意打開鎖定開關(guān)，避免在探頭固定于前后或左右屈曲時(shí)移動(dòng)造成的損傷。長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)還應(yīng)注意觀察探頭溫度，如溫度過(guò)高應(yīng)及時(shí)停用降溫。
5 結(jié)語(yǔ)

總之，TEE是一種快速、微創(chuàng)的方法，在非心臟手術(shù)圍術(shù)期使用有助于獲得重要的血流動(dòng)力學(xué)信息，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，但該技術(shù)對(duì)設(shè)備和操作者有一定的要求。由于TEE有可能造成一定損傷，使用前必須仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和收益、選擇適宜的患者，并按操作流程規(guī)范操作。