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中醫(yī)書友會第2584期 每天一期，陪伴中醫(yī)人成長 因為公眾號更改推送機制，推文不再按照時間線顯示，可能你在時間線里面就看不到中醫(yī)書友會的文章了。如果你希望可以及時看到書友會的文章，可以這樣做： 
I導讀：“肝生于左”，是《內經》對藏象肝的生理特性的高度概括，揭示了肝具有升發(fā)功能的實質，它在人體生命活動中起著重要的作用，如助肺氣肅降以調暢氣機，濟心之君火以溫通血脈，啟腎中元氣以固護生命，協(xié)脾胃運化以化生氣血，帥衛(wèi)氣達表以抗御邪侵等。（編輯/唐義超） 
試論“肝生于左” 作者/陳明 “肝生于左”，語出《素問·刺禁論》，是《內經》對肝臟生理特性的高度概括。本文試對此作一探討，掛漏之處，還望就正于高明。首先需要明確指出的是，“肝生于左”并非古人對肝臟解剖位置的描述。有關肝的解剖部位，《內經》中另有記載，《靈樞·本臟》云：“肝大則逼胃迫咽”。楊上善釋為：“胃居肝下，咽在肝傍，肝大下逼于胃，傍迫于咽”（“下”為“左”之意，如《經籍纂詁》說：“左，猶下也”），是肝在胃右?！侗九K》篇又云：“肝高則上支賁切脅”（楊上善認為“賁”當為“膈”），是肝在膈下?！鹅`樞.論勇》說：“肝舉而膽橫”，是肝與膽鄰?？梢钥闯?，《內經》所論肝的解剖位置，大體是膈下偏右，眥鄰胃膽。與現(xiàn)代解剖學認識基本一致。所以《內經》提出“肝生于左”，絕不是從其解剖位置而言。故《刺禁論》原文“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里”一段，非解剖之說。那么，“肝生于左”的實質是什么呢？楊世興認為，“肝生于左”，實質上是對藏象肝生理特性的高度概括，是指肝氣具有從左升發(fā)的生理功能。考其“生”字的本義，《說文解字》謂：“進也，象草木生出土上”。王冰云：“生，謂動出也'。張介賓在《類經》中注釋此句時認為，肝木行“少陽”之令，主“生發(fā)”。顯而易見，“生”，意為生發(fā)、上升。因此，“肝生于左”的“生”，無論從文理或醫(yī)理上講，概無“位”、“居”之意，而是指肝氣的“升發(fā)向上”的特性而言。《內經》強調肝升發(fā)在“左”，是其天人相應思想的具體體現(xiàn)?！端貑枴り庩栯x合論》強調“圣人南面而立”。張志聰進一步指出：“然人皆面南而背北，左東而右西。”故“左'是代表東方。又《素問·六元正紀大論》云“春氣始于左”，所以“左”亦代指春天。東方為日月升起之處，春季主天地發(fā)陳之機，是升發(fā)之氣歸統(tǒng)于“左”。類通于人，肝屬木，應東方、春氣，故云“肝生于左”，以此比喻肝具有升發(fā)的特性。歷代醫(yī)家注釋“肝生于左”，大多從此入手。如王冰曰：“肝象木，旺于春，春陽發(fā)生，故生于左也”；張介賓曰：“肝木旺于東方而主發(fā)生，故其氣生于左”；高世栻曰：“肝主春生之氣，位居東方，故肝生于左”等。可見，“肝生于左”實質是對肝的生理特性的生動表達，主要是論述肝之升發(fā)功能的。“肝生于左”，在人體生命活動中起著升陽發(fā)陰，啟陳從新的重要作用?！胺才K腑十二經之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”。歸納起來，其主要表現(xiàn)在以下幾個方面。1、助肺降，統(tǒng)貫氣機：“肝生于左，肺藏于右”，即肝從左升上交于肺以助肺從右降，出入交替，循環(huán)往復，瞬息不停?！端貑枴り庩枒蟠笳摗匪f的“左右者，陰陽之道路也”，正是肝升肺降的真實寫照。肝主左升為陽道，肺從右降為陰道，二者構畫出人體這一小天地陰陽升降的太極圖。肝升肺降是保證人體氣機升降的重要環(huán)節(jié)，而在此過程中，肝從左升是其始發(fā)動力，肝升才能肺降；這就象四季以春為首，六氣以風為魁一樣。肝通少陽春生之氣，體陰用陽，統(tǒng)貫氣血，以此推動人體氣機的升降轉運。對此，周學海頗有所悟道：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)血氣，居真元之間，握升降之樞者也。世謂脾胃為升降之本，非也。脾者，升降之所經；肝者，發(fā)始之根也?！薄案紊谓怠钡睦碚?，千百年來一直有效地指導著中醫(yī)學的臨床實踐，被奉為治療氣機失常疾病之圭臬。2、濟心火，相以發(fā)君：《陰陽應象大論》曰：“筋生心”?！敖睢睘楦蔚拇~，此即肝木生心火之意。這是“肝生于左”主升發(fā)的又一重要方面。這一功能主要表現(xiàn)為肝升發(fā)相火，以輔心之君火。君火藏于心，相火寄于肝腎，正常情況下，君火欲焰明，必賴相火之升發(fā)；相火位于下，為君火成用之根基。故《素問·天元紀大論》云：“君火以明，相火以位?！备文菊{達，則心火光明，血脈通暢。如果肝木不升，則心火必不明而晦，不焰而冷，正如《石室秘錄·五臟生克》所說：“肝木焦枯，心火必有寒冷之虞?！惫省堆κ厢t(yī)案》明確指出：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”也。3、啟腎臟，升發(fā)元氣：元氣，括指元陰、元陽。腎寄元陰，又藏元陽，為水火之宅。肝腎乙癸同源，腎中元真之氣，有賴于肝氣升發(fā)送達各臟腑組織，以激發(fā)推動生命活動。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄·醫(yī)方》說：“蓋人之元氣，根基于腎，萌芽于肝”，明確指出了這一生理特性。元氣縱存，若無肝之升發(fā)，沉寂于腎，亦難葆生命之樹常青，元氣激發(fā)生命的鏈條傳動不息，尚須借助肝氣升發(fā)的媒介和運載。因此，張錫純氏認為肝不左升，則可致元氣衰退，他說：“凡人元氣之脫，皆脫在肝”。故當元氣虛極欲脫之時，主張“宜重用斂肝之品，使肝不疏泄，即能堵塞元氣將脫之路”。臨床上，若肝氣虛升發(fā)元氣無力，可產生寒疝囊縮、宗筋弛緩、陽事不舉等元真不足之證。4、達中土，協(xié)脾（胃）運化：脾為陰中之至陰，非陰中之陽不升；土有敦厚之特性，非曲直之木不達。蓋脾之升清、運化，胃之腐熟、受納，還需肝氣升發(fā)、疏達相協(xié)?！端貑枴毭握摗分赋觯骸巴恋媚径_”。若肝不升達中土，則可見脾氣壅塞或不升之腹脹、泄瀉；胃氣失和或不降之納呆、嘔惡。誠如唐容川《血證論·臟腑病機論》說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，若肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”。5、發(fā)衛(wèi)氣，固護肌表：衛(wèi)氣，化于水谷之濁，其性剛悍驕勇，慲疾滑利，布于肌表，御外護體，如國之軍隊，域之疆防也。然衛(wèi)氣這一功能的發(fā)揮是由肝統(tǒng)領、升發(fā)、派遣的；肝帥衛(wèi)氣，猶以將統(tǒng)兵，固衛(wèi)肌表。《靈樞·師傳》篇指出：“肝者主為將，使之候外”。肝為“將軍”以“候外”，說明肝具有升衛(wèi)固表，抗邪解毒，保護機體，免受邪氣侵害之功能。正如張介賓所說：“肝者將軍之官，其氣剛強，故能捍御而使之候外”。張氏據(jù)此所創(chuàng)“正柴胡飲”（柴胡、防風、陳皮、芍藥、甘草、生姜），正是通過升發(fā)肝氣以解表祛邪的。這充分說明，肝的升發(fā)功能在機體防御系統(tǒng)中起著重要作用。倘若肝氣升發(fā)不足，衛(wèi)氣失帥不達肌表，則機體必招致外邪的侵襲，嚴重者可危及生命。所以《素問·生氣通天論》特別指出：“風客淫氣，精乃亡，邪傷肝也?！?/span>“肝生于左”的臨床意義首先在于說明肝的病理特征與其升發(fā)失常密切相關。若肝升發(fā)太過，可致肝氣上逆、肝陽上亢、肝火上炎，甚則肝風內動之變。如肝氣（火）犯肺之咳嗽、氣喘；肝氣上逆，迫血妄行，沖于頭部，還可致中風、暴厥等候。《生氣通天論》說：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”；肝氣橫逆，乘犯脾胃，可致脘痛、中滿、泄瀉，甚則嘔血等癥?！端貑枴づe痛論》所說“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”等，即指此而言；若肝風內動，上擾清竅，或旁竄筋脈，則可致眩暈、耳鳴、口喝、舌麻、肢體震顫等癥。故《素問·至真要大論》說“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝升發(fā)不及，則多表現(xiàn)為肝氣的郁結、虛弱或虛寒。如肝不升發(fā)，肺不宜降的胸滿、咳喘；肝不升達，脾土壅滯的腹?jié)M、食不下；肝血不充，心血虧虛的失眠、多夢、健忘；肝不疏散，氣機郁滯的情志抑郁；肝不疏達，三焦氣化不利的水腫、脹滿以及肝氣虛寒、筋脈失煦所致的陽痿、少腹脹滿、囊縮、疝氣等癥。上述證候臨床皆宜從肝治療，可在疏肝理氣、滋養(yǎng)肝血或溫養(yǎng)肝脈的基礎上，據(jù)證分別配以宣肺降氣、調理脾胃、養(yǎng)心安神、疏利三焦及通利經脈之法。其次，“肝生于左”的臨床意義還在于說明肝病多見左側部位的病變特點?！端貑枴ご虩帷菲驼f：“肝熱病者，左頰先赤”。后世醫(yī)家還將此作為診斷、辨證、治療肝病的重要依據(jù)之一。如陳復正認為，小兒之“左頰配肝”，“以候臟氣之強弱耳”（《幼幼集成·面部形色賦》）。朱丹溪在《丹溪心法·能合色脈可以萬全》中結合脈診進一步指出：“左頰者，肝之部，以合左手關位?！?/span>再如《靈樞·邪氣臟腑病形》說：“肝脈微急為肥氣，在脅下，若復杯”?！峨y經·五十六難》從“肝生于左”的觀點出發(fā)，認為“肥氣”的部位是“在左脅下”。這些論點對臨床治療肝病有很大啟發(fā)。如張錫純治一女子，大怒傷肝，致“坐時左半身常覺下墜，臥時不能左側，診其脈，左關微弱異常，遂重用生箭芪八錢以升補肝氣，又佐以當歸萸肉各數(shù)錢，一劑知，數(shù)劑全愈”。今人朱曾柏從“肥氣”立論，治愈長期肝臟腫大疼痛，亦是明例。《內經》、《難經》的這種學術思想，對后世醫(yī)家認識肝病特點產生了很大影響。如王叔和《脈經·肝足厥陰經病證》認為，惡血、大怒等“積于左脅下則傷肝”。《諸病源候論·氣病諸候》提及“肝之積氣，在于左脅”。孫思邈《備急千金要方》中說“肝咳者，其狀左脅痛”。成無己《注解傷寒論》中說：“動氣在左，是肝之動也”。《丹溪心法·火》中說：“氣從左邊起，乃肝火也”等。以上論述，俱從臨床角度無可辯駁地證明了“肝生于左”這一理論的正確性。
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