慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系統常見病，常合并腸上皮化生，隨病情進展，少數可出現異型增生（上皮內瘤變），經歷長期的演變可發(fā)展為胃癌。慢性胃炎→萎縮→腸上皮化生→異型增生→胃癌（Correa模式）是國際上公認的胃癌發(fā)病模式[1]。慢性萎縮性胃炎癌前病變是在慢性萎縮性胃炎病變基礎上合并腸上皮化生及異型增生。異型增生及中重度腸上皮化生均屬于胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer，PPLGC），重度異型增生及腸上皮化生發(fā)展為胃癌的風險大大增加，輕中度異型增生及腸上皮化生大部分可逆轉而較少惡變?yōu)槲赴2]。因此減緩或逆轉CAG及PLGC的進展可以降低胃癌的發(fā)生率。中醫(yī)采用辨證論治與個體化用藥相結合，不僅可改善患者癥狀，對部分患者的腸上皮化生及異型增生具有逆轉作用。根據癥狀，本病可歸屬于中醫(yī)“胃痛”“胃痞”“痞滿”“嘈雜”等范疇。吾師沈洪教授為國家級名中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)院消化科主任醫(yī)師，博士研究生導師，享受國務院特殊津貼，精研典籍，潛心脾胃病診治研究40余年，對本病的治療形成了獨具特色的診療思路，現總結如下。

《靈樞·五味》曰：“胃者，五臟六腑之海也；水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”。薛己言：“脾胃為五臟之根蒂，人體之本源。脾胃一虛，諸癥峰起……若脾胃充實，營血健壯，經隧流行而邪自無所容”。脾胃同居中焦，主運化、腐熟水谷，為“氣血生化之源”，具升清降濁之功，為氣機升降之樞紐。沈師認為，本病多因稟賦不足，外邪侵襲，飲食傷胃，情志失調，勞逸過度等致脾胃虛損，脾胃運化失司，氣血生化乏源，日久胃絡失養(yǎng)，繼而導致黏膜萎縮。另一方面，脾損胃傷，脾失健運，胃失和降，中焦氣機升降失調，又易產生多種病理因素，如氣滯、濕(痰)阻、食積、寒凝、熱郁、血瘀、邪毒等，諸邪阻胃，加之正虛無力祛邪，可致胃絡氣血運行不暢，濕濁邪毒瘀結于胃絡，胃絡瘀滯日久，胃膜受損，漸出現胃黏膜腺體減少、萎縮，甚至發(fā)生腸上皮化生、異型增生及癌變等病理改變。因此本病以脾胃虛弱為本，以血瘀邪毒蘊結胃絡為標，正虛與局部的邪實并見是本病的主要病機特點。

針對本病本虛標實，虛實夾雜的病機特點，沈師提出從“虛”“瘀”“毒”論治本??；并強調五臟六腑相關，注重整體的分析與治療；重視“胃鏡象”，常將其作為臨證選藥的依據。

CAG伴PLGC的患者大多存在飲食不節(jié)、喜食燒烤腌炙、外邪侵襲、憂思郁怒、勞倦久病等誘因，皆可使脾胃受戕，運化失健，氣血俱虛，胃絡失于護衛(wèi)濡養(yǎng)。日久胃黏膜防御功能減弱，幽門螺桿菌(Hp)、膽汁等邪毒損傷胃膜，中焦壅滯，濁毒內蘊，日久毒瘀互結，內伏于胃膜而發(fā)病。正如《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生”。脾胃虛弱是本病發(fā)生、發(fā)展及病理演變的基礎。臨床發(fā)現，大多數CAG、PLGC的病人存在脾胃虛弱的癥狀及體征，且鏡下可見胃黏膜蒼白變薄，腺體萎縮、減少等胃體失榮之象。因此治療上多以健運脾胃為核心，并貫穿于疾病治療的始終。《內經》曰：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，人體正氣不足，免疫功能失調，是腫瘤發(fā)生的關鍵因素，有研究報道，健脾益氣類方藥有較好的提高和調節(jié)人體免疫功能的作用[3]。沈師常強調辨證論治的重要性，就本病而言，常將脾胃虛弱分為脾氣虛、脾陽虛和脾胃陰虛。脾氣虛者，以益氣健脾為主，六君子湯為代表方。脾陽虛者，治以溫補脾陽為主，如表現為胃脘隱痛、喜溫喜按而脈弦或細弦者，以黃芪建中湯加減；如胃脘冷痛，得溫痛減或伴有便溏而脈沉細者，以理中湯為基礎方。陰虛者，多以胃陰不足為主，治當甘寒益胃，方選益胃湯、沙參麥冬湯等；兼有脾陰虛者，可合太子參、淮山藥、扁豆、蓮子肉等甘淡實脾，益氣生陰。沈師用藥強調輕靈流通，氣機調暢，健運脾胃的同時要兼顧氣滯、食停、濕阻等病理因素，或輔以佛手、香櫞、紫蘇梗、木香、砂仁等補中求通；或輔以炒山楂、炒谷芽、炒麥芽、焦神曲、炒萊菔子、檳榔等消食導滯；或輔以蒼術、藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻等醒脾化濕，做到補而不滯、滋而不膩。

《素問·痹論篇》指出：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經絡時疏，故不通……”，葉天士進一步闡明：“初病氣結在經，久則血傷入絡”。本病多由慢性淺表性胃炎或其他慢性胃病發(fā)展而來，病程較長，病勢遷延難愈，久病入絡，胃絡痹阻而成瘀。沈師臨證多從“久病入絡”“久病致瘀”論治。胃本為多氣多血之腑，以通為用，以降為和，外邪飲食七情諸因傷胃，胃失和降，氣機阻滯，血脈不利；或氣郁化火，灼傷胃絡動血，余血留滯；或脾胃陽虛，陰寒內生則血行澀滯；或氣虛無力運血；或陰虛脈道空虛，血行澀滯，均可致胃絡瘀阻。胃絡瘀阻，可夾濕濁邪毒為患，日久可形成有形之積。正如《瘍科心得集》所言：“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”?？梢姡鲅潜静“l(fā)生發(fā)展甚至發(fā)生惡變的關鍵病理環(huán)節(jié)。CAG及PLGC患者鏡下常見胃黏膜血管網顯露，色澤灰暗，黏膜呈顆粒狀或結節(jié)樣改變，部分患者可見舌質暗紅或隱紫，邊有瘀斑，舌下絡脈瘀紫、迂曲、增粗，均為典型瘀血之表現。沈師臨證時常根據血瘀的程度及病變的趨勢選用活血化瘀藥物，若虛損之證較明顯，則用藥宜和緩，以和血藥物為主，以免耗氣傷陰，傷絡出血，如當歸、丹參、三七、雞血藤等；辨證虛證不甚明顯，以實證為主者，活血、破血藥物亦可選用，如桃仁、紅花、川芎、莪術、石見穿等；痰瘀互結者，可遣破血散結藥，如三棱、莪術、皂角刺、穿山甲、王不留行等，或酌加地龍、蜈蚣等蟲類藥散結通絡?？傊?，臨床上少見單純的瘀血證，常兼見于其他證候中，當在行氣、補氣、養(yǎng)陰的基礎上靈活選用活血化瘀藥物，以達氣血同調，胃絡通暢。有研究表明[4]，活血化瘀法能夠增加胃黏膜血流，改善缺氧狀態(tài)及營養(yǎng)物質供應，提高胃黏膜免疫能力，保護胃黏膜屏障。

沈師認為，濕熱邪毒蘊結胃腑在本病發(fā)生發(fā)展中起重要作用。葉天士《溫熱論》指出：“在陽旺之軀胃濕恒多，在陰盛之體脾濕也不少，然化熱則一。”本病多由諸多內外之因損脾傷胃，脾失健運，胃納失職，水濕停積，氣機壅滯，郁而化熱，濕熱內生；或嗜食肥甘，濕熱內蘊，或情志郁怒，郁而化熱，濕阻熱郁日久，終化為毒。即尤在涇所云：“毒，邪氣蘊藉不解之謂”。濕熱毒邪蘊結于胃，滯氣機，凝胃絡，繼則濕熱毒瘀互結阻于胃絡，則毒腐成瘡，瘀結成積，從而導致PLGC甚至癌毒的發(fā)生。另外本病多與幽門螺桿菌(Hp)感染有關，而Hp相關胃炎為一種感染性疾病，現代學者常將其類比為“邪毒”“濕毒”，具有“熱”“毒”的致病特點。針對濕熱邪毒阻于胃絡的病機特點，沈師臨證常加用清熱化濕解毒藥物，如黃連、黃芩、蒲公英、連翹、梔子等，可兼用仙鶴草、白花蛇舌草、藤梨根、山慈菇、半枝蓮、半邊蓮等清熱解毒抗癌之品?，F代藥理學研究表明，黃芩、黃連、仙鶴草等清熱解毒藥物具有一定的抗炎及抗Hp作用。然清熱解毒藥物多為寒涼之品，過用久用有礙濕傷脾之虞，臨證須注意用藥的度或配伍砂仁、蒼術等辛溫藥物。

本病病位雖在胃，但病機根本在脾，與肝、肺、腎密切相關。首先應注意與肝的關系。“肝為起病之源，胃為傳病之所”，若素體肝旺或情緒不暢，肝失條達，勢必橫逆克伐脾胃，而成肝脾（胃）不和之證，出現胃脘脹痛，噯氣頻作，善太息等癥狀?！巴恋媚径_”，在調理脾胃的同時要注意“肝脾同調”。臨證時根據肝氣、肝火、肝血、肝陰的不同，或加柴胡、香附、佛手、木香、陳皮疏解肝氣；或加柴胡、青皮、枳實、白芍瀉肝平木；或加牡丹皮、梔子、黃芩清肝瀉火；或加白芍、烏梅、沙參、麥冬、生地黃、當歸、枸杞子等養(yǎng)肝柔肝。其次要注意與肺腎的關系。肺為主氣之樞，肺氣的宣發(fā)肅降對脾胃的升降功能有重要影響。如胃氣上逆而見呃逆、胸脘痞悶，用降氣、行氣之法效果不著者，可嘗試調理肺氣，加用桔梗、枇杷葉輕宣肺氣以助和胃降逆，法遵吳鞠通之宣痹湯?！稖夭l辨》言：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之”，以枇杷葉、郁金、香豆豉、射干清輕宣暢，使肺氣宣通，則脾胃升降復常，噦逆可除。腎為先天之本，脾為后天之本，脾胃與腎相互滋生促進，脾胃虛損日久，必累及腎臟。另外，CAG、PLGC的發(fā)生率及Hp的感染率均隨年齡的增長而上升[5]，這與人體衰老、機能減退有關。人體的衰老與腎臟密切相關。故對于病程較長或年老患者，當兼顧腎元，或溫腎陽以助脾陽，或滋腎陰以養(yǎng)胃陰，有助于扶正祛邪及病變的逆轉。

沈師臨證時重視結合西醫(yī)診斷，將內鏡下胃黏膜病變表現和病理結果視作四診的延伸指導臨床用藥。如鏡下見胃黏膜糜爛、潰瘍者，酌加薏苡仁、三七粉、白及粉、烏賊骨、煅瓦楞子、象貝母等護膜制酸，斂瘍生??；糜爛潰瘍處見黏膜組織隆起或病理見小凹膿腫者，酌加蒲公英、生薏苡仁、連翹、當歸等清熱解毒、散結消腫；鏡下見黏膜粗糙，呈顆?；蚪Y節(jié)狀增生，色澤灰暗者，酌加莪術、王不留行、炮穿山甲、丹參等化瘀通絡、軟堅散結；病理見腸上皮化生及不典型增生者，酌加莪術、石見穿、白花蛇舌草、半枝蓮、白英、藤梨根、露蜂房等活血散結、解毒抗癌；Hp陽性者，酌加仙鶴草、蒲公英、黃連、黃芩等化濕清熱藥：伴膽汁反流者，酌加炒柴胡、郁金、金錢草等疏利肝膽之品。以胃體萎縮為主的CAG患者，胃酸分泌多減少，臨床可表現為食谷不化，食欲減退，胃部隱痛，口干舌紅等，沈師臨證常將酸味藥烏梅、宣木瓜、山楂與甘味藥甘草合用，達以酸生酸，酸甘化陰之效，化生胃陰，刺激腺體分泌胃酸。

患者，男，56歲，2015年3月2日初診?；颊呱细闺[痛反復發(fā)作3年余，伴腹脹，餐后脹甚，時有反酸，無噯氣，食欲差，神疲乏力，小便正常，大便質干，2~3日一行，舌質紅隱紫，邊有齒印，苔薄白膩，脈細澀。外院查胃鏡示（2015-01-18）：慢性胃炎伴糜爛（胃竇）；HP（-）；病理示：（竇小、胃角）輕中度慢性萎縮性胃炎伴腸化生，急性活動性，（竇?。┰钚韵袤w見輕度異型增生。西醫(yī)診斷：CAG伴低級別上皮內瘤變，中醫(yī)診斷：胃痞(脾胃氣虛，瘀毒內阻)，治法：益氣健脾，化瘀解毒，處方：炙黃芪15 g，潞黨參15 g，炒白術10 g，茯苓15 g，廣陳皮10 g，枳殼10 g，炒薏苡仁30 g，烏賊骨20 g，白及6 g，煅瓦楞子30 g，仙鶴草15 g，莪術10 g，炒當歸10 g，藤梨根30 g，火麻仁15 g，焦神曲15 g，炙甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d。

2診：2015年3月16日，上腹痛緩解，腹脹減輕，納谷漸佳，大便正常，舌質紅隱紫，邊有齒印，苔薄白，脈細澀。原方基礎上去火麻仁、炒當歸，加石見穿15 g，白花蛇舌草30 g，續(xù)服。患者在此方基礎上，隨癥加減，連續(xù)服藥4個月后胃部癥狀尚平，無明顯不適，復查胃鏡：慢性胃炎，Hp（-）。病理示：(竇小、胃角)輕中度慢性淺表性胃炎。

按語：本案患者上腹隱痛反復發(fā)作多年，結合舌脈，屬脾胃氣虛，瘀毒內阻之候。脾胃氣虛日久，脾陽不振，寒從中生，氣血運行凝滯；或因脾胃虛弱，氣虛無力運血，終致胃絡瘀阻，不通則痛，故出現上腹痛，痛處固定；脾胃虛弱，運化失健，氣機升降失常，則腹脹，餐后脹甚，納差；肝氣橫逆犯胃，則反酸；脾虛津液不化，腸道失于濡潤，則大便干；舌質紅隱紫，邊有齒印，苔薄白膩，脈細澀，均為脾胃氣虛，瘀毒內阻之征象。因此治療當標本兼顧，益氣健脾以治本，化瘀解毒治其標。方中炙黃芪、潞黨參、炒白術、茯苓、炙甘草為四君子湯加味，益氣健脾；陳皮、枳殼理氣行氣消脹，和胃止痛，使補而不滯；烏賊骨、白及、煅瓦楞子護膜制酸；莪術活血化瘀，與黃芪配伍可扶正抗癌[6]；仙鶴草、白花蛇舌草、石見穿、藤梨根抗癌解毒。諸藥合用，虛、瘀、毒兼顧，共奏健脾益氣、化瘀、解毒之效。