華佗醫(yī)話（十三）

承氣湯化裁建奇功

蔡敬民

承氣湯出自張仲景《傷寒雜病論》，原為陽明府實證而設。具有攻堅、去實、泄熱的作用。臨床上根據(jù)上述癥狀的不同，分設為大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯等。筆者在臨床上以承氣湯為主方，辯證化裁：清熱瀉火、通府解毒、化瘀開竅等，以治療多種急、重、危病癥，效果顯著。茲介紹如下：

通府理氣治療腸粘連梗阻

腸粘連梗阻證，是腹部外科手術常見的并發(fā)癥。因脈絡受塤，血瘀氣滯，府氣不通，而粘連梗阻。西醫(yī)多采取松解手術治療，容易再次造成塤傷，反復發(fā)作。運用承氣湯化裁治療，既避免了手術痛苦，又能對因治療，效果良好。值得推廣。

例1一24歲女患者，脾破裂手術后2個月，出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐，停止排氣、排便36小時，急診入院。查血壓13.2/9.2KPa，心率88次/分，體溫37，2℃，急性病容，心肺（一），腹膨隆，左上中腹部見一約20cm手術疤痕，聽腸鳴有氣過水聲。腹透視：可見多個氣液平面；血常規(guī)：wbc12.0x10/L，N0.86。診斷為：粘連性腸梗阻（完全性），合并感染。給予禁食、胃腸減壓，溫生理鹽水800ｍｌ灌腸，一日三次；配合輸液、抗炎治療７天。腹痛、腹脹梢減，但仍不見通氣排便，腹透見氣液平仍在。中醫(yī)認為：手術后氣血兩傷，氣虛（滯）血瘀，鼓動無力，腸府傳導失司，正虛邪實，津虧燥結，閉塞不通。乃至腹痛、腹脹、閉結等證。治宜理氣通府，化瘀止痛。

處方：大黃、枳實、厚樸、當歸、紅花、赤芍各１０克，芒硝２０克（沖），因患者腸府閉結，胃氣上逆；口服定然不受，因此用上方水煎６００ml，分兩次保留灌腸；每日一劑。次日，便通氣暢，腹痛、腹脹消失，能進流汁飲食。續(xù)用建脾開胃之劑善后。一周后痊愈出院。

例2徐某，男，52歲。主訴：腹痛、無矢氣、不大便2天。二年前曾患腸套迭手術復位。X線腹透視：腸腔有大量積氣。診斷為粘連性腸梗阻（不完全性）。中醫(yī)辨證認為：患者腹痛、腹脹、大便不通，舌紅、苔白膩窧黃，脈弦滑。屬陽明實熱證范疇，府氣不通，腸府閉結。方用承氣湯化裁：

大黃、枳實、厚樸、萊菔子、當歸、紅花、牡丹皮、桃仁、赤芍各１０克，蒲公英、延胡索各15克，甘草5克，一日一劑水煎服；一劑知，三劑諸癥悉除。腹透（一）。

例3張某某，女，32歲。主訴：腹痛、腹脹、惡心嘔吐，停止排氣、排便48小時；X線腹透視：腸腔可見多個氣液平面。一年前曾患化膿性闌尾炎手術治療。西醫(yī)診斷為：粘連性腸梗阻。經(jīng)保守治療無效。再次剖腹探查，做粘連松解手術。術后一月，又覺腹痛、腹脹，大便尚通。中醫(yī)認為：手術傷氣耗血，虛瘀互結，府氣不通。給予“小承氣湯”化裁，一日一劑水煎服，9劑而愈。半年后隨訪未再發(fā)作。

總之，粘連性腸梗阻，中醫(yī)屬“閉結證”范疇。多為手術傷及血絡，血瘀氣滯，或氣虛血瘀，鼓動無力，閉塞不通，邪毒蘊結，以致腹痛、腹脹、大便不通等癥狀。治宜通府理氣，化瘀散結，通則不痛。方中：大黃、枳實、厚樸等，通府理氣為君；當歸、紅花、桃仁等，活血化瘀通絡為臣；甘草、延胡索等，和藥止痛而為佐使。經(jīng)灌腸給藥，直達病所，徑捷力專，而無礙胃傷正之弊。

通府解毒治腸癰

某男，48歲，兩周前轉移性右下腹痛，伴發(fā)熱。在當?shù)亟o予抗炎、對癥治療，12天不見好轉?？淘\：體溫38.5 ℃，心率100次/分，血壓12.0/9.0KP，痛苦貌，心肺（一），肝脾未觸及，右下腹壓痛明顯，可捫及一鵝卵大小之包塊，有反跳痛、肌緊張，腸鳴音弱。WBC18.6X10/L，N0.9。腹透視：右下腹見兩個小氣液平面。查B超：右下腹探及一6.0X5.0cm之腫塊，邊緣不規(guī)則，內(nèi)有液性暗區(qū)。西醫(yī)診斷為：闌尾周圍膿腫。給予輸液抗炎、支持療法。中醫(yī)辨證屬濕熱邪毒，蘊結腸府；與氣血尃結而成腸癰。治宜清熱解毒，通府消癰。用小承氣湯加減：

大黃、牡丹皮、穿山甲、厚樸、延胡索、白芍各10克，蒲公英、紅藤、薏苡仁各30克，甘草5克，7劑，一日一劑水煎服。

外用：生姜、毛芋頭適量，搗爛敷予患處。包扎固定。三日疼減熱退，兩周后痊愈出院。

腸癰證，一般用輸液抗炎治療多能獲效。膿腫、壞死，或繼發(fā)腹膜炎者，屬于外科手術適應癥。不能手術者，可配合中藥治療。方中：蒲公英、大黃、紅藤等，清熱解毒為君；大黃、山甲、苡仁等，通府消癰為臣；丹皮、紅藤、延胡、甘草等，化瘀通絡止痛為佐使。外用姜、芋，有通絡消腫止痛的作用。中西藥聯(lián)用，內(nèi)治外敷結合，共收全功。

通府開竅救卒中

劉某，73歲，因左半身不遂，吞咽困難5天，在當?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚o效入院。刻診：神疲、形廋、面色潮紅，語言騫澀，水入嗆咳，咯吐白色粘條狀痰液，量多；小便調，大便5日未解。血壓20.2/12.0KPa，WBC14.0X10/L，N0.76。血液流變學檢查異常。心電圖：偶發(fā)室性早搏。眼底鏡檢查：左側視乳頭近鼻上支血管有點狀出血灶。診斷為“腦梗死”。中醫(yī)辨證認為：患者年逾古稀，氣陰不足，痰火用有余，以致血瘀痰凝，阻塞腦絡，發(fā)為中風；此為病之本。水入嗆咳者，胃氣格拒于上；大便不通者，府氣閉結于下；上格下閉，谷道不通，此乃病之比標。正虛邪實，本緩標急；故通府化瘀，為當務之急。

方選“大承氣湯”增益：大黃20克，枳實15克，厚樸10克，芒硝30克（沖）。水煎取汁300ml，作保留灌腸。約半小時，得下穢物，府氣隨通。與此同時，給予：復方丹參，胞二磷膽堿，甘露醇等，靜脈滴注。次日能進半流汁飲食。繼用益氣陰、化痰瘀中藥，水煎服，以善后。二周能坐起活動，好轉出院。

中風證治，常規(guī)以活血化瘀、豁痰開竅為大法。本例病情特殊，癥見上格下閉，府氣不通之危候。故以大承氣湯，通府開竅為主法，中西藥聯(lián)用，標本兼顧。迅速獲效。

通府散結治胸痹

欒某，男，64歲。主訴：胸悶、氣短，陣發(fā)性心前區(qū)疼月余。最近一周因腹瀉服藥（藥物不詳）后大便多日未解，腹脹痞滿，胸腹疼痛，飲食難下，入則嘔吐，胸悶、心前區(qū)痛加重；而且較前發(fā)作頻繁。含服硝酸甘油片心前區(qū)痛緩解。但是，飲食不進，脘腹脹痛，大便不通等癥，日益加重。西醫(yī)診斷為：冠心病，并發(fā)腸內(nèi)燥糞梗阻。用肥皂水灌腸治療罔效；繼用胃腸減壓，效果不著。中醫(yī)認為：患者胸痹證，伴有便秘不通，腸府閉結。雖然年老氣虛，見有舌質淡、苔白膩，脈沉弦等胸陽不振之候；但是應當以燥糞結實、府氣不通，后天乏原為當務之急。

方用：大黃、厚樸各10克，枳實15克，水煎200ml，沖入芒硝30克，口服?；颊叻蟾雇醇又?，向我咨詢，讓其稍后。約二時許，解下顆粒狀糞便10余枚，矢氣亦通，頓覺舒適。續(xù)用上方去芒硝，加白芍12克，水煎服。腹脹亦減。后用通心陽、開胸痹之劑調理。觀察兩個月，心前區(qū)疼未在發(fā)作。

大承氣湯辯證化裁，治療心腦血管病兼有便秘、府實癥狀者，不僅有通府泄實的作用，而且能使心腦血管病癥狀，得到改善。

總之，不論內(nèi)傷、外感，氣、血、痰、瘀為患，凡是合并大便秘結不通者，均可用承氣湯辯證化裁以治標，得便通為度。承氣湯不僅能增強腸道蠕動功能，清除體內(nèi)代謝性毒物，而且具有改善微循環(huán)、活血化瘀，促進新陳代謝等作用。中藥保留灌腸療法，改變了單一的口服給藥途徑；而且，減少了中滿不受、礙胃傷氣等不良反應。使藥物真達病所，徑捷而力專。內(nèi)治與外治結合療法，拓寬了用藥途徑，提高了治療效果。