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中醫(yī)書友會第2571期 每天一期，陪伴中醫(yī)人成長 因為公眾號更改推送機制，推文不再按照時間線顯示，可能你在時間線里面就看不到中醫(yī)書友會的文章了。如果你希望可以及時看到書友會的文章，可以這樣做： 
I導讀：鹽附子、黑順片、白附片、炮附片、淡附片，你是否懂區(qū)分？它的用法、用量，作為中醫(yī)的你，是否亦有自己的體會？（編輯/寧佳佳） 
淺談附子的用法和用量 作者/趙亮 附子為毛莨科植物烏頭的子根的加工品。烏頭為多年生草本植物，生于山地草坡或灌木叢中，分布于遼寧南部、河南、陜西、甘肅、山東、江蘇。主要栽培于四川，每年6月下旬至8月上旬采挖，除去母根、須根及泥沙，習稱“泥附子”。加工品如下。一是鹽附子：選擇個大、均勻的泥附子，洗凈，浸入食用膽巴的水溶液中，過夜，再加食鹽，繼續(xù)浸泡，每日取出曬晾，并逐漸延長曬晾時間，直至附子表面出現(xiàn)大量結(jié)晶鹽粒（鹽霜）、體質(zhì)變硬為止，習稱“鹽附子”。二是黑順片：取泥附子，按大小分別洗凈，浸入食用膽巴的水溶液中數(shù)日，連同浸液煮至透心，撈出，水漂，縱向切成約0.5cm的厚片，再用水浸漂，用調(diào)色液使附片染成濃茶色，取出，蒸到出現(xiàn)油面、有光澤后，烘至半干，再曬干或繼續(xù)烘干，習稱“黑順片”。三是白附片：選擇大小均勻的泥附子，洗凈，浸入食用膽巴的水溶液中數(shù)日，連同浸液煮至透心，撈出，剝?nèi)ネ馄?，縱向切成約0.3cm的厚片，用水浸漂，取出，蒸透，曬至半干，以硫黃熏后曬干，習稱“白附片”。四是炮附片：取凈河砂，置炒制容器內(nèi)，用武火加熱，炒至靈活狀態(tài)，加入凈附片，不斷翻炒，炒至鼓起并微變色，取出，篩去砂，攤涼。五是淡附片：取凈鹽附子，用清水浸漂，每日換水2~3次，至鹽分漂盡，與甘草、黑豆加水共煮至透心，切開后口嘗無麻舌感時，取出，除去甘草、黑豆，切薄片，干燥，篩去碎屑。鹽附子每100kg，用甘草5kg、黑豆10kg。了解了當今醫(yī)療市場常用附子的不同成品，下面我們來談一談附子的用法和用量問題。一般來說，附子有毒，煎煮時間越長，可能越安全，但中藥的毒性有時候也是治療作用，《周禮?天官》有“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”的說法。臨床上，附子并不是煎煮時間越長越好，比如在《傷寒論》的四逆湯方中，附子一枚生用，以水三升煎煮一升二合，意思是加水三升，然后煮取一升二合，由此可以看出，《傷寒論》中附子煎煮時間并不是很長。通過煮法來看，四逆湯仲景并沒有強調(diào)過久的煎煮，甘草干姜湯中以水三升煎煮一升五合，而四逆湯是以水三升煎煮一升二合，這樣對比，四逆湯的煎煮時間并沒有比甘草干姜湯的時間長多少。說明在辨證準確、方證對應的情況下，小劑量的附子可以不用先煎。現(xiàn)在醫(yī)院中用的基本都是黑順片或淡附片，它本身就是炮制過的，毒性已經(jīng)很弱了，但是如果附子用量較大，還是建議先煎為主，以確保臨床用藥安全。我是不主張普通疾病大量使用附子的，除非救急，回陽救逆，否則不可盲目大劑量溫陽，動輒100g或200g附子來用。我們學習《黃帝內(nèi)經(jīng)》都知道“少火生氣，壯火食氣”的道理，意思是說小劑量溫陽可以補陽氣，大劑量溫陽雖可取一時之功，然久用必然消耗人體陽氣，附子一停，則陽氣更虛。就像一個孩子的成長，父母什么都幫他完成（大劑量溫陽），將來他長大必然一事無成，而在孩子走偏時稍稍扶之（小劑量溫陽），將來可成大オ。此外，每一種藥物都有其安全劑量范圍，有起效劑量，也有中毒劑量，大家讀懂中華文化后，便自然會理解，中醫(yī)治病往往是因勢利導，四兩撥千斤，而遇急危重癥則可先重用以回陽，陽氣得復之后，莫貪圖大劑溫陽之功而續(xù)用之不減，當繼以小劑量溫補之方，如此可盡收其功。下面講一下我在臨證時附子的用量和用法。1.用量：我所在單位藥房為黑順片，我的常用量是5~20g，遇極個別陽虛甚者會用至30g，如一些急性左心衰患者用20~30g，療效甚佳。2.前煮時間：我平時開出的處方通常都是要求患者大火煮開，小火煎煮1個小時以上，故我的處方中附子很少要求先煎。3.附子藥證：四肢逆冷，關節(jié)痹痛，大便完谷不化，身體機能沉衰。4.附子配伍：治表陽虛，附子配麻黃；治里陽虛，附子配干姜。
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