在六個月后的一節(jié)治療中，瑪爾塔表現(xiàn)出了一種觀察性視角能力的提升，這區(qū)別于對充滿敵意的、懲罰性的內(nèi)攝物的嚴(yán)格認(rèn)同。她能夠反思雙方互動，并從其他角度考慮問題，盡管有時她會恢復(fù)敵對、控制的姿態(tài)。瑪爾塔很生氣，想要自殺，因為她知道治療師會休假。治療師認(rèn)為，當(dāng)她感覺治療師不關(guān)心她，自己卻如此在乎治療師，這可能對她來說是一種羞辱。

瑪爾塔：你對你的每個病人都這么說！我不像他們！

治療師：你感覺自己像是在流水線上。

瑪爾塔（情緒突然轉(zhuǎn)變，從憤怒變?yōu)楸瘋何矣X得我不配在這里……我不知道（病人用手捂住臉）。我只是感到很難過，我只能隨波逐流。我只是不喜歡…

治療師：你不想讓我看到你的渴望。你不介意讓我看到你的憤怒和對我的拒絕。然而，你不想讓我看到這種渴望，因為你認(rèn)為我會用它來羞辱你，拒絕你，離開你。

瑪爾塔：我只是覺得這一切的悲劇在于，我可以得到幫助。

我們在這節(jié)治療中看到了幾個主要發(fā)展：最初，瑪爾塔需要控制他人（通過擺出自殺姿態(tài)），以此來控制批判的、拒絕的客體表征，這與另一種對立的客體關(guān)系交替出現(xiàn)，即她渴望從所愛的人那里得到愛。在這里，治療師進(jìn)入了更高級的解釋過程階段，開始把分離的正性移情和負(fù)性移情聯(lián)系起來，從而使相互分離的理想化體驗和被迫害的體驗片段整合起來。

當(dāng)瑪爾塔從她自殺討論轉(zhuǎn)移到描述自己對治療師的感受時（只有在治療師命名了被分裂出去的力比多二元配對之后，她才能做到這一點），充滿負(fù)性情感的防御性二元配對（苛刻的、批判的客體拒絕無助的、不值得愛的自我）轉(zhuǎn)變到一種充滿正性情感的二元配對（渴望的自我和給予愛的客體）。

治療工作的重點是，澄清她的體驗中哪些部分屬于他人，哪些部分屬于她自己?，敔査械奖恢委煄熢延媱澋娜毕芙^和羞辱，同時表現(xiàn)出拒絕行為。隨著本節(jié)治療的進(jìn)行，瑪爾塔描述了她在候診時產(chǎn)生的一個羞辱治療師的幻想。

治療師指出，對她來說，要體驗或揭開她的渴望是很困難的，退回到羞辱治療師的幻想中，可能讓她感覺更舒服，這可以避免被拒絕、拋棄和渴望?，敔査缓笳f：“我想，我的確在某種程度上有一種渴望，因為我確實按時來了；我真的不想來，但我確實很渴望來這里，在某種程度上，我想是的?！?/span>

這個材料（經(jīng)過了必要的高度濃縮）也顯示出夸大自我開始溶解，它正在向被內(nèi)化但尚未整合的客體關(guān)系發(fā)展。移情中理想化和迫害性客體關(guān)系的分裂（例如，他是渴望但無法獲得的幻想人物，也是對她漠不關(guān)心的人，對待她像“流水線”）會帶來整合的道路上的退行（Kernberg，2007）。

在嚴(yán)重自戀病理的患者中，這種偏執(zhí)的微小退行（甚至自殺傾向）可能在移情加深的情況下發(fā)生，因為患者開始體驗真正的依賴、感激和對失去治療師的恐懼。這些情感取代了早先那種與夸大自我相對應(yīng)的致命的全能控制、情感的空虛和對關(guān)系的嫉羨性貶低。

在這節(jié)治療中，治療師注意到移情中的角色互換，即患者認(rèn)同了客體關(guān)系的兩個方面：拋棄者或羞辱者，被拋棄和羞辱的人。瑪爾塔能夠理解這種角色逆轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的治療關(guān)系為何對她如此重要，這種不同于她固定的夸大優(yōu)越態(tài)度的角色逆轉(zhuǎn)，源自她對充滿敵意的內(nèi)攝物的認(rèn)同，這導(dǎo)致她從一系列內(nèi)部和外部的客體關(guān)系中退縮。 

治療師在這節(jié)治療中的干預(yù)說明了解釋過程的第三個階段，在這個階段中，治療師使患者意識到自己的移情體驗所呈現(xiàn)出的分裂表征，以及某些核心客體關(guān)系和驅(qū)力傾向是如何防御著其他客體關(guān)系。

這些干預(yù)措施旨在通過整合患者不同體驗中分離的方面來促進(jìn)整合，盡管還沒有關(guān)注這種防御操作的潛在動機(jī)。它們還增強(qiáng)了患者的能力，使他們能夠理解自己的移情體驗的象征性或建構(gòu)性，并反思自己在不同的心理狀態(tài)和時間內(nèi)的體驗。在治療的第一年快結(jié)束時，瑪爾塔對他人虐待自己的抱怨有所減少。她報告說，在她的志愿者工作中，她的焦慮減少了，而積極的互動更多了，在那里她得到了一個帶薪職位。

關(guān)于親密關(guān)系和性，她在治療的第一年斷斷續(xù)續(xù)地出現(xiàn)了色情性移情，這首先表現(xiàn)在她誘惑的姿勢上，很少用語言表達(dá)。她在提到性感覺時，時而感到羞恥，時而感到危險，這就像她小時候和青少年時期，對父親的性感覺讓她感到“有點害怕”一樣（她在AAI訪談中表達(dá)了這一點）。

在治療過程中，隨著她逐漸意識到自己攻擊行為的根源和后果，她在收回投射的憤怒和敵意方面取得了進(jìn)展，她能夠接受并后悔之前對自己和他人的攻擊。投射的減少使她能夠以較少的偏執(zhí)去體驗別人，這增強(qiáng)了她促進(jìn)相互關(guān)系和信任的能力。在治療過程中，她開始了一段關(guān)系，并最終與一個合適的伴侶結(jié)婚。

盡管患者的反思功能顯著增加（正如在接受TFP一年后的AAI評分所顯示），治療師報告說，在治療過程中她的心智化能力（從低于平均值到平均反思能力）存在波動。治療師的印象是，在穩(wěn)定的情況下她更有能力思考，但在受威脅情況下，在原始防御機(jī)制的影響下，她會比大多數(shù)人更快、更徹底地退到不反思的狀態(tài)（在這種情況下，她無法區(qū)分自己難以忍受的心理狀態(tài)和他人的心理狀態(tài)）。治療繼續(xù)，以增強(qiáng)她的整合能力。

治療師反復(fù)解釋她被拒絕和拋棄的焦慮，使她得以將愛從恨中分離出來，繼而她情感體驗的這兩個領(lǐng)域有了更大的整合，伴隨著圍繞責(zé)任和關(guān)注的抑郁性焦慮的增強(qiáng)。個體認(rèn)識到自己可能對同一個人有完全對立的感覺（以前可能將這些感覺歸于這個人），使個體能夠體驗并容忍對攻擊性或消極情緒、狀態(tài)的責(zé)任感、關(guān)切感和內(nèi)疚感，而不是必須將它們投射出去（克萊因，1946，1957）。

總結(jié)

我們的研究和臨床發(fā)現(xiàn)表明，與無自戀病理的BPD患者相比，處于邊緣水平的NPD患者表現(xiàn)出一種特殊的人格障礙共病、心理病理和依戀方面的表征狀態(tài)。本文提及的臨床和實證研究結(jié)果一致表明，NPD/BPD共病患者中夸大自我的穩(wěn)定作用以及自我和諧的拒絕/貶低防御機(jī)制的占優(yōu)勢，使得在臨床工作中首先需要關(guān)注自我和人際功能的這些方面。

然而，有趣的是，與BPD組相比，NPD/BPD共病組更可能存在無法分類的依戀狀態(tài)，這種狀態(tài)最常見的特征是在拒絕性貶低和憤怒的癡迷之間搖擺不定。值得注意的是，用Main的話說，AAI是被設(shè)計用來“驚醒無意識”的（George, Kaplan, and Main, 1998，第3頁），揭示了在臨床情境中可能以更分層的方式出現(xiàn)的整體依戀狀態(tài)?，敔査陌咐f明了拒絕性貶低是如何被用來防御癡迷狀態(tài)（包括憤怒、沖突和淹沒），以及防御在治療后期出現(xiàn)的被動依賴狀態(tài)。

病例資料還說明，經(jīng)過一年的TFP治療，患者在心智化能力方面表現(xiàn)出顯著的改善（如上文描述的反思能力評分的增加所示），以及攻擊行為的減少（Levy, Meehan等人，2006年）。

我們認(rèn)為，患者在反思能力評分中復(fù)雜性和整合性的提高，部分歸功于本文所述的解釋過程，這是TFP特有的。對于嚴(yán)重自戀障礙患者，這種解釋過程使夸大自我逐漸分解出其組成部分——理想自我表征和理想客體表征，并逐漸將對立的、分裂的自我表征和客體表征整合成一個關(guān)于自我和客體的總體穩(wěn)定概念。

我們認(rèn)為，隨著內(nèi)部世界的整合而發(fā)生的認(rèn)同的鞏固，反過來又促進(jìn)了心智化，因為它提供了穩(wěn)定一致的自我-他人工作模型，個體可以據(jù)此評估自己在某個時刻的心理狀態(tài)（即使是那些充滿了夸大或貶低的情感或驅(qū)力的狀態(tài)）。我們的臨床病例說明了治療上的挑戰(zhàn)，以及邊緣-自戀共病患者TFP治療過程中的改變。

未來的研究需要在更大的樣本中檢驗這個復(fù)雜患者群體的特征，研究他們在臨床表現(xiàn)上的進(jìn)一步差異，以及在神經(jīng)認(rèn)知特征方面與無NPD的BPD患者的差異，并通過縱向研究來測試這些共病人格特征如何影響治療過程和結(jié)果，特別是依戀狀態(tài)和心智化能力的改變。