嗜鉻細(xì)胞瘤是源自外胚層產(chǎn)生兒茶酚胺的腫瘤，WHO（2004）將嗜鉻細(xì)胞瘤定義為起源于腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生兒茶酚胺的腫瘤，沿交感神經(jīng)結(jié)分布的嗜鉻細(xì)胞組織腫瘤則定義為副神經(jīng)節(jié)瘤(異位嗜鉻細(xì)胞瘤)( paraganglioma,PGL)。

1）血、尿MN、NMN（甲氧基去甲腎上腺素）測定

兒茶酚胺中間代謝產(chǎn)物甲氧基腎上腺素類物質(zhì)( metanephrines,MNs)以“滲漏”形式持續(xù)釋放入血，濃度與腫瘤體積密切相關(guān)：兒茶酚胺分泌的短期變化對其影響不大；留取標(biāo)本不受癥狀是否發(fā)作的限制：半衰期較長，波動小；不易受藥物及其他因素影響，建議推廣應(yīng)用。

2）血、尿兒茶酚胺及尿3-甲氧基-4-羥基-扁桃酸(WMA)或高香草酸(HAV)測定

3）解剖影像學(xué)定位：CT與MRI

4）功能影像學(xué)定位：間碘芐胍(MBG)顯像。生長抑素受體顯像。PET顯像。

1. 背景

對于嚴(yán)重的有癥狀的發(fā)作性高血壓（paroxysmal hypertension)，臨床上總是懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤，而確診嗜鉻細(xì)胞腫瘤不到2%，其余常有類似嗜鉻細(xì)胞瘤的顯著高血壓和嚴(yán)重的臨床癥狀，多數(shù)卻難以得到明確診斷，容易被忽視，僅排除嗜鉻細(xì)胞瘤后就不了了之了。[1]

• 1981年 Kuchel描述了腎上腺功能亢進(jìn)的高血壓，血壓不穩(wěn)，通常由情感誘發(fā)，而兒茶酚胺水平較低。

• 1985年 Kuchel詳細(xì)描述了偽嗜鉻細(xì)胞瘤的典型病例：嚴(yán)重發(fā)作性高血壓及臨床癥狀，而去甲腎上腺素、腎上腺素正常。

• 1996Mann年報(bào)道10例嚴(yán)重發(fā)作性高血壓，血壓發(fā)作性升高之前無明顯情緒抑制，其中8例有嚴(yán)重精神創(chuàng)傷史，缺少與精神創(chuàng)傷的直接聯(lián)系，3例對心理治療或心理藥理學(xué)干預(yù)迅速而持續(xù)有效，揭示發(fā)作性高血壓具有心理學(xué)起源：不被察覺的情感因素。

• 1999年Mann使用偽嗜鉻細(xì)胞瘤描述缺乏兒茶酚胺過度分泌的發(fā)作性高血壓。

• 2007年 Sharabi將除外嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)作性高血壓統(tǒng)稱：偽嗜鉻細(xì)胞瘤，并報(bào)道70%的偽嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)具有嗜鉻細(xì)胞瘤較高特異性和敏感性的三聯(lián)癥：心悸、頭痛、出汗。

• 現(xiàn)在仍缺乏統(tǒng)一概念。

1）臨床癥狀：發(fā)作性高血壓伴隨嚴(yán)重軀體癥狀，例如胸痛、頭痛、頭暈、惡心、心悸、面紅、出汗、氣短、乏力等，癥狀突然發(fā)作。

2）誘因：無緊張、情緒悲傷、恐懼、恐慌等誘因。

3）持續(xù)時間：半小時、數(shù)小時至數(shù)天。

4）發(fā)作頻率：1~2次/d至數(shù)月一次不等。

5）血壓水平：峰值血壓多數(shù)超過200/110mmHg，發(fā)作間期多數(shù)血壓正?；蜉p度升高。

6）生化標(biāo)志物及影像學(xué)：血、尿兒茶酚胺及影像學(xué)檢査排除嗜鉻細(xì)胞瘤。

7）身心因素：大部分患者有嚴(yán)重精神創(chuàng)傷史，例如經(jīng)歷大災(zāi)難，長期精神或軀體被虐待史。部分患者無創(chuàng)傷史，但自卑或不信任他人的生活方式。

8）降壓藥物效果：普通降壓藥物單藥或聯(lián)合治療失敗。

9）有效治療：心理治療或聯(lián)合抗抑郁藥、抗焦慮藥，結(jié)合β、α1受體阻滯劑有效；部分患者認(rèn)識自我疾病經(jīng)歷過程之后，發(fā)作性高血壓自然終止。

廣義的講，臨床懷疑或誤診為嗜鉻細(xì)胞瘤，經(jīng)檢査排除嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)作性高血壓統(tǒng)稱為偽嗜鉻細(xì)胞瘤；

狹義的講，排除嗜鉻細(xì)胞瘤及類似嗜鉻細(xì)胞瘤的疾患，稱為偽嗜鉻細(xì)胞瘤，其發(fā)作可能與情感相關(guān)，包括焦慮障礙、驚恐障礙;

特別的講，嚴(yán)重的發(fā)作性高血壓，不易解釋的發(fā)作性高血壓癥候群，無兒茶酚胺生化指標(biāo)升高，并非由情緒因素直接誘發(fā)，多數(shù)具有情緒創(chuàng)傷史或消極的對應(yīng)方式，區(qū)別于驚恐障礙、焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，排除嗜鉻細(xì)胞瘤及類似嗜鉻細(xì)胞瘤的疾患稱為偽嗜鉻細(xì)胞瘤，又稱假性嗜鉻細(xì)胞瘤、類嗜鉻細(xì)胞瘤。^[3]

本文主要重點(diǎn)研究第三種定義，其因?yàn)槿鄙偾楦姓T因，往往被人們忽視。

Hamada研究[5]偽嗜鉻細(xì)胞瘤 Valsalva動作血壓反應(yīng)明顯高于嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性高血壓及血壓正常者，而應(yīng)用β受體阻滯劑或α1受體阻滯劑可以抑制這種升壓反應(yīng)，提示偽嗜鉻細(xì)胞瘤β、α1受體敏感性增高。偽嗜鉻細(xì)胞瘤與心理學(xué)因素的相關(guān)性易被忽視，源于癥狀發(fā)作表現(xiàn)在血液動力學(xué)及軀體癥狀變化，而不是情緒悲傷、驚恐、緊張。

偽嗜鉻細(xì)胞瘤的鑒別[6]

1）驚恐障礙( panic disorder)

癥狀包括①心悸,②出汗,③顫抖或晃動,④氣短,⑤窒息感,⑥胸痛,⑦惡心或腹部不適,⑧頭暈或虛弱感,⑨感覺異常,⑩超熱或寒冷,?不真實(shí)感,?對失控或精神失常的恐懼,?死亡恐懼。具備4條以上條件提示為驚恐障礙。

驚恐障礙發(fā)作前有厄運(yùn)感或強(qiáng)烈的恐懼感，但在偽嗜鉻細(xì)胞瘤極其少見，或者僅是軀體癥狀體征的結(jié)果，而不是在其前出現(xiàn)：大部分驚恐障礙血壓升高緩和(20mmHg或以下水平)，偽嗜鉻細(xì)胞瘤血壓波動幅度明顯高于驚恐障礙，達(dá)40~100mmHg或以上；頭痛并不是驚恐障礙的13個癥狀之一，但在嗜鉻細(xì)胞瘤和偽嗜鉻細(xì)胞瘤均較常見。驚恐障礙患者血漿腎上腺素水平正常，與調(diào)節(jié)去甲腎上腺素釋放的突觸前機(jī)制敏感性相關(guān)，而偽嗜鉻細(xì)胞瘤血漿腎上腺素水平升高，與對內(nèi)源性兒茶酚胺的反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。

2）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙( posttraumatic stress disorder)

既往創(chuàng)傷史有關(guān)，血漿去甲腎上腺素水平升高，但嚴(yán)重的血壓升高并不是其特征，并且患者能明確認(rèn)識創(chuàng)傷及其影響。

3）壓力反射受損( baroreceptor failure)

高血壓與低血壓交替，血壓大幅波動，可有頸部外傷、手術(shù)、接觸放射線史、腫瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、腦干卒中、傳入傳感器神經(jīng)病變。偽嗜鉻細(xì)胞瘤缺少這種血壓交替，心理治療、精神藥理學(xué)干預(yù)有效，區(qū)別于壓力反射受損。

1）抗高血壓藥物治療

急性期處理：

• 靜脈應(yīng)用拉貝洛爾或硝普鈉。

• 非嚴(yán)重血壓升高口服中樞交感神經(jīng)阻滯劑如可樂定。

注意：硝苯地平平片，降壓非常迅速，容易引起血壓急劇下降，容易引發(fā)心腦血管事件、心肌梗死、心絞痛等情況，應(yīng)避免使用，特別是舌下含服。（具體可查看→《別再舌下含服硝苯地平，高血壓亞急癥要這樣處理！》）

預(yù)防發(fā)作：

（1）β、α1(如多沙唑嗪、特拉唑嗪)聯(lián)合應(yīng)用。

• α受體阻滯劑作為嗜鉻細(xì)胞瘤主導(dǎo)用藥，有時聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑(依據(jù)α受體阻滯劑導(dǎo)致的心動過速而定)；

• 偽嗜鉻細(xì)胞瘤傾向于β受體阻滯劑效果稍好，常與α1受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

（2）精神藥理學(xué)干預(yù)。

• 發(fā)作性高血壓急性期的處理：快作用苯二氮例如阿普唑侖。

• 預(yù)防性措施：推薦應(yīng)用抗抑郁劑、抗焦慮藥。

（3）心理學(xué)干預(yù)，行為干預(yù)。

一些減輕心理壓力的措施如穩(wěn)定呼吸、放松呼吸有助于控制病情。

陣發(fā)性高血壓與兒茶酚胺分泌增多或不增多的疾病[7]

偽嗜鉻細(xì)胞瘤是一種嚴(yán)重的發(fā)作性高血壓，某些不易解釋的發(fā)作性高血壓癥候群，其具有無兒茶酚胺生化指標(biāo)的升高，并非由情緒因素直接誘發(fā)，多數(shù)具有情緒創(chuàng)傷史或消極的對應(yīng)方式，區(qū)別于嗜鉻細(xì)胞瘤及一系列酷似嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床情況。本病β、α1受體阻滯劑、心理治療或聯(lián)合抗抑郁藥、抗焦慮藥等精神藥理學(xué)治療有效。

偽嗜鉻細(xì)胞瘤并非少見，應(yīng)引起高血壓科心內(nèi)科、心理學(xué)科、精神病學(xué)科醫(yī)師共同的關(guān)注。

本文為好醫(yī)術(shù)公開課程，曹邦明《發(fā)作性高血壓診斷與治療》課程內(nèi)容整理而成，想觀看完整視頻，了解更多細(xì)節(jié)，可以前往好醫(yī)術(shù)APP公開課版塊觀看！好醫(yī)術(shù)APP，為您打造一所沒有圍墻的醫(yī)學(xué)院！