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高血壓是我國患病人數(shù)最多的慢性病之一，是城鄉(xiāng)居民心腦血管疾病死亡最重要的危險因素，但是高血壓的知曉率、治療率和控制率總體仍處于較低水平。單純高血壓或合并其它疾病時，該如何應(yīng)用降壓藥物？國家衛(wèi)生健康委員會疾病預(yù)防控制局等制定的《中國高血壓健康管理規(guī)范（2019）》的發(fā)布或可提供借鑒。 單純高血壓 1.一般成年人降壓目標 單純高血壓患者血壓應(yīng)降至<140/90 mmHg，能耐受者可進一步降至<130/80 mmHg。 老年高血壓患者啟動降壓治療的時機及目標值，應(yīng)根據(jù)年齡、衰弱狀態(tài)、血壓水平、靶器官損害以及合并疾病等情況確定（表1）。 表1 老年高血壓患者啟動降壓治療的時機及目標值 2.常用降壓藥物 降壓藥物應(yīng)用的基本原則為常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，進行個體化治療。一般患者采用常規(guī)劑量；老年患者初始治療時通常采用較小的有效治療劑量，然后逐漸增加至血壓達標。優(yōu)先使用長效降壓藥物。應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險選擇初始單藥或聯(lián)合治療（單片復(fù)方制劑或自由聯(lián)合）。強調(diào)早期達標，降壓達標時間為4或12周以內(nèi)。 常用降壓藥物包括鈣離子通道拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五大類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。 五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病的情況，合理選擇藥物。此外，α受體阻滯劑或其他種類的降壓藥物也可應(yīng)用于某些高血壓患者或與前述五大類藥物聯(lián)合使用。 高血壓合并糖尿病 1.降壓目標 推薦高血壓合并糖尿病患者血壓降至<130/80 mmHg。老年或伴嚴重冠心病者，宜采取較為寬松的降壓目標值，即140/90 mmHg。 2.治療方案 （1）收縮壓130~139 mmHg 和/或舒張壓80~89 mmHg的糖尿病患者，如不伴微量白蛋白尿，可先通過改善生活方式控制血壓，觀察期不超過3個月。 （2）血壓≥140/90 mmHg的糖尿病患者，應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上開始藥物治療。 （3）高血壓合并糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時，應(yīng)立即啟動藥物治療。首先考慮使用ACEI 或ARB。如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)，加用利尿劑或二氫吡啶類CCB。 （4）合并心絞痛可加用β受體阻滯劑。 （5）糖尿病合并高尿酸血癥的患者慎用利尿劑。 （6）反復(fù)低血糖發(fā)作者，慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。 高血壓合并慢性腎臟病 1.降壓目標 建議將合并慢性腎臟病患者的血壓降至≤130/80 mmHg，對于80歲及以上老年慢性腎臟病患者血壓降至<140/90 mmHg。 2. 治療方案 （1）初始降壓治療應(yīng)包括1 種ACEI或ARB，單獨或聯(lián)合其他降壓藥物，但不建議兩藥聯(lián)合應(yīng)用。用藥后血肌酐較基礎(chǔ)值升高<30%時仍可謹慎使用，≥30%時可考慮減量或停藥，并同時注意篩查腎動脈狹窄。 （2）估算的腎小球濾過率（eGFR）≥30 ml·min-1·1.73 m-2（慢性腎臟病1~3期）的患者，噻嗪類利尿劑有效。eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2（慢性腎臟病4~5期）的患者，應(yīng)改用襻利尿劑。利尿劑應(yīng)選擇低劑量，利尿過快可導(dǎo)致血容量不足，出現(xiàn)低血壓或eGFR下降。不推薦醛固酮拮抗劑與ACEI或ARB聯(lián)用，因其可能加速腎功能惡化和發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險。 （3）β受體阻滯劑可以對抗交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活而發(fā)揮降壓作用。α/β受體阻滯劑具有較好的優(yōu)勢，可發(fā)揮心腎保護作用，可應(yīng)用于不同時期慢性腎臟病患者的降壓治療。 高血壓合并冠心病 1.降壓目標 推薦高血壓合并冠心病患者血壓降至<130/80 mmHg，應(yīng)注意舒張壓不宜降至<60 mmHg。高齡、存在冠狀動脈嚴重狹窄的患者血壓不宜過低。 2.治療方案 （1）合并穩(wěn)定性心絞痛或惡化勞力型心絞痛的高血壓患者，降壓藥物首選β受體阻滯劑或CCB。血壓控制不理想，可聯(lián)合應(yīng)用ACEI或ARB以及利尿劑?？紤]血管痙攣因素存在時，應(yīng)該注意避免使用大劑量β受體阻滯劑。 （2）β受體阻滯劑、ACEI、ARB在心肌梗死后長期服用，作為二級預(yù)防可明顯改善患者遠期預(yù)后，無禁忌證者應(yīng)早期使用。血壓控制不理想時可聯(lián)合應(yīng)用CCB及利尿劑。 高血壓合并心力衰竭 對于高血壓合并心力衰竭的患者，推薦血壓降至<130/80 mmHg。 高血壓合并心房顫動 推薦高血壓合并心房顫動的患者血壓降至<130/80 mmHg。 高血壓合并卒中 1. 高血壓合并缺血性卒中 缺血性卒中急性期的患者推薦在24~48 h啟動降壓藥物治療，將血壓控制于140~160/80~99 mmHg。應(yīng)嚴格監(jiān)測血壓并適度緩慢降壓，不宜過低，保證全身器官灌注。急性期在溶栓時間窗內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓治療的患者，溶栓治療后24 h需監(jiān)測血壓，保證患者血壓水平<180/100 mmHg。 慢性期缺血性卒中患者需將血壓降至<140/90 mmHg。但對于合并已知嚴重顱內(nèi)外大動脈狹窄的患者，血壓的管控不宜過于嚴格。對于腦小血管病造成的卒中，應(yīng)嚴格控制血壓，避免血壓劇烈波動。 常用的各類降壓藥物均可應(yīng)用，應(yīng)針對患者的個體情況選擇降壓藥物。 2. 高血壓合并腦出血 在腦出血急性期即應(yīng)積極進行降壓藥物治療，推薦降壓目標為收縮壓<140 mmHg。同時應(yīng)監(jiān)測血壓，避免血壓變異性過大。推薦將血壓長期控制在<130/80 mmHg。 高血壓合并血脂異常 高血壓合并血脂異常的患者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極進行降壓藥物治療和適度調(diào)脂藥物治療，應(yīng)遵循《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》。 在下列情況下，高血壓患者應(yīng)考慮應(yīng)用他汀類藥物：高血壓合并≥1種代謝性危險因素或伴靶器官損害，應(yīng)使用他汀類藥物進行心血管疾病的一級預(yù)防；高血壓合并臨床疾病（包括心、腦、腎、血管等），應(yīng)使用他汀類進行二級預(yù)防。 如何控制高血壓—高血壓健康管理 第一步通過高血壓基因檢測和個性化安全用藥檢測，找高血壓遺傳因素，用對藥。并通過專業(yè)的健康管理預(yù)測評估系統(tǒng)，找準發(fā)生疾病的危險因素以及每個人生活方式存在的問題，進行針對性的矯正。 第二步給您的家人綁定24小時遠程監(jiān)測血壓計，只需在家中測量，輕輕一按，測量數(shù)據(jù)便會遠程上傳到我們的管理云端，私人醫(yī)生每天都會登陸后臺查看監(jiān)測數(shù)據(jù)的變化情況，找到血壓峰值時段和低谷時段，在私人醫(yī)生指導(dǎo)下在峰值時段前用藥，實施精準用藥。 如果出現(xiàn)指標異常，會第一時間聯(lián)系您的家人進行預(yù)警，風(fēng)險提示并給予指導(dǎo)。讓他們在家中也能享受舒適的醫(yī)療關(guān)懷服務(wù)，同時測量的數(shù)據(jù)也可傳給您和您家人綁定的手機端，出現(xiàn)異常您也可以第一時間打電話聯(lián)系家人或者告知我們的私人醫(yī)生，讓您家人享受到您對他滿滿的關(guān)心和愛，雖然遠行千里之外，但您牽掛家人的心愿，我們幫您守候！ 第三步在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下做治療型生活方式（TLC）的改變，個性化的指導(dǎo)用藥，膳食指導(dǎo)、營養(yǎng)素補充指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、睡眠呼吸指導(dǎo)、情緒調(diào)整指導(dǎo)，最終控制血壓正常。 最先進的高血壓管理方案需要專業(yè)的私人醫(yī)生做針對性的指導(dǎo)，選擇統(tǒng)康健康管理，給您提供最貼心的指導(dǎo)服務(wù)。 |
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