視頻節(jié)選自督導(dǎo)示范教學(xué)第75場

督導(dǎo)師：童俊

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我記得我在IPA培訓(xùn)的時(shí)候，我的培訓(xùn)案例是我十幾年前做過動(dòng)力性治療的案例。

那個(gè)時(shí)候他是一個(gè)自戀性人格障礙，用了很多的自體心理學(xué)的內(nèi)容，最后他從家里分離出來了，然后我們停止了治療。

10多年之后，他進(jìn)入了中年危機(jī)時(shí)期，他的孩子也進(jìn)入了要離開的時(shí)候。

他再一次來，我的一個(gè)督導(dǎo)師給我一個(gè)啟示蠻有意思，他自體養(yǎng)大了，現(xiàn)在到了區(qū)分你和我，慢慢的到了一個(gè)俄狄浦斯期。

他有一個(gè)成長的過程，他知道分開。在我們后來的治療當(dāng)中，就非常多的去區(qū)分你和我，最終的到他的俄狄浦斯期，最后反叛，最后終止治療。

拋棄掉治療師，他走向他自己，這就是他自我的誕生。

盡管診斷依據(jù)大不相同，但自戀型和邊緣型人格障礙在臨床表現(xiàn)上常有雷同之處，這樣的情形無疑導(dǎo)致了臨床治療師的困惑。

我將通過對(duì)現(xiàn)代精神動(dòng)力學(xué)有關(guān)理論的回顧，以及多年的臨床觀查，對(duì)兩種人格障礙的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn)和治療上的異同進(jìn)行了區(qū)分，以期我們對(duì)這兩種人格障礙有較明晰的認(rèn)識(shí)。

兩種人格障礙

都呈現(xiàn)起源于自戀發(fā)展階段的障礙

——自戀型的客體關(guān)系

現(xiàn)代精神動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，來自于早期客體關(guān)系的內(nèi)在精神過程和親子關(guān)系中自戀性創(chuàng)傷，導(dǎo)致的人格損害構(gòu)成了自戀型人格障礙（NPD）和邊緣型人格障礙(BPD)的起源[1]。

臨床發(fā)現(xiàn)上述兩種人格障礙從來就沒有形成發(fā)展人際關(guān)系的能力，他們?nèi)狈θ祟愖钪匾膼鄣膶傩浴?/span>

什么樣的事件和人際關(guān)系可以導(dǎo)致自我的損傷，從而影響一個(gè)人形成有意義的人際關(guān)系和體驗(yàn)愛的能力？

面對(duì)這樣的困惑，現(xiàn)代精神動(dòng)力學(xué)的客體關(guān)系和自體心理學(xué)派，

一是，通過對(duì)父母與兒童間互動(dòng)的觀察，研究了個(gè)體怎樣形成最初的關(guān)系，怎樣形成自體（self），以及怎樣發(fā)展自己的人格。

二是，在對(duì)這類病人大量的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)這些病態(tài)表現(xiàn)與早期親附關(guān)系上的自戀性損傷相關(guān)。

他們呈現(xiàn)出起源于自戀發(fā)展階段的障礙——自戀型的客體關(guān)系。

這些表現(xiàn)最早在DSM--Ⅲ中有較詳盡描述。

因而自戀這個(gè)主題成為了研究的焦點(diǎn)，早期的弗洛伊德(Freud) 、以及現(xiàn)代的肯伯格(Otto Kernberg)均研究并描述了兒童自主性性欲期后的原始性自戀。

在這個(gè)時(shí)期，孩子首先將愛的能量投注給自己，然后，作為一個(gè)分離的自體，將這種能量投注給那些曾給予自己滿足的客體。

這時(shí)的自戀主要是由無所不能和魔幻性想法（magic thinking）所支配。

此時(shí)孩子對(duì)父母和他人的關(guān)聯(lián)，遵循的是快樂原則向現(xiàn)實(shí)原則的轉(zhuǎn)換，這是這段時(shí)期的內(nèi)在精神過程[2]。

在正常發(fā)展中，早期自戀被現(xiàn)實(shí)原則替代逐漸變得適應(yīng)環(huán)境。

早期的自戀繼發(fā)成為一種包含有對(duì)客體愛的能力，既能認(rèn)識(shí)和關(guān)注他人的需要，也能關(guān)注自己的需要。

如果這個(gè)時(shí)期出現(xiàn)嚴(yán)重的問題，孩子可能固著在原始自戀里，僅投注于自己，甚至尋找嬰兒式的滿足和快樂，他不關(guān)心外部世界的現(xiàn)實(shí)和他人的需要。

科胡特（Heinz Kohut）的研究，將人們對(duì)自戀的看法帶入了一個(gè)全新的領(lǐng)域。

他認(rèn)為這種對(duì)自體的投注，作為一種持久的不快樂、受傷害和創(chuàng)傷的體驗(yàn)持續(xù)到超過了正常的自戀期，對(duì)他人的信任和信心也就從未得到過發(fā)展。

這種對(duì)自體的投注，逐步發(fā)展成一種害怕親附和對(duì)人際憤怒的互動(dòng)模式，最初指向父母，隨后朝向環(huán)境中的他人[3]。

自戀性人格障礙的4個(gè)病態(tài)發(fā)展

科胡特的觀點(diǎn)

科胡特認(rèn)為自戀有兩條健康的發(fā)展線，每條都引導(dǎo)原始的自戀向繼發(fā)的成人的雄心和創(chuàng)造力發(fā)展。

能夠去體驗(yàn)共情和幽默，去感受愛和被愛，有自我價(jià)值、自尊和自信、以及自我理想和超我。

二軸發(fā)展[4]：

這個(gè)二元論（軸）包含有

• 無所不能的自體
  
  
• 理想化的父母印象(一個(gè)全能的客體)

這兩條線的任何一條的創(chuàng)傷體驗(yàn)，都可導(dǎo)致扭曲的變形內(nèi)化和有缺陷的自體結(jié)構(gòu)的產(chǎn)生。

第一條線：（2—5月）共生期（無所不能期Grandiose phase）

這時(shí)的孩子將父母體驗(yàn)為無所不能，因而也得到無所不能的自體印象。

養(yǎng)育者共情地去滿足孩子的需要，去接納和肯定他們帶有幻想的雄心，隨著與養(yǎng)育者的互動(dòng)，無所不能的自體印象將成為未來理想和雄心的基礎(chǔ)。

第二條線：（嬰兒期始——6歲）

孩子通過理想化父母的印象（全能的客體）來發(fā)展自己的理想和雄心。

理想化的父母能夠允許孩子有不同于自己的感受，能夠站在孩子的角度接納孩子。

理想化的父母也有共情的失敗，但他們有能立面對(duì)這種失敗。

父母承擔(dān)共情失敗的責(zé)任具有重要意義，他們?yōu)楹⒆犹峁┝艘粋€(gè)雖瑕尤榮的典范。

孩子認(rèn)同、變形內(nèi)化(transmuting internazation)這些來自父母的東西為自己的一部分（selfobject），盡管這時(shí)孩子認(rèn)識(shí)到父母不象自己想象的那樣全能和完美，但孩子學(xué)會(huì)分別哪些是幻想，哪些可成為真實(shí)。

在此基礎(chǔ)上發(fā)展出正常的自尊、雄心和自我理想。

孩子在成長中逐漸降低全能的感覺，他將全能歸功于父母或養(yǎng)育者的支持和對(duì)自己需要的滿足。

二條發(fā)展的自戀的線取代自體客體(Self object)變成了健康的自尊。

這個(gè)階段正常發(fā)展，才能保障隨后與他人的關(guān)系的正常發(fā)展，才有能力區(qū)分自己與他人。

4個(gè)病態(tài)發(fā)展

在二軸發(fā)展期養(yǎng)育者的冷淡、拒絕、敵意、虐待、不共情、要求過多、完美主義等導(dǎo)致自戀的如下病態(tài)發(fā)展：

①自體客體關(guān)系(Selfobject-relation)：在這種關(guān)系中，主體潛意識(shí)地將客體當(dāng)作一個(gè)從屬于自己的個(gè)體，當(dāng)作自己身體的一部份。

他們?nèi)艿貎?nèi)射客體原始的好的部分，或全能地將自體的好的部分投射給客體，完全否認(rèn)自體與客體的差異[5]。

②無所不能的自體(Grandostself) 和原始理想化：在心理發(fā)育的早期，養(yǎng)育者共情的失敗導(dǎo)致正常發(fā)展必需的早期的雄心和理想化父母印象的缺失。

缺失導(dǎo)致的后果為此種需要代償性地加強(qiáng)，表現(xiàn)為在隨后的人際交往中對(duì)他人過分理想化，以及自認(rèn)為無所不能[6]。

③對(duì)贊美的無限需要：用他人的贊美來來填補(bǔ)自身缺失的那部分精神結(jié)構(gòu)。

④缺乏共情的能力：所謂共情是指能站在他人角度體驗(yàn)他人苦和樂的能力。

自戀者理解和體驗(yàn)他人是將他人當(dāng)作自己或自己身體的一部份，由于缺乏人際界限，他們無能力去理解他人情感和行為的意義。

肯伯格的觀點(diǎn)

肯伯格認(rèn)為，自戀與邊緣處于同等人格水平，防御和病態(tài)的內(nèi)在客體關(guān)系也類似。

不同之處在于：自戀有個(gè)連續(xù)的，但病態(tài)的無所不能的自體，不象邊緣那樣在好壞之間快速轉(zhuǎn)換。[4]

肯伯格認(rèn)為無所不能是對(duì)依賴的防御，在自戀人格結(jié)構(gòu)內(nèi)，拒絕真實(shí)的自體印象和父母印象，無所不能被建構(gòu)成為包含理想化的自體印象、理想化的父母印象的內(nèi)在精神結(jié)構(gòu)。

所以，自戀的病人通過無所不能的自體印象，保持自負(fù)的幻想。

自戀有較高一些的自我功能，因?yàn)?，自戀的病人一天又一天追求的是同一件事，所以其自體印象較邊緣連續(xù)。

科胡特和肯伯格都同意由克萊茵(Melanie Klein)描述的內(nèi)射—投射的精神過程作為理解這些障礙的基礎(chǔ)。

他們觀察到孩子與父母相關(guān)，孩子內(nèi)射，投射父母的形象，并理想化這些形象，將這些與孩子自體印象的一部分合并在一起，形成自體印象，這也稱作自體客體印象。這些最終形成自體的人格。

邊緣型人格障礙的4個(gè)特點(diǎn)

盡管邊緣的概念在許多年前就已提出，但真正對(duì)這種精神狀態(tài)詳細(xì)闡述的是肯伯格（Otto Kernberg）。

他在上世紀(jì)六十年代利用他的自我心理——客體關(guān)系理論（Ego-psychology—Object relation）的觀點(diǎn)，對(duì)這些既有神經(jīng)癥癥狀，也混有精神病性癥狀的病人進(jìn)行了臨床描述。

他認(rèn)為邊緣型人格障礙病人有如下4個(gè)特點(diǎn)：

①非特定的衰弱的自我顯現(xiàn)，包括較弱的承受焦慮和沖動(dòng)控制的能力，偏離的人格發(fā)展軌道。

②較原始、幼稚的思維方式，特別是在較強(qiáng)的情感壓力下，容易用諸如投射式的心理檢驗(yàn)。

③特殊的防御方式，包括：

分裂(Splitting)

投射性認(rèn)同(Projective identification)

原始理想化(Primitive Idealization)

否認(rèn)(denial)

全能感(Omnipotence)

貶值(Devaluation)

④基于分裂基礎(chǔ)上內(nèi)化的病態(tài)的客體關(guān)系，諸如不是好的就是壞的自體和客體印象。

肯伯格認(rèn)為邊緣型人格障礙的病人，從來就沒有逾越“被一種具有母親特征的人拋棄”的恐懼[4]。

肯伯格假設(shè)孩子沒有一個(gè)內(nèi)化好的整合的、連續(xù)性的客體印象，同樣地，他們也沒有一個(gè)整合的自體印象。

這種母親形象的破壞和兒童天生的攻擊性導(dǎo)致了發(fā)展的阻滯，孩子發(fā)展了一種隨時(shí)會(huì)被他們生活中重要的人拋棄的慢性焦慮。

近來的研究證明兒童期性的創(chuàng)傷，是發(fā)病的重要原因。

一些研究證明，90%以上的人格障礙患者，在童年遭受過虐待，軀體虐待，性虐待，口頭虐待，一天到晚罵他也是虐待。

被虐待的孩子，特別是性虐待、軀體虐待的孩子，70%的男孩會(huì)發(fā)展成為反社會(huì)人格障礙，向暴力者認(rèn)同，你打我，我也學(xué)會(huì)打人。

70%-80%的女孩，就發(fā)展成邊緣型人格障礙。

像許多有創(chuàng)傷的病人，有創(chuàng)傷史的邊緣型人格障礙的病人，可能強(qiáng)迫性地重復(fù)有創(chuàng)傷的施虐—犧牲品式的客體關(guān)系，會(huì)將治療者作為兒童期施虐者的象征。

在治療關(guān)系中，患者將投射大量的對(duì)治療師的攻擊和不信任。

如果治療師能夠耐受住這份攻擊和不信任，最終，也能夠?qū)⒉∪藥С鼍哂袆?chuàng)傷性的客體關(guān)系[4]。

邊緣型人格障礙的起源也在原發(fā)自戀階段，但癥狀學(xué)不同。

肯伯格強(qiáng)調(diào)了邊緣型障礙，可預(yù)測到的人格上的不穩(wěn)定性——

人際關(guān)系、情感和自體印象是殘缺的、沖動(dòng)的和不可預(yù)測的。

態(tài)度時(shí)常變化、激烈的憤怒、認(rèn)同混亂、變換的價(jià)值觀、孤獨(dú)感、空虛感和無聊感。

邊緣型障礙常伴有分裂性、癔癥性、自戀性和反社會(huì)性人格障礙。在嚴(yán)重的壓力下，容易出現(xiàn)短暫的精神病癥狀。

社會(huì)和職業(yè)的功能時(shí)常是受損的，當(dāng)客體關(guān)系總是受損時(shí)，認(rèn)知和其他的功能也可能受損。

邊緣的個(gè)體在好與壞中分裂，他們無能力去整合他們正性和負(fù)性的情感。

區(qū)別與診斷

自戀型人格障礙的病人

邊緣型人格障礙的病人

這兩種人格障礙常見自殺自殘行為，在我們的觀察中，

7個(gè)治療維度

邊緣型人格障礙出現(xiàn)短暫的精神病象是可能的，自戀型則較少見。嚴(yán)重的焦慮、抑郁普遍見于自戀型、邊緣型人格障礙患者。

①因而抗抑郁、抗焦慮的藥物對(duì)癥，有時(shí)甚至是抗精神病治療是必須的。但通常隨著治療的深入進(jìn)行，有些病人可以完全停止藥物治療。

②自戀型和邊緣型人格障礙的心理治療是棘手的，治療的焦點(diǎn)通常集中在移情上。

在自戀型人格障礙的治療：共情與內(nèi)省

治療師常被逼到作一面供他們照自己的鏡子，或是作一個(gè)理想化全能的父母的位置[9]。

在開始治療時(shí)，自戀型人格障礙引誘治療師處于鏡子或理想父母的位置，如不如此，他們會(huì)表現(xiàn)出對(duì)治療師的詆毀和厭惡，他們對(duì)治療師獨(dú)立的自我無覺醒。

盔甲背后的現(xiàn)實(shí)和傷害，需要通過共情和內(nèi)省來顯示。

邊緣型人格障礙的治療：穩(wěn)定的治療聯(lián)盟

邊緣型人格障礙表現(xiàn)依賴，需求過多，并常為不滿足而感到憤怒。

在治療中，他們常常試探性地去逼迫治療師滿足自己的需要。

邊緣型人格障礙否認(rèn)自己的自我貶低，在治療中，當(dāng)與這點(diǎn)對(duì)質(zhì)時(shí)，患者可能將治療和治療師看作是洪水猛獸般地不懷好意。

這就需要一個(gè)穩(wěn)定的治療聯(lián)盟，穩(wěn)定的治療聯(lián)盟有強(qiáng)化正性行為的作用。

一般來說，邊緣型人格障礙和自戀型人格障礙，需要數(shù)年的長期干預(yù)。

在治療性的移情中，治療師是扮演的父母角色，給病人提供理解、適應(yīng)、共情、教養(yǎng)的體驗(yàn)。

同時(shí)，扶持患者建立一個(gè)較穩(wěn)定、牢固、更有現(xiàn)實(shí)能力的自體結(jié)構(gòu)。

提供一種扶持的態(tài)度和環(huán)境以及充當(dāng)一個(gè)輔助的自我，是將患者的見諸行動(dòng)控制到最低程度的必須前提[10]。

這就要求治療師有足夠的駕馭力、足夠的耐心和靈活性。

③當(dāng)上述人格障礙的患者出現(xiàn)較原始的病態(tài)行為時(shí)，要考慮危機(jī)干預(yù)。

④與此同時(shí)，基于心理支持技術(shù)的小組治療共同構(gòu)成治療的框架，這種小組能支撐和分解一些患者的脆弱和憤怒，在小組治療中面質(zhì)和解釋是不常用的。

他們需要一個(gè)輔助性的自我，提供修正性的情感體驗(yàn)。

小組治療要選擇一些促進(jìn)成長的目標(biāo)，既不鼓勵(lì)，也不制止移情性神經(jīng)癥的產(chǎn)生。

焦點(diǎn)集中于減少帶來恐懼的人際關(guān)系，建立合作性的關(guān)系，在此前提下派生出來的治療內(nèi)容，方可面質(zhì)和解釋。

⑤面質(zhì)與扶持同時(shí)進(jìn)行，肯伯格認(rèn)為，這種方法可避免由于過早中止仇恨和負(fù)性移情而導(dǎo)致的膚淺的、虛假的治療關(guān)系。

他尋求發(fā)展患者的觀察性自我，建立堅(jiān)固的治療聯(lián)盟。

面質(zhì)患者的仇恨以達(dá)到扭轉(zhuǎn)患者施虐性的沖動(dòng)，但有時(shí)，在嚴(yán)重的病人中，肯伯格的理論導(dǎo)致病人的逃跑。

因?yàn)樗麄兊淖晕疫€沒有強(qiáng)大到足夠地去寬容和接納由治療帶來的對(duì)自己痛苦的覺醒。

無論如何，通過一個(gè)在控制條件下的成功體驗(yàn)，某些特殊的問題可得到解決，患者在短暫性的關(guān)系中，可以去學(xué)習(xí)處理沖突的方法。

在治療聯(lián)盟中，當(dāng)患者的攻擊模式得到的是支持和共情時(shí)，患者將看清和體驗(yàn)到自己錯(cuò)誤的感覺。

⑥邊緣型人格障礙的短程治療不應(yīng)被忽略。

短程治療需要制定一個(gè)明確的治療計(jì)劃，治療技術(shù)要有結(jié)構(gòu)，在治療的開始就要對(duì)怎樣終止做計(jì)劃。

分離、喪失和失望是短程治療的核心問題，讓患者在治療中學(xué)習(xí)分離是生活的一部分而不是背叛，當(dāng)喪失在預(yù)料中時(shí)，挫敗會(huì)減輕，患者可能會(huì)因而減少一些恐懼。進(jìn)一步地，有控制地在他們的生活中給一些挫敗。

在短程治療中，患者解決問題的好的體驗(yàn)可作為新體驗(yàn)的基礎(chǔ)，每個(gè)成功都可以去創(chuàng)建新的自我印象和新的期待[5]。

⑦治療師時(shí)刻保持自我覺察

值得注意的是：這種治療對(duì)治療師是有嚴(yán)格的要求的，它要求治療師能與病人共情地交流，能理解患者的傷痛和寬容患者的行為。

自戀型人格障礙要求不同的治療理念，不僅僅是要有共情能力，而且要有能力察覺和控制自己的自戀性的需要[11]。

當(dāng)一個(gè)治療師變成自戀患者理想的化身、或迎合自戀者自己無所不能需要的鏡子，或雙胞胎時(shí)，治療師可能也會(huì)感到優(yōu)越、全能和有威力。

這如同患者自己扭曲和掩蓋他們的真實(shí)一樣。最終，患者會(huì)攻擊和反抗治療師。

因而，治療師保持清醒的認(rèn)識(shí)，察覺現(xiàn)實(shí)，并且洞察自己的反移情是治療中的最首要原則之一。

治療師要認(rèn)識(shí)到，在自戀的無所不能的盔甲下包裹的是個(gè)哭泣的、可憐的、匱乏的生命，這時(shí)治療師必須持一種扶持的態(tài)度。完美主義的趨向和努力扼殺了這些生命。

治療師只有幫助他們從自我監(jiān)禁的狀態(tài)下釋放出來，自戀型人格障礙者方能獲得新生。