【藥品名稱】

通用名：注射用A型肉毒毒素

英文名：Botulinum Toxin Type A for Injection

商品名：衡力

【成份】

活性成分為A型肉毒結晶毒素，生產用菌種為產毒力高的A型肉毒梭菌Hall株。輔料為蔗糖、右旋糖苷、明膠。

【適應癥】

用于眼瞼痙攣，面肌痙攣等成人患者及某些斜視，特別是急性麻痹性斜視、共同性斜視、內分泌肌病引起的斜視及無法手術矯正或手術效果不佳的12歲以上的斜視患者。暫時性改善65歲及65歲以下成人因皺眉肌和/或降眉間肌活動引起的中度至重度眉間紋。

【用法用量】

本品推薦劑量不可用與其他肉毒梭菌毒素制劑的劑量互換。本品必須由具有相應資格并有相關專業(yè)知識和技能的醫(yī)務人員使用。如同其他所有藥品一樣，對于新病人起始劑量應從最低有效劑量開始。

對于本品的注射使用，蘭州生物制品研究所有限責任公司協(xié)助提供注射技術培訓。

1. 眼瞼痙攣采用上瞼及下瞼肌肉多點注射法，即上、下瞼的內外側或外眥部顳側皮下眼輪匝肌共4或5點。每點起始量為2.5U/0.1ml。注射1周后有殘存痙攣者可追加注射；病情復發(fā)者可作原量或加倍量（5.0U/0.1ml）注射。但1次注射總劑量應不高于55U，1月內使用總劑量不高于200U。

2. 單側面肌痙攣除注射眼瞼痙攣所列部位外，還需于面部中、下及頰部肌內注射3點。依病情需要，也可對眉部內、外或上唇或下頜部肌肉進行注射。每點起始量為2.5U/0.1ml。注射1周后有殘存痙攣者可追加注射；病情復發(fā)者可作原量或加倍量（5.0U/0.1ml）注射。但1次注射總劑量應不高于55U，1月內使用總劑量不高于200U。

3. 斜視根據斜視的種類、部位，在0.5%地卡因表面麻醉下，籍肌電放大器或肌電儀引導，用同軸電極針注射不同的眼外肌。對垂直肌和小于20三棱鏡度（20^△）的水平斜視，每條肌肉起始量為1.25—2.5U；對20-40^△的水平斜視，每條肌肉起始量為2.5U；對40~50^△的水平斜視，每條肌肉的起始量為2.5U。以后根據藥物反應，酌情增至5.0U/次；對1個月或以上的持久性Ⅵ神經麻痹，可向內直肌注射1.25~2.5U。

每條肌肉注射容積應不高于0.1ml。

對低矯者可作重復注射。對病情出現(xiàn)反復者可作不定期的增量或維持量注射，但每條肌肉最大用量不超過5U。

1. 暫時性改善65歲及65歲以下成人因皺眉肌和成降眉間肌活動引起的中度至重度眉間紋

   

用無菌30G針頭注射。注射位點5點，左右皺眉肌各2點，降眉間肌1點，每點注射0.1ml（4單位），總劑量20單位。

注射前，拇指或食指應稍微用力放在眼眶下側，以避免注射液向眼眶下滲透，在注射過程中，針頭保持向上、向內側的方向。

下列措施可以減少眼瞼下垂并發(fā)癥的發(fā)生：

1. 避免在上瞼提肌附近注射，尤其在降眉間肌粗大的患者中。

2. 注射皺眉肌時應在距骨性眶上嵴以上至少1cm。

3. 確保注射的容積/劑量精確，并盡可能使用最小的有效劑量。

4. 不要在眉毛中心上方1cm內注射毒素。

眉間紋通常在治療后1-7天開始出現(xiàn)改善。大多數患者療效持續(xù)時間大約為3-4個月，也有一些患者可持續(xù)長達6個月。

制品復溶：

根據瓶簽實際標示的單位量，參照下表進行稀釋，按需要選用不同稀釋度。

復溶時氯化鈉注射液加量（ml）舉例表

加氯化鈉注射液后，輕輕振蕩直至完全溶解。毒素復溶后立即使用，亦可置2~8℃冰箱4小時內用完。殘液、容器、注射用具等應消毒處理。

如果第一次治療沒有達到所期望的目標，及注射1個月較治療前沒有顯著臨床改善，應采取如下措施：

1. 臨床驗證毒素在所注射肌肉中的作用，包括由有經驗的醫(yī)生使用肌電圖測試；

2. 分析所有可能療效不佳的原因，如：注射肌肉選擇不當、注射劑量不足、注射技術欠缺、出現(xiàn)固定的肌肉攣縮、拮抗肌力過弱、毒素中和抗體形成等；

3. 重新評價是否用A型肉毒毒素治療；

4. 如果首次治療后并未出現(xiàn)很明顯的不良反應，第二次治療可采取以下措施：

   1. 分析第一次失敗的原因，調整劑量；
   2. 在肌電圖引導下注射；
   3. 維持兩次治療期間有3個月的間歇期。

【不良反應】

不良反應一般發(fā)生在注射后的前幾天，通常是短暫的.罕見持續(xù)數月或更長。局部肌肉無力表現(xiàn)為肌肉組織中肉毒毒素的預期藥理學作用?？墒牵捎诙舅氐臄U散，同樣會發(fā)生注射位點附近和/或遠處的肌肉無力。

與任何注射操作一樣，可發(fā)生與注射有關的局部疼痛、感染、感覺異常、感覺減退、壓痛、腫脹、出血和/或損傷。針刺樣疼痛和/或緊張會導致血管迷走神經反應，引起暫時性低血壓和昏厥。

1. 在眼瞼、面肌痙攣治療中，少數病人可出現(xiàn)短暫的眼瞼下垂、下瞼后退、瞬目減少、瞼裂閉合不全、面肌肌力減弱等，3—8周內自然恢復。

2. 在斜視治療過程中，部分病人可出現(xiàn)短暫的、不同程度的眼瞼下垂、垂直斜視和極個別的瞳孔散大，此與該毒素向鄰近肌肉彌散有關，數周內自然恢復。

3. 暫時性改善65歲及65歲以下成人因皺眉肌和/或降眉間肌活動引起的中度至重度眉間紋的安全性資料來自國外兩項雙盲、安慰劑對照、多中心臨床試驗，其中總共405位患者接受了A型肉毒毒素治療。報告的不良反應如下。

   神經系統(tǒng)異常

   常見：頭痛，感覺異常。

   眼睛異常

   常見：眼瞼下垂。

   胃腸道異常

   常見：惡心。

   皮膚和皮下組織異常

   常見：紅斑、皮膚緊縮感。

   骨骼肌肉和結締組織異常

   常見：肌肉無力。

   全身性異常和注射部位異常

   常見：面部疼痛、注射部位水腫、瘀斑、注射部位疼痛、注射部位刺激。

以下是包括其他適應癥如眼瞼痙攣，面肌痙攣等成人患者及某些斜視在內的上市后經驗：

A型肉毒毒素治療后，罕見自發(fā)性死亡報告，其發(fā)生往往與吞咽困難、肺炎和/或其他明顯的衰弱相關。

罕見有嚴重的和/或速發(fā)型超敏反應的報告，例如過敏和血清病，以及其他超敏反應的表現(xiàn)，包括蕁麻疹、軟組織水腫和呼吸困難。其中一些反應既出現(xiàn)在單用A型肉毒毒素之后，也出現(xiàn)在A型肉毒毒素與其他有類似反應的產品并用之后。報告的一例死亡病例發(fā)生在用5ml1%利多卡因稀釋的A型肉毒毒素注射后。尚不能確定到底是A型肉毒毒素，還是利多卡因，或者A型肉毒毒素與利多卡因共同作用的結果。

注射A型肉毒毒素后，有心血管系統(tǒng)的不良事件，如心律失常、心肌梗死以及一些可能致命的不良事件的罕見報告。有些發(fā)生這些不良事件的患者本身已具有心血管疾病的危險因素。注射A型肉毒毒素后，有新發(fā)癲癇和癲癇再發(fā)的病例報告，特別是在曾有過誘發(fā)經歷的病人中。

有一例周圍神經病變的報告，一位男性老年患者因頸肩部痙攣和嚴重的疼痛在11周的時間內接受了4組A型肉毒毒素的注射，總用量為1800U。

注射A型肉毒毒素治療眼瞼痙攣后，非常罕見有閉角型青光眼的報告。

【禁忌】

1. 已知對A型肉毒毒素及配方中任一成分過敏者；

2. 過敏性體質者；

3. 推薦注射部位感染者；

4. 神經肌肉疾病，如重癥肌無力，Lambert-Eaten綜合征，運動神經病，肌肉萎縮性側索硬化癥等患者；

5. 孕婦和妊娠期、哺乳期婦女。

【注意事項】

1. 本品有劇毒，必須有專人保管、發(fā)放、登記造冊、按規(guī)定適應癥、規(guī)定劑量使用。不能超越推薦的治療劑量和治療頻率。使用本品者特別是治療斜視者應為受過專門訓練人員。操作者應熟悉眼外肌和面肌等的解剖位置，熟練掌握肌電放大器使用技術，并盡量做到準確、定量、慢注、減少滲漏。

2. 應備有1：1000腎上腺素，以備偶發(fā)過敏反應時急救用?；颊咴谧⑸浜髴粼簝榷唐谟^察。

3. 凡有發(fā)熱、急性傳染病者緩用；心、肝、肺疾患、活動性肺結核、血液病患者和12歲以下兒童慎用本品。

4. 對大于50-棱鏡度斜視、固定性斜視、外直肌無力的Duane's綜合癥，手術過矯性斜視、慢性麻痹性斜視、慢性第Ⅵ或第Ⅲ對顱神經麻痹、嚴重的肌肉纖維攣縮者療效不佳或無效。

5. 超敏反應

   罕見有嚴重和/或速發(fā)型超敏反應，例如過敏反應和血清病，以及其他變態(tài)反應的表現(xiàn)包括蕁麻疹、軟組織水腫和呼吸困難。在本品單獨或與其他有類似藥物反應的藥物聯(lián)合應用后，有相關不良反應的報告。如果出現(xiàn)變態(tài)反應，應該停止注射，并立即進行恰當的治療。報告了一例致命性過敏反應，用5ml 1%利多卡因稀釋的本品注射后患者發(fā)生死亡。尚不能夠確定死亡原因是由本品、利多卡因或二種藥物聯(lián)合所致。

6. 先前已患神經肌肉障礙

   患有外周運動神經疾?。ɡ?，肌萎縮性脊髓側索硬化癥或運動神經病變）或神經肌肉接頭疾病的患者接受本品治療應慎重?；加幸阎幕蛭粗纳窠浖∪饧膊〉幕颊咴诔Ｒ?guī)劑量下出現(xiàn)具有臨床意義的全身效應（包括嚴重吞咽困難和呼吸功能損害）的危險增加。其中一些病例的吞咽困難可持續(xù)數月，并需要放置胃飼輔助進食。

7. 各種類型肉毒毒素的彌散

   已經報告了可能與肉毒毒素從注射部位彌散相關的不良事件，有時可導致死亡，有的死亡病例與吞咽困難、肺炎和/或明顯衰弱有關。

   接受治療劑量的患者可能出現(xiàn)注射部位附近或遠處的肌肉無力。潛在神經疾病患者（包括吞咽困難）可增加這些不良反應的危險。這些患者應該在?？漆t(yī)生的監(jiān)督下使用肉毒毒素產品，只有考慮治療受益大于風險時才可使用本品。具有吞咽困難和誤吸病史的患者使用本品更應特別慎重。

   建議患者或護理人員，如果出現(xiàn)吞咽、語言或呼吸異常，應該立即尋求醫(yī)療幫助。

8. 心血管系統(tǒng)

   注射本品后，罕見有心血管系統(tǒng)的不良事件（如心律不齊和心肌梗死，其中一些可有致命性結果）。其中一些患者本身已經有高危因素（包括先前已有的心血管疾病）。尚不清楚這些不良事件與本品的確切相關性。

9. 癲癇發(fā)作

   報告有新發(fā)或癲癇復發(fā)病例，多發(fā)生在具有癲癇易感的患者中。尚未確立這些不良事件與肉毒毒素注射的相關性。在兒童中，主要是發(fā)生在兒童腦性癱瘓患者治療痙攣狀態(tài)時。

10. 免疫原性

    A型肉毒毒素中和抗體的形成可能會降低肉毒毒素的生物學活性，從而影響本品的療效。

    尚未確定中和抗體生成的主要影響因素。一些臨床試驗結果提示過于頻繁或過大劑量的本品注射可能會導致較高的抗體生成發(fā)生率。通過注射最低有效劑量并保持最長的適宜注射間隔，可使抗體生成的可能性最小化。

11. 其他

    注射部位存在感染，以及目標肌肉過度無力或有萎縮時，應該慎重使用本品。

    與任何注射治療一樣，可出現(xiàn)與注射本身有關的不良事件，包括局部疼痛、感染、感覺異常、感覺減退、壓痛、腫脹冰腫、紅斑、局部感染、出血和/或損傷。注射相關的疼痛和/或緊張可導致血管迷走神經的反應，包括短暫性癥狀性的低血壓和暈厥。當注射部位接近易受損害的解剖結構時，應該謹慎。

12. 氨基糖苷類抗菌素（如慶大霉素等）能加強肉毒毒素的作用，使用本品期間禁用上述抗生素。另外使用本品期間禁用膽堿脂酶拮抗劑、琥珀酰膽堿、箭毒樣去極化拮抗劑、硫酸酶、喹尼丁、鈣離子通道阻滯劑、林可霉素、多粘菌素等藥物。

13. 本品注射眼輪匝肌使瞬目減少，可導致角膜暴露、持久的上皮缺損和角膜潰瘍，特別是在第Ⅶ腦神經疾病的患者。本品慎用于注射部位皮膚感染、明顯面部不對稱、眼瞼下垂、過度皮膚松垂、深的皮膚瘢痕、脂質分泌厚的皮膚或物理拉伸也不能減少皺紋眉的患者。本品的注射間隔不應少于3個月，應該采用最低的有效劑量。

14. 推薦本品用于皺眉紋適應癥時，每一個包裝僅用于一位患者的一次性治療。