2、心肌的原發(fā)性損害

　　(1)心肌缺血缺氧：心肌對氧的需求極大，必須有充分的血液和氧供應才能保持其正常功能。因此，任何引起心肌供血絕對或相對不足的因素，均可造成心肌收縮性減低。主要見于冠狀動脈粥樣硬化、嚴重貧血和低血壓等。此外，維生素B1缺乏時，由于生物氧化過程障礙，也可引起心肌代謝障礙。

　　(2)、心肌病變：包括各種心肌炎和心肌退行性病變。由于心肌纖維變性、壞死，故心肌收縮性減弱，如果損害嚴重或發(fā)展迅速，而正常心肌又不足以代償時，即可出現(xiàn)心力衰竭。

　　(二)誘因

　　促使心力衰竭發(fā)生的各種因素，主要是因引起心肌耗氧增加或供氧減少所致。心力衰竭常見的誘因有感染、過度體力活動、妊娠、分娩、心律失常、情緒激動，以及輸液過多、過快等。

　　【機體的代償活動】當心臟負荷過重或心肌受損引起心肌收縮性減弱時，并不能立即引起心輸出量減少和出現(xiàn)靜脈系統(tǒng)充血的臨床表現(xiàn)。這是因為機體通過一系列代償適應措施，仍能維持必需的心輸出量。只有當心臟疾病繼續(xù)加重，心肌收縮性進一步減弱時，才導致心力衰竭。機體的代償活動主要有以下幾個方面。

　　(一)心臟的代償

　　1、心率加快在每搏輸出量不變或稍有減少的情況下，一定程度的心率加快，一方面可使每分輸出量增加，使血壓維持正常水平；另一方面可使淤積于心腔和大靜脈內(nèi)的血液迅速流出，因而具有代償意義。出現(xiàn)心率加快的機理，主要是由于每搏輸出量減少所引起的血壓偏低以及心房和腔靜脈壓的升高，反射性地通過交感神經(jīng)興奮所致。但是在心率過快(成人超過180次／分)時，因心舒期過短，心室充盈不足，而且心肌耗氧增大，此時反可引起心輸出量明顯下降，而促進心力衰竭的發(fā)生。臨床上可用心率加快的程度作為判斷。心力衰竭嚴重程度的一項指標。

　　2、心肌收縮力增強心肌收縮力增強可使每搏輸出量增加，這是最有效的代償方式。它可以通過以下兩種形式來實現(xiàn)：

　　(1) 緊張原灶擴張：即伴有收縮力加強的心臟擴張。根據(jù)Frank-Starling關(guān)于長度張力相關(guān)定律，在一定限度內(nèi)(肌小節(jié)長度2.0～2.2um)，心肌初長度與心肌收縮力呈正相關(guān)。因此，容量負荷增加時，心腔擴張，肌小節(jié)的收縮強度增加，可使心肌收縮力增強，從而增加每搏輸出量。

　　另外由于心力衰竭患者的交感神經(jīng)活動加強，兒茶酚胺分泌增多，刺激心肌的腎上陷素能B受體，也可使心肌收縮力增強，心率加快。

　　(2)心肌肥大：心肌肥大是指心肌纖維變粗、變長，致使心壁變厚、心臟重量增加?？砂l(fā)生于整個心臟，也可局限于某一心房或心室。其發(fā)生機理尚不完全清楚，可能是由于長期負荷過大，使心肌代謝增強，細胞內(nèi)的核糖核酸和蛋白質(zhì)合成增多所致。心肌肥大不僅收縮力增強，在一定程度上還能增加心臟的儲備力。因此是一種較為持久而有效的代償方式。

　　(二)心外的代償

　　在心力衰竭時，兒茶酚胺釋放增多，可引起動、靜脈收縮，由于動脈系統(tǒng)的收縮，可以提高外周阻力，使血壓在心輸出量下降情況下仍能保持不降或少降，保證重要器官的血液供應；由于靜脈系統(tǒng)的收縮，可將其中所淤積的血液驅(qū)入心臟，增加回心血量，以提高每分輸出量。故具有代償作用。同時，由于腎血流減少，腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)被激活，引起體內(nèi)鈉、水潴留，也可使血容量增加。此外，由于心輸出量減少，組織供血不足，還可使細胞內(nèi)線粒體的數(shù)量增多、呼吸酶活性增強，從而使組織利用氧的能力增強。缺氧還可使血液紅細胞數(shù)和血紅蛋白量增多,增強帶氧能力。

　　總之，通過上述代償作用，可以在一定程度上提高心輸出量，如心輸出量能滿足機體在勞動時的代謝需要，稱為完全代償；若僅能滿足休息或輕微體力活動時的需要，則稱為不完全代償。由于心臟的代償功能有一定限度，而且每種代償方式都有其潛在的不良影響。如病因持續(xù)作用或某些誘因使心負荷加重，就會引起失代償，而出現(xiàn)心力衰竭的各種病理生理變化和臨床表現(xiàn)。故心力衰竭的發(fā)生，實際上就是心臟功能由完全代償發(fā)展為不完全代償，最后失代償?shù)倪^程，也是不斷消耗心臟儲備的過程。

　　【心力衰竭的發(fā)生機理】心力衰竭的發(fā)生機理至今尚未完全闡明，但隨研究方法的不斷完善，近年已從分子水平和亞分子水平研究正常和病理狀態(tài)下的心臟活動，取得了很大進展。目前認為，心肌舒縮障礙是心力衰竭發(fā)生的基礎(chǔ)，對引起心肌舒縮障礙的機理主要有以下認識。

　　(一)心肌收縮性減弱

　　1、心肌結(jié)構(gòu)的破壞正常的心肌結(jié)構(gòu)是心臟完成泵血功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，當嚴重的心肌缺血、缺氧、感染、中毒等造成大量心肌纖維變性、壞死，使心肌收縮蛋白大量破壞時，必然引起心肌收縮性的減弱而導致，心力衰竭。但這種因心肌結(jié)構(gòu)嚴重破壞所引起的心力衰竭，臨床上畢竟只占較少的數(shù)量。

　　2、心肌能量代謝障礙心肌活動必須消耗大量能量。正常情況下，心肌的能量來源主要是游離

　　(1)能量產(chǎn)生障礙：常見于：①冠狀動脈粥樣硬化、嚴重貧血時，均可因供應或供氧減少，導致心肌缺氧，使能量產(chǎn)生不足；②維生素B1缺乏時，因丙酮酸氧化脫玫輔酶減少，致丙酮酸氧化障礙，影響能量的產(chǎn)生；③心肌過度肥大，一方面是因毛細血管的增生與心肌肥大的程度不相適應，單位體積心肌中的毛細血管數(shù)量減少，引起供血相對不足；另一方面增粗的心肌纖維與毛細血管之間距離加大，影響氧彌散至心肌纖維內(nèi)部的速度，均可導致心肌缺氧，引起能量生成不足。

　　(2)能量利用障礙：心肌氧化磷酸化過程中所產(chǎn)生的ATP，主要是在心肌興奮。收縮偶聯(lián)過程中通過肌球蛋白頭部ATP。酶水解，為心肌收縮提供能量。現(xiàn)在認為由高血壓、心瓣膜病等引起的心力衰竭，主要是由于心肌利用能量障礙所致，其機理可能是心肌因負荷過重，引起ATP酶同工酶中活性最低的V3增多，而活性最高的V1減少、故ATP酶活性降低， ATP水解發(fā)生障礙，從而影響肌球蛋白與肌動蛋白相互作用的強度，造成心肌收縮性減弱。

　　3、興奮。收縮偶聯(lián)障礙正常心肌在復極化時，心肌細胞內(nèi)肌質(zhì)網(wǎng)中的ATP酶(鈣泵)被激活，使細胞質(zhì)中Ca2加逆濃度差被攝取到肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)儲存，同時，另一部分Ca2加從細胞胞質(zhì)內(nèi)被轉(zhuǎn)運到細胞外，結(jié)果使心肌細胞胞質(zhì)中的Ca2加濃度降低，故心肌舒張；在心肌除極化時，肌質(zhì)網(wǎng)向胞質(zhì)內(nèi)釋放Ca2加，同時又有Ca2加從細胞外進入胞質(zhì)，因而使心肌細胞胞質(zhì)內(nèi)Ca2加 濃度升高(＞10-5mo1／L，引起心肌收縮。因此，在心肌興奮-收縮偶聯(lián)過程中， Ca2加運轉(zhuǎn)的速度與數(shù)量是決定心肌收縮的重要因素，而Ca2加運轉(zhuǎn)失常就成為心肌收縮性減弱的關(guān)鍵。引起Ca2加運轉(zhuǎn)失常的機理主要為：

　　(1)在過度肥大的心肌細胞中，肌質(zhì)網(wǎng)ATP酶的活性降低，致使在心肌復極化時，肌質(zhì)網(wǎng)攝取和儲存的Ca2加量均減少，故在除極化時，肌質(zhì)網(wǎng)向細胞質(zhì)內(nèi)釋放的Ca2加也因之減少，從而導致心肌細胞除極化時胞質(zhì)的Ca2加濃度降低(＜10-5mo1／L),心肌收縮性因而減弱。

　　(2)由于心肌內(nèi)代謝物氧化不全，致細胞內(nèi)產(chǎn)生酸中毒，H加濃度升高。固H加與肌鈣蛋白的結(jié)合力比Ca2加與礬鈣蛋白的結(jié)合力強許多倍，故H加濃度升高可競爭性地抑制肌鈣蛋白與Ca2加結(jié)合，而使心肌的興奮收縮偶聯(lián)發(fā)生障礙。也有人認為，在H加濃度增高時，Ca2與肌質(zhì)網(wǎng)結(jié)合比較牢固，因此除極化時，肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2加減少而致興奮。收縮偶聯(lián)發(fā)生障礙。

　　(3)心力衰竭時雖然血中的兒茶酚胺增高、但心肌中的去甲腎上腺素含量卻減少。正常情況下受體結(jié)合后，通過激活腺苷酸環(huán)化酶，可使心肌細胞構(gòu)的AT P轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP，cAMP一方面能促使Ca2加內(nèi)流，另方面又可通過蛋白激酶的活化而使心肌細胞肌 質(zhì)網(wǎng)的一種蛋白磷酸化，使肌質(zhì)網(wǎng)攝取和釋放Ca2加的速度增加，故去甲腎上腺素有加強心肌興 奮收縮偶聯(lián)的作用。因此，心肌內(nèi)去甲腎上腺素含量減少，也可引起心肌的興奮。收縮偶聯(lián)過 程發(fā)生障礙。心力衰竭時肥大心肌內(nèi)去甲腎上腺素減少，除了可能與合成減少有關(guān)外，還可能 是由于消耗過多。

　　(二)心室舒張功能障礙和順應性降低

　　心室舒張功能和順應性是保證血液流入心臟的基本因素。若心室舒張延緩，或舒張順應性降低，僵硬度增加，均可影響心室的舒張期充盈，從而影響心臟的搏出量和射血功能;還可減少冠狀動脈的灌流。大約30%心力衰竭的發(fā)生與此種因素作用有關(guān)。如心肌缺血缺氧所致的心力衰竭，當心肌復極化時，由于ATP不足或肌質(zhì)網(wǎng)Ca2加 ATP酶活性降低，致使心肌胞質(zhì)中Ca2加濃度不能迅速降低到使Ca2加與肌鈣蛋白分離的水平；或因ATP不足，肌球，肌動蛋白復合體分離延緩，從而導致心肌舒張延緩或舒張不全，嚴重影響心室的舒張期充盈。心室順應性降低多見于心肌肥大或心肌炎性病變，因此時心室壁增厚,僵硬度增大。

　　(三)心室各部舒縮活動不協(xié)調(diào)

　　某些心臟疾患如心肌梗死、心肌炎和心內(nèi)傳導阻滯等，可能使心臟各部分的收縮或舒張活動在空間和時間上產(chǎn)生不協(xié)調(diào)性。心室收縮不協(xié)調(diào)，可減少心室的射血量，舒張不協(xié)調(diào)可影響心臟的舒張充盈，二者均可使心輸出量減少。總之，心力衰竭的發(fā)生機理頗為復雜、可以認為心力衰竭的發(fā)生發(fā)展是多種機理共同作用的結(jié)果。但由于心力衰竭的原因不同，上述機理在各種心力衰竭發(fā)生發(fā)展中所起的作用也不盡相同。多數(shù)心力衰竭主要是由于心肌收縮性減弱所致。