一、病例介紹：患者51 歲，主因「HBSAg(+)20 余年，乏力 2 周?！褂?2009 年 12 月 13 日第 1 次入院治療?；颊?20 年前在體檢時發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，無乏力、食欲減退、腹脹等不適，肝功能正常，未予診治，此后未規(guī)律復(fù)查。

入院前 2 周無明顯誘因出現(xiàn)乏力，無發(fā)熱、腹痛、皮膚鞏膜黃染，于我院門診檢查肝功能 ALT:570 U/L，AST:140 U/L，GGT:45U/L，ALP:75U/L，血清白蛋白:39 g/l，PTA:100%HBVM：HBSAg:7680.1IU/L,HBeAg:524S/CO，HBVDNA:578000IU/ml 腹部 B 超提示：慢性肝?。ㄖ卸龋⒋?Fibroscan:29.7kpa,CAP:213dB /m?；颊呷朐汉笤儐柌∈返弥杭韧?、家族史均無特殊。完善輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)均正常，腎功能正常。甲丙丁戊嗜肝性病毒抗體均陰性。EBV、CMV 病毒抗體均陰性。甲狀腺功能正常。自身免疫性抗體均陰性。電子胃鏡提示：食管靜脈輕度曲張。腹部增強 CT 提示：肝硬化、脾大。

入院后診斷為：乙型肝炎肝硬化 代償期。該患者有抗乙肝病毒治療的指征，給予「 恩替卡韋 (ETV，博路定) 0.5 mg」口服抗乙肝病毒治療。治療 8 周評估抗病毒療效達到病毒學(xué)應(yīng)答。其后嚴(yán)格規(guī)律服藥并每 3 個月規(guī)律來我院復(fù)查，至 2013 年復(fù)查：Fibroscan:8.7kpa, 電子胃鏡提示：食管靜脈顯露?；颊吒斡不潭让黠@改善。其后仍規(guī)律服藥繼續(xù)每 3 個月規(guī)律來我院復(fù)查，檢查結(jié)果均無明顯異常。

2018 年 7 月開始無明顯誘因出現(xiàn)腿部隱痛，非肌肉疼，以運動后為著，體重較前無明顯增加，B 超檢查同前無明顯變化。Fibroscan:8.9kpa,CAP:223dB /m。HBVDNA＜20IU/ml(羅氏診斷)。檢查骨密度、血鈣、血磷及肝腎功能、肌酸激酶、電解質(zhì)均無異常。行腰椎、雙側(cè)膝蓋、股骨頭磁共振檢查均無異常。請骨科會診亦未發(fā)現(xiàn)明顯異常，囑適度體育鍛煉及補充鈣劑，一直不見緩解。其后患者因工作繁忙未在規(guī)律復(fù)查，腿部仍隱痛，繼續(xù)堅持規(guī)律服用博路定、間斷補充鈣劑。

2019 年 3 月來我院復(fù)查，檢查 HBVDNA：2570IU/ml（羅氏診斷＜20IU/ml），肝腎功能、肌酸激酶、血鈣、血磷均正常，腹部 B 超提示：慢性肝?。ㄖ卸龋?，脾大.Fibroscan: 9.8kpa,CAP:203dB /m。1 月后來我院復(fù)查：HBVDNA：2870IU/ml（羅氏診斷），肝腎功能、肌酸激酶、血鈣、血磷均正常?；颊叩谝淮巫≡汉蠹丛谖以恨k理了慢性病管理檔案，期間一直在院內(nèi)購藥，不存在假藥可能，治療依從性也非常好。抽血檢查耐藥也未發(fā)現(xiàn)耐藥。跟患者溝通后換用丙酚替諾福韋（TAF）25 mg 口服治療，換藥 8 周后檢查 HBVDNA＜20IU/ml(羅氏診斷) 檢查正常，腿部隱痛無明顯誘因消失。患者病情較穩(wěn)定，目前規(guī)律門診隨訪。

二 、治療體會：患者初治時為青年男性，乙肝肝硬化 代償期，給予恩替卡韋（ETV）后抗病毒治療后很快達到病毒學(xué)應(yīng)答，隨著治療年限增加，患者食管靜脈曲張消失，說明門脈壓力下降，肝組織得到改善，前期治療療效顯著。規(guī)律用藥 7 年半余出現(xiàn)莫名的腿疼，未查出病因。規(guī)律用藥 8 年余出現(xiàn)病毒學(xué)突破。換用 TAF 治療 8 周后達到病毒學(xué)應(yīng)答，并且無明顯誘因腿疼消失。

2020新版指南更新：TAF重中之重

王貴強教授：新版指南更積極主動推薦強效低耐藥藥物的使用。目前對這三個藥物都是一線推薦，強效低耐藥是基本原則，但是這三個藥物之間的細微差別從指南角度沒有特別展開。首先強調(diào)抗病毒治療是關(guān)鍵，病因治療是最重要的。至于這些藥物的細微差別，例如：丙酚替諾福韋（TAF）的安全性會更好，富馬酸替諾福韋酯相對于個別患者有腎毒性和低磷問題，強調(diào)進行監(jiān)測和隨訪。

乙肝新藥研發(fā)還是有不小進步的，例如富馬酸替諾福韋艾拉酚胺（TAF）也具備更低藥物劑量和低耐藥優(yōu)勢。通過規(guī)范治療后，依照指南中提倡的，最大限度延緩慢性肝炎進展，進而減少肝硬化、肝癌發(fā)生。

目前最有希望治愈乙肝的科研團隊是吉利德，吉利德加碼研發(fā)乙肝治愈藥物，據(jù)悉將在5-10年上市，吉利德在治愈藥物前給患者爭取了更多了時間，用vemlidy韋立得，讓這款藥物幫助患者達到臨床治愈，如今國內(nèi)不僅引進了還納入醫(yī)保了。（健康小讀）

對于因為常規(guī)治療無效或者是無藥可用的患者來講，我們是鼓勵患者積極參與到臨床試驗當(dāng)中的。臨床試驗都是有國家藥監(jiān)局獲批之后，由正規(guī)醫(yī)院開展的一項臨床醫(yī)學(xué)研究。而且很多臨床試驗的藥物都是比較新的療法，可能會讓參與臨床試驗的患者從新藥中獲益。點左下方“了解更多”登記，會有醫(yī)學(xué)人員致電幫助您尋找受益的臨床試驗項目。