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后肩部酸軟無力，岡上肌岡下肌明顯萎縮，要警惕SSNS!
導言肩胛上神經(jīng)綜合征最近在引起后肩酸痛和無力的原因中越來越多見。1952年，德國神經(jīng)學家E.Schilf首次描述了肩胛上神經(jīng)受壓導致單側(cè)肩關(guān)節(jié)麻痹的情況。Kopell和Thompson在1959年進一步描述了肩胛上神經(jīng)病理的臨床實體。肩胛上神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)及其通過狹窄骨間隙結(jié)構(gòu)的走行使其易受壓迫和牽拉損傷。它的發(fā)病率和流行率目前在人群中是未知的，因為這種情況很難診斷，而其他病理病往往并存于肩。在過去的幾年里，它被認為是過頂運動員肩痛的一個重要原因。目前的報道試圖探討肩胛上神經(jīng)病變與肩袖撕裂是否存在相關(guān)性。 診斷該病的金標準研究是肌電圖和神經(jīng)傳導研究，而計算機斷層掃描和磁共振成像（MRI）分別有助于顯示軟組織和骨組織中的病理實體。根據(jù)病理分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。
解剖肩胛上神經(jīng)為岡上肌和岡下肌提供運動神經(jīng)支配。盡管它主要被認為是一種運動神經(jīng)，但一些解剖學研究表明，它負責喙肱韌帶、喙鎖韌帶、肩胛下囊和肩后囊的感覺神經(jīng)支配。有臨床研究表明，肩胛上神經(jīng)阻滯（SSNB）后患者的疼痛減輕。  肩胛上神經(jīng)由臂叢上干發(fā)出，由C5和C6根分支形成，偶爾由C4根發(fā)出。Shin等人在50具韓國尸體肩上進行了一項研究。肩胛上神經(jīng)起源于C5、C6腹支占76.0%，C4、C5、C6神經(jīng)占18.0%，C5神經(jīng)僅占6.0%。神經(jīng)通過頸后三角橫向走行，然后走到鎖骨后面，最后穿過肩胛骨上緣進入肩胛上切跡。   ?神經(jīng)最常穿過肩胛橫韌帶下的肩胛上切跡，而肩胛上動靜脈穿過。肩胛上切跡的幾種解剖變異已經(jīng)被認識和分類。Rengachary等人。在對211例肩胛骨的研究中，描述了肩胛上切跡的6種類型，其發(fā)生率分別為：Ⅰ型凹陷（8%）、Ⅱ型淺V形（31%）、Ⅲ型U形（48%）、Ⅳ型深V形（3%）、Ⅲ型韌帶部分骨化（6%）和V I型韌帶完全骨化（4%）。  神經(jīng)從肩胛上切跡內(nèi)側(cè)3.0cm到達肩胛上結(jié)節(jié)。當它離開切跡時，它穿過岡上窩，為岡上肌提供運動分支，接受感覺分支。神經(jīng)隨后進入肩胛下橫韌帶的岡盂切跡，在那里向?qū)录√峁┻\動分支。  岡盂切跡在肩胛骨的后外側(cè)角，肩胛岡底部，肩胛盂邊緣內(nèi)側(cè)1.8到2.1cm形成凹陷。根據(jù)Plancher等人的尸體研究，肩胛上神經(jīng)上方4.8mm處58例標本均可見岡盂韌帶。同一作者的另一項研究提出神經(jīng)在內(nèi)收和內(nèi)旋的位置容易被卡壓。
病理生理學肩胛上神經(jīng)在運動過程中，通過不同的解剖標志，有多種機制可導致?lián)p傷或壓迫。 肩胛上切跡和岡盂切跡可壓迫或損傷神經(jīng)。如前所述，肩胛上切跡的幾個解剖變異可導致神經(jīng)通過的空間狹窄，使其易受壓迫。在一項對32具尸體肩部的研究中，肩胛下肌的異常定向纖維覆蓋了肩胛上切跡、前喙肩胛韌帶和鈣化的肩胛上韌帶，被認為是肩胛上神經(jīng)卡壓的可能因素。  肩胛上切跡骨折與肩胛上神經(jīng)損傷有關(guān)，鎖骨遠端骨折（位于肩胛上切跡附近）后形成的疤痕組織也被報道引起神經(jīng)卡壓癥狀。對于岡盂切跡，肩胛下橫韌帶肥大和岡盂切跡靜脈擴大被發(fā)現(xiàn)是該區(qū)域神經(jīng)壓迫和岡下肌選擇性萎縮的易感因素。 軟組織和骨組織腫塊，如脂肪瘤和骨內(nèi)神經(jīng)節(jié)囊腫已被報道對神經(jīng)造成壓迫損傷。該區(qū)域神經(jīng)壓迫的另一個被充分描述的因素是盂上或?qū)勰夷[（盂唇旁囊腫），其病因與labrar撕裂和可能的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定密切相關(guān)。Turner Parsonage綜合征也稱為特發(fā)性臂叢神經(jīng)病變，是一種病毒性神經(jīng)炎，可影響肩胛上神經(jīng)，引起肩痛和乏力。 最近，很多研究集中在肩胛上神經(jīng)病變和肩袖撕裂之間的可能聯(lián)系上。Albritton等人在他們的尸體研究中發(fā)現(xiàn)，岡上肌腱的內(nèi)收可以改變神經(jīng)與其第一運動支之間的角度，使神經(jīng)處于緊張狀態(tài)。  盡管如此，有研究表明，在修復過程中，岡上肌和岡下肌的側(cè)化是有限度的，因為這會使肩胛上神經(jīng)的運動支產(chǎn)生張力。沃納在他的研究中強調(diào)，岡上肌可以在運動支受損前1厘米處進行橫向運動。如果肩胛上神經(jīng)從肩胛上切跡中釋放，岡上肌可以在不損傷神經(jīng)的情況下再橫向拉伸5毫米。 過頂運動會對肩胛上神經(jīng)造成動態(tài)壓迫，排球和棒球運動員對此深有體會。在一項研究中，優(yōu)秀排球運動員肩胛上神經(jīng)病變的患病率在優(yōu)勢手高達33%。有人認為肩關(guān)節(jié)活動范圍的增加與孤立性岡下肌無力有關(guān)。在投擲的后續(xù)階段，肩部處于極度外旋和外展狀態(tài)，岡上肌和岡下肌撞擊肩胛岡，將運動支壓縮至岡下肌。另一種可能的解釋是，過頂運動員的神經(jīng)損傷是腋動脈或肩胛上動脈受損，導致肩胛上神經(jīng)血管微栓子。 檢查與診斷單憑病史和臨床檢查，肩胛上神經(jīng)病變的診斷是相當困難的。肩胛周圍有許多癥狀相同或與肩胛上神經(jīng)病變共存的疾病。臨床醫(yī)生應(yīng)具有高度的懷疑和對肩部病理學的全面了解。肩胛上神經(jīng)病變患者通常表現(xiàn)為肩上和肩后外側(cè)慢性隱痛，常放射至頸部或手臂外側(cè)?？赡苡写┩感詣?chuàng)傷史，以前的肩部手術(shù)和重復的過頂活動。病人還可以抱怨肩部肌肉無力、功能喪失和萎縮。過頂運動員中，如排球、棒球運動員和游泳運動員，他們有發(fā)展肩胛上神經(jīng)病變的高風險。同樣，肩袖巨大撕裂的患者也可能患有這種疾病。 隨后應(yīng)進行全面徹底的臨床檢查，重點檢查肩部和鄰近結(jié)構(gòu)，如頸椎和肘部。應(yīng)首先從背部檢查患者是否有疤痕，以及該區(qū)域是否有任何先前手術(shù)或創(chuàng)傷的跡象。檢查并比較兩肩的對稱性、岡上和岡下肌萎縮或選擇性岡下肌萎縮（可能是遠端病變）。為了排除頸椎病變，我們進行了神經(jīng)系統(tǒng)檢查。岡上窩和肩鎖關(guān)節(jié)觸診有無壓痛。測試主動和被動運動范圍，并記錄任何不穩(wěn)定跡象。肩胛上神經(jīng)拉伸試驗(Lafosse test)。這個試驗會加劇肩關(guān)節(jié)后部的疼痛，這可能是由于肩胛上切跡的神經(jīng)收縮引起的。臨床醫(yī)生站在患者身后，輕輕地將患者的頭部從受影響的肩部移開并側(cè)向旋轉(zhuǎn)，同時用另一只手內(nèi)收受影響的肩部（圖5）。當疼痛在肩膀后面重現(xiàn)時，測試是陽性的。在肩胛上或棘突切跡局部注射麻醉劑以緩解肩痛是鑒別診斷與其他肩關(guān)節(jié)病理的一個非常有用的工具。 ?  為了進一步評估，需要進行影像學研究，如肩平片。標準肩關(guān)節(jié)正位片：檢查肩關(guān)節(jié)是否有病理改變，如肩胛骨或肱骨頭骨折、肩袖關(guān)節(jié)病征象和骨腫瘤。評估肩胛上切跡情況的一個特定視圖是Stryker切跡視圖，應(yīng)包括在放射評估中。一個薄層計算機斷層掃描（1mm層厚）和一個三維重建可以大大有助于在解剖變異提供更好的可視化的神經(jīng)壓迫部位。  ?肩關(guān)節(jié)磁共振成像是觀察岡上肌和岡下肌萎縮程度的最佳方法，尋找肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織腫塊。 當懷疑肩胛上神經(jīng)病變時，診斷的金標準研究是肌電圖（EMG）和神經(jīng)傳導速度（NCV）研究。如果臨床和影像學表現(xiàn)陽性，或不明原因的岡上肌和岡下肌萎縮，可能提示肩胛上神經(jīng)病變，則采用肌電圖和NCV研究來證實診斷。病理學陽性的發(fā)現(xiàn)是潛伏期增加，纖維和尖波顯示岡上肌和岡下肌失神經(jīng)。在對表現(xiàn)無力的患者進行的電診斷測試中，該診斷研究的準確率高達91%。
治療在診斷肩胛上神經(jīng)病變時，有幾種治療選擇。非手術(shù)治療主要用于患有過度使用型神經(jīng)病變和神經(jīng)無局灶性腫塊壓迫的患者。那些由于肩袖損傷，特別是巨大的，收縮性淚液引起的神經(jīng)病變，通常從外科治療中獲益最大，以防止不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)損傷和肌肉萎縮。此外，確定壓迫區(qū)域?qū)κ中g(shù)計劃至關(guān)重要，可考慮開放性和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。 非手術(shù)治療大多數(shù)醫(yī)生建議大多數(shù)肩胛上神經(jīng)病變患者在沒有肩袖撕裂或占位性病變的情況下采用非手術(shù)治療。治療包括非甾體抗炎藥、活動調(diào)節(jié)和綜合物理治療方案，包括肌肉強化和增加運動范圍。一些單純肩胛上神經(jīng)病變的患者在接受6到12個月的物理治療后獲益。 在Martin等人的一項研究中，對15例孤立肩胛上神經(jīng)病變患者進行了非手術(shù)治療，隨訪約4年。12名患者的治療效果良好，3名患者需要手術(shù)治療。另一方面，在卡拉漢的一項研究中，23名肩胛上神經(jīng)病變患者接受了非手術(shù)治療，但效果不佳，最后接受了手術(shù)治療。 應(yīng)考慮癥狀持續(xù)時間和壓迫的病因，以確定初始非手術(shù)治療的時間。盡管疼痛減輕和功能恢復在大多數(shù)患者中完成，但一旦出現(xiàn)明顯萎縮，肌肉體積和運動強度可能不可逆轉(zhuǎn)地喪失。如果手術(shù)延期，癥狀持續(xù)6個月以上的病人幾乎沒有機會恢復全部功能。 勞損性神經(jīng)病變的患者通常不會在手術(shù)中得到改善，而神經(jīng)結(jié)構(gòu)受壓的患者在手術(shù)減壓后表現(xiàn)最好。因此，對于大多數(shù)肩胛上神經(jīng)病變患者，特別是那些勞損患者，建議采用非手術(shù)治療。不幸的是，癥狀持續(xù)時間長、肌肉萎縮、腫塊性病變壓迫和/或伴有大量肩袖撕裂的患者采用非手術(shù)治療預(yù)后較差。對于盂唇旁神經(jīng)節(jié)囊腫，一些作者建議立即減壓以防止進一步的神經(jīng)損傷。雖然很少見，但有些作者描述了神經(jīng)節(jié)的自發(fā)消退。 在神經(jīng)被腫塊或囊腫壓迫的情況下，保守治療可能效果較差。Piatt等人報道稱，53%（10/19）的患者在接受非手術(shù)治療后對繼發(fā)于棘突囊腫的疼痛感到滿意，而接受手術(shù)治療的患者，這一比例96%（26/27）。 外科治療如果保守治療失敗，并存在可逆的結(jié)構(gòu)性壓迫原因，手術(shù)是必要的，以實現(xiàn)肩胛上神經(jīng)減壓。如前所述，最常見的神經(jīng)壓迫部位是肩胛上切跡和岡盂切跡。 手術(shù)治療包括肩胛上神經(jīng)減壓術(shù)伴或不伴肩關(guān)節(jié)病理改變。一些醫(yī)生主張肩胛上神經(jīng)減壓術(shù)，同時修復肩袖撕裂和切除唇囊腫。 大部分情況下，肩胛橫韌帶（TSL）應(yīng)被松解，任何累及的腫塊也應(yīng)被切除。TSL可以通過開放性切口或關(guān)節(jié)鏡下松解。對于開放式入路，可采用距肩鎖關(guān)節(jié)后外側(cè)緣4.5cm的垂直切口?；蛘撸梢允褂门c肩胛骨脊柱前方平行的橫向切口。肩胛上切跡是通過牽斜方肌和岡上肌來顯露的。 雖然肌肉萎縮并沒有完全消失，但很少有并發(fā)癥被提及，大多數(shù)患者沒有疼痛，肌肉力量恢復。在Kim等人的一系列研究中，42例神經(jīng)損傷或壓迫患者接受了開放性手術(shù)減壓。減壓后大部分患者反應(yīng)良好，岡上肌肌力提高到4級以上，疼痛減輕。研究支持岡下肌肌力恢復的頻率較低。 許多作者更喜歡將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)用于肩胛上切跡減壓。在這些手術(shù)中，患者置于沙灘椅位置。經(jīng)標準后路診斷性盂肱關(guān)節(jié)鏡檢查后，當關(guān)節(jié)鏡插入肩峰下間隙時進行肩峰下囊切開術(shù)。關(guān)節(jié)鏡重置于側(cè)路，至肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)15 mm，喙肩韌帶暴露于喙突內(nèi)側(cè)，對喙肩峰韌帶進行進一步的內(nèi)側(cè)剝離。 就在這些韌帶的內(nèi)側(cè)，肩胛橫韌帶的外側(cè)邊緣可以被識別。為了暴露和測量肩胛上切跡，鎖骨和肩胛岡之間需要額外的入口（改良的Nevaser入口）。該內(nèi)口位于肩鎖關(guān)節(jié)角內(nèi)側(cè)約35 mm處，通過該口，直接暴露TSL，隨后牽開肩胛上動脈，靜脈和神經(jīng)。然后將另一個入口放置在前一個入口的側(cè)面5到10 mm處，通過該入口使用關(guān)節(jié)鏡剪刀進行實際減壓。當韌帶松解不能充松解神經(jīng)時，需要進行骨切除。Lafosse等人描述了一種全關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。它利用一個副切口，位于鎖骨和肩胛骨之間肩峰外側(cè)邊緣內(nèi)側(cè)約7厘米處。   關(guān)節(jié)鏡技術(shù)需要高度的專業(yè)知識，由于接近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。肩胛上動脈必須和神經(jīng)一起被識別和保護。在一項研究中，有3%的患者發(fā)現(xiàn)肩胛上動脈沒有間隙。 對10例肩胛上切跡病變患者的關(guān)節(jié)鏡入路早期結(jié)果進行評估。10例患者中有7例術(shù)后肌電圖正常，9例患者認為效果良好，疼痛完全緩解。 對于岡盂切跡，開放性減壓通常是通過后入路，在肩峰后外側(cè)角內(nèi)側(cè)3cm處切開。分離三角肌纖維，注意避免在肩峰邊緣以下5厘米以上的地方解剖，以防止腋神經(jīng)損傷。三角肌的牽開有助于確定岡下肌的上緣，然后下緣活動以顯露肩胛骨。然后在肩胛岡外側(cè)上方進行剝離，以松解岡盂韌帶和其下方的神經(jīng)。 關(guān)節(jié)鏡下岡盂切跡減壓術(shù)已被報道，通常與盂唇旁神經(jīng)節(jié)囊腫的治療有關(guān)。Ghodrada等人描述通過肩峰下入路在肩胛上切跡或?qū)矍雄E處的肩胛上神經(jīng)減壓術(shù)。岡盂切跡囊腫可以通過肩峰下間隙，在岡上和岡下之間看到。 肩胛岡切跡囊腫的減壓可以通過側(cè)路完成，而刨吸刀可以通過后路插入。另一方面，Bhatia等人描述了一種在岡盂切跡處肩胛上神經(jīng)減壓的關(guān)節(jié)內(nèi)方法。關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)后路進行減壓術(shù)，副前外側(cè)路在肩鎖關(guān)節(jié)前外側(cè)角外側(cè)2厘米處，在岡上肌前方。然后，刨吸刀插入后或前外側(cè)路，用于探查囊腫，導致囊腫減壓時混濁液體的流出。 Westerheide等人。關(guān)節(jié)鏡下單純岡盂囊腫減壓術(shù)治療14例。在51個月的平均隨訪中，沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和癥狀復發(fā)，所有患者的外旋力量都有所提高。 利希滕貝格等人描述了8例肩胛上神經(jīng)病患者，其原因是被岡盂切跡的囊腫壓迫。關(guān)節(jié)鏡下引流囊腫和盂唇修復術(shù)（8例中的6例）被證明是治療合并盂唇損傷（SLAP損傷）的患者。在剩下的兩個病人中，切開囊膜引流囊腫并保持開放。所有患者的力量和功能均得到緩解和改善。在一些病例中，單次壓迫并不明顯，但有臨床和MRI表現(xiàn)的岡上和下失神經(jīng)。在這種情況下，不清楚是否兩個凹口都應(yīng)該減壓，盡管有報告說這樣做后效果良好。 Sandow和Ilic描述了一種采用開放的前后入路的治療方法，以便進入肩胛上切跡和棘突切跡，取得了良好的效果。Soubeyrand等人使用全關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，他們成功地沿著肩胛骨的一系列關(guān)節(jié)鏡入口對兩個切口進行了減壓。 結(jié)論肩胛上神經(jīng)卡壓是一種不尋常的情況，導致疼痛和肩關(guān)節(jié)功能喪失。非特異性癥狀使診斷常常不確定。提高臨床意識、影像學研究和肌電診斷檢查可進一步提供有關(guān)肩胛上神經(jīng)病變存在的信息。 ?在治療方面，神經(jīng)損傷的部位和病因是決定性因素。需要臨床資料來確定肩袖撕裂或唇裂繼發(fā)囊腫壓迫時是否應(yīng)常規(guī)進行神經(jīng)減壓術(shù)。 ? ? |
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