作者：葉子（轉(zhuǎn)載請注：解螺旋·醫(yī)生科研助手）

高血壓一直是困擾人類健康的一大難題，并且常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。但目前普遍采用的單一藥物治療策略僅能達(dá)到平均9/5 mm Hg的降壓效果，對于中重度高血壓患者來說，需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。

目前常用的降壓藥物主要有以下5類：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)以及β受體阻滯劑(BB)。由于α受體阻滯劑(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反應(yīng)較多，并且靶器官保護(hù)作用較差，所以不再用作一線降壓藥物，但在某些患者(如難治性高血壓、妊娠高血壓、前列腺增生癥者)仍可考慮使用。

利尿劑（噻嗪類）

利：降壓作用明確，對老年高血壓、心力衰竭患者尤其有益。

弊：大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風(fēng)為禁忌證。

ACEI

利：降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對糖脂代謝無不良影響；適用于1~2級高血壓。

弊：對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等副作用，偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。

ARB

利：降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響；適用于1~2級高血壓，適用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。

弊：對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。

CCB

利：無絕對禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，可顯著減少腦卒中事件，對糖脂代謝無不良影響。

弊：對伴有心力衰竭或心動過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類CCB，少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等副作用。

BB

利：小劑量適用于高血壓伴心肌梗死后、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（80次/min及以上）的1~2級高血壓。對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用。

弊：對哮喘及Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運(yùn)動員。大劑量長期使用要注意對糖脂代謝的影響，高選擇性b受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動過緩等副作用；不要突然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征。

如果患者血壓就診時明顯升高(超過目標(biāo)值20/10mmHg以上)，初始治療即應(yīng)選擇2種降壓藥或選用新型固定復(fù)方制劑，這是因?yàn)樵谝话闱闆r下單藥治療的最大降壓幅度約為20/10mmHg，此時應(yīng)用一種藥物很難使血壓達(dá)標(biāo)。

聯(lián)合用藥的基本原則是作用機(jī)制互補(bǔ)、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵銷。在我國高血壓防治指南推薦以下6種聯(lián)合用藥方案作為首選：ACEI與利尿劑，ARB與利尿劑，ACEI與二氫吡啶類CCB，ARB與二氫吡啶類CCB，二氫吡啶類CCB與利尿劑，二氫吡啶類CCB與BB。

一般不宜聯(lián)合使用的組合包括：ACEI與ARB，ACEI與BB，ARB與BB，非二氫吡啶類CCB與BB，中樞降壓藥物與BB。部分患者經(jīng)過兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)，可考慮3種藥物聯(lián)合，此時ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合方式適合于大多數(shù)患者。

這是最近在《柳葉刀》上發(fā)表的一篇多種藥物聯(lián)合降壓的研究，根據(jù)隨機(jī)，安慰劑對照，雙盲，交叉研究的結(jié)果，將四種常見降血壓藥物的組合，每種藥物劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量的四分之一。結(jié)果顯示，研究者所采用的“四聯(lián)降壓藥”降壓效果顯著。

四聯(lián)療法由四種常用降壓藥組成，氨氯地平（CCB）1.25mg，阿替洛爾（BB）12.5mg，雙氫克尿塞（利尿劑）6.25mg和厄貝沙坦（ARB）37.5mg。參與的患者被隨機(jī)分配至為期4周的“四聯(lián)藥”降壓治療組（n=18）或安慰劑組（n=18），隨后經(jīng)過2周的洗脫期后進(jìn)行4周的其它治療。

經(jīng)安慰劑校正后，治療組的24 h動態(tài)收縮壓下降18.97 mm Hg（95% CI：14～23）。“四聯(lián)藥”治療期間，18/18（100%）的患者診室血壓小于140/90 mm Hg，而安慰劑組僅6/18（33%）的患者達(dá)到此指標(biāo)?！八穆?lián)藥”治療組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

在對安慰劑對照隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)評價中，研究人員還發(fā)現(xiàn)，單劑藥物的四分之一劑量使收縮壓降低4.7mmHg（95％CI 3.9-5.4mmHg；36次試驗(yàn)，n = 4,721），而四分之一劑量的兩種藥物使收縮壓降低6.7mmHg（95％CI 4.8-8.6mmHg；6次試驗(yàn)，n = 312）。沒有發(fā)現(xiàn)與任一方案相關(guān)的副作用。

可見對于高血壓病來說，聯(lián)合療法的作用是1+1>2的。當(dāng)然，目前關(guān)于四聯(lián)療法的效果和安全性的評估還缺少大樣本量研究，但根據(jù)其效果來看，效果要好于單一用藥，今后可能作為高血壓的起始治療。