膝關(guān)節(jié)疼痛是骨科的常見(jiàn)疾病，約占頸肩腰腿痛門(mén)診的15%。常見(jiàn)癥狀為：不明原因的膝關(guān)節(jié)腫脹、酸痛、怕冷、怕風(fēng)吹，下蹲后起立困難，或上下樓時(shí)酸痛無(wú)力明len顯，行走困難，間歇性跛行。常伴有：腰臀痛、大腿或者小腿牽涉痛，小腿浮腫，靜脈曲張，等等。

這里討論的膝關(guān)節(jié)疼痛，除外嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的膝關(guān)節(jié)骨折、脫位、嚴(yán)重韌帶損傷、骨關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等骨破壞性疾病。

一、診斷。

對(duì)于同一個(gè)膝關(guān)節(jié)疼痛患者，不同經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)有不同的認(rèn)識(shí)。比較常見(jiàn)的診斷有：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷（或者膝關(guān)節(jié)軟骨磨損）、髕骨軟化癥、髕骨半脫位、膝關(guān)節(jié)滑膜炎、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、膝內(nèi)翻（或膝外翻）、膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，等等。還包括：髕下脂肪墊勞損、痛風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、等等。

對(duì)于某一種疾病，診斷的繁多和巨大的差異，往往意味著，目前的醫(yī)學(xué)水平對(duì)疾病的病因病理認(rèn)識(shí)還惹存在重大的缺陷。也意味著，對(duì)于大多數(shù)的膝關(guān)節(jié)疼痛疾病，還缺少一種讓絕大多數(shù)學(xué)者信服的診斷。

這也提醒我們醫(yī)生和患者，每一個(gè)膝關(guān)節(jié)疼痛的患者，都存在被誤診和誤治的風(fēng)險(xiǎn)。哪怕作出診斷的醫(yī)生是業(yè)內(nèi)比較權(quán)威的學(xué)者，都要有這個(gè)警惕之心：我們掌握的理論知識(shí)，可能建立在錯(cuò)誤的基礎(chǔ)之上；我們自以為為患者提供的是最佳治療方案，可能是個(gè)不太正確的結(jié)論。

二、常見(jiàn)的病因病理猜想和臨床對(duì)策

對(duì)于一些已經(jīng)被明確證明不正確并且顯而易見(jiàn)錯(cuò)誤的診斷，比如“骨質(zhì)增生”、“脂肪墊勞損”，就不贅言了。這里簡(jiǎn)單介紹一下比較合理的、常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛診斷。

1、膝關(guān)節(jié)半月板損傷，和/或 軟骨磨損。

“膝關(guān)節(jié)半月板損傷（撕裂）”這個(gè)診斷，現(xiàn)在是膝關(guān)節(jié)疼痛的一個(gè)主流診斷。做這個(gè)診斷的醫(yī)生，通常是一個(gè)新生代的骨科專(zhuān)家，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是他們治療膝關(guān)節(jié)疼痛的主要手段。他們認(rèn)為（或者說(shuō)他們學(xué)習(xí)到了一個(gè)觀(guān)點(diǎn)），因?yàn)橥饬蛘咂渌模ㄎ唇?jīng)證實(shí)的）可能因素，膝關(guān)節(jié)的半月板出現(xiàn)（前后角和中心）撕裂。因?yàn)榱严兜拇嬖?，股骨髁部關(guān)節(jié)面軟骨在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)之時(shí)反復(fù)出現(xiàn)“劃傷”，久而久之就出現(xiàn)了軟骨的部分或者大片損傷或者脫落，造成膝關(guān)節(jié)的炎癥、酸痛和無(wú)力。

這個(gè)理論存在幾個(gè)問(wèn)題。第一，這是基于物理學(xué)而不是生物學(xué)的猜想，有學(xué)者根據(jù)這個(gè)理論做了一些實(shí)驗(yàn)室的研究來(lái)驗(yàn)證這個(gè)理論的正確。但是不得不說(shuō)，半月板撕裂造成軟骨“磨損”，他們的實(shí)驗(yàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到讓人信服的地步。第二，半月板損傷和軟骨磨損，為什么會(huì)引起膝關(guān)節(jié)的腫脹、酸痛、無(wú)力，沒(méi)有學(xué)者可以證明這其中的相關(guān)性。第三，很多患者，在膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病過(guò)程中，是有非常明確的無(wú)膝關(guān)節(jié)外傷病史的，“半月板撕裂”這個(gè)診斷，實(shí)在過(guò)于勉強(qiáng)。

絕大多數(shù)的醫(yī)生朋友都有這樣的體會(huì)，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)半月板修補(bǔ)或成形術(shù)，對(duì)于患者的膝關(guān)節(jié)疼痛的治療，很大程度上基于患者的“運(yùn)氣”：也許術(shù)后馬上好了，也許毫無(wú)效果！

膝關(guān)節(jié)的半月板是一個(gè)客觀(guān)存在的組織。但是磁共振檢查所見(jiàn)的“半月板損傷”有沒(méi)有臨床意義，是不是客觀(guān)的致病因素，這需要我們進(jìn)一步研究、嚴(yán)肅地反思。

2、髕骨半脫位、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或者外翻畸形，是很多老年膝關(guān)節(jié)疼痛患者常見(jiàn)的現(xiàn)象。正常情況下，我們的下肢力線(xiàn)（平臥，下肢保持伸直、中立位，從髖部髂前上棘至第一、二趾間）通過(guò)髕骨的中線(xiàn)偏外側(cè)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻或者外翻畸形以后，這條下肢力線(xiàn)會(huì)出現(xiàn)向內(nèi)或者向外的偏移。有很多專(zhuān)家就猜想，下肢力線(xiàn)的偏移，引起膝關(guān)節(jié)承重點(diǎn)的移位，是引起老年患者膝關(guān)節(jié)疼痛和骨性關(guān)節(jié)病的原因。

有些學(xué)者基于相似的理論和猜想，認(rèn)為下肢力線(xiàn)改變?cè)斐上リP(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)前方的髕骨向內(nèi)或者向外的半脫位，是造成膝關(guān)節(jié)疼痛的原因，道理差不多。

因?yàn)檫@兩種猜想，從而衍生出膝關(guān)節(jié)截骨矯形和髕骨支持帶緊縮/松解手術(shù)。這兩種治療膝關(guān)節(jié)疼痛的術(shù)式，目前施行的學(xué)者相對(duì)小眾。

3、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病、“骨質(zhì)增生”、髕骨軟化癥

很多老年膝關(guān)節(jié)疼痛患者，通過(guò)攝片和CT、磁共振等檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)，患者的膝關(guān)節(jié)有大量的骨質(zhì)增生，半月板損傷、變薄，股骨髁以及髕骨關(guān)節(jié)面的軟骨變薄甚至消失，關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻（通常是內(nèi)翻）畸形。磁共振下可見(jiàn)患者的髕骨、股骨髁、脛骨平臺(tái)部分骨組織水腫、損傷。有些學(xué)者習(xí)慣做“髕骨軟化癥”這個(gè)診斷，大概就基于髕骨關(guān)節(jié)面的軟骨變薄消失以及髕骨骨質(zhì)信號(hào)異常?；颊叩南リP(guān)節(jié)“骨質(zhì)增生”是如此的顯而易見(jiàn)，因此直到今天，很多醫(yī)生還把這個(gè)作為診斷。但主流的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)基本上否定了這個(gè)認(rèn)識(shí)。相對(duì)權(quán)威的學(xué)者，會(huì)診斷為“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病”。

“骨性關(guān)節(jié)炎”通常認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)（或肩、肘、髖、踝）關(guān)節(jié)病的嚴(yán)重階段，除了半月板和軟骨損傷，還有膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)畸形、骨組織損害、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的嚴(yán)重炎癥。通常認(rèn)為，大多數(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病都可以通過(guò)休息、制動(dòng)、減少負(fù)重、非甾體類(lèi)抗炎止痛藥物口服得到緩解。疾病久治不愈者要考慮關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

這個(gè)診斷似乎沒(méi)有可以質(zhì)疑的地方。但是依然存在一些不容忽視的問(wèn)題。第一，（很大）部分的患者，手術(shù)并不能解決患者的疼痛和活動(dòng)困難等訴求。第二，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)炎癥和損傷長(zhǎng)期發(fā)展的結(jié)果，可是為什么，很多患者的疼痛和活動(dòng)困難是突然發(fā)生，并且久治不愈？

也就是說(shuō)，關(guān)節(jié)置換手術(shù)，并非是膝關(guān)節(jié)疼痛可靠的治療方式。

4、膝關(guān)節(jié)滑膜炎

膝關(guān)節(jié)滑膜炎也是比較常見(jiàn)的診斷，多見(jiàn)于患者膝關(guān)節(jié)腫脹、積液明顯的患者。部分患者因?yàn)檠蛩嵩龈?、?lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性伴多關(guān)節(jié)疼痛等原因，診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”或者類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕免疫科的學(xué)者們還常常把一些原因不明的膝關(guān)節(jié)疼痛診斷為“干燥綜合癥”或“紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)炎”，等等。這些診斷，通常認(rèn)為是患者免疫缺陷疾病引起的關(guān)節(jié)腫脹和疼痛（痛風(fēng)除外）。但是大多數(shù)的膝關(guān)節(jié)腫脹和積液，，都無(wú)法找到明確的病因。包括上述的免疫缺陷性疾病，其病理生理分析也仍然存在非常多不能解釋的地方，需要進(jìn)一步的研究和探索。

通常情況下，“膝關(guān)節(jié)滑膜炎”的處理分為對(duì)癥治療和對(duì)因治療：膝關(guān)節(jié)積液抽吸、關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素類(lèi)藥物，局部冷敷、制動(dòng)等措施是對(duì)癥治療；降尿酸、抗風(fēng)濕、免疫抑制等措施是對(duì)因治療。通過(guò)這樣的治療，常常會(huì)有良好療效，但也經(jīng)常有療效不如意的情況發(fā)生。

5、神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎

神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎這個(gè)概念，顧名思義，就是因?yàn)槟硞€(gè)部位的神經(jīng)功能障礙，造成其支配的關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。這個(gè)概念，較少被學(xué)者所知?；蛘哒f(shuō)，極少被骨外科專(zhuān)家所重視。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，也極少有學(xué)者對(duì)此做過(guò)詳細(xì)的研究和論述。這或許是因?yàn)槲业闹R(shí)面比較狹窄，孤陋寡聞。但是，目前對(duì)這個(gè)問(wèn)題的研究相對(duì)欠缺，應(yīng)該是個(gè)事實(shí)。有學(xué)者報(bào)道，神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎約占關(guān)節(jié)疼痛的25%。這個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)字，是我目前看到的最多的占比。

大約10年前，為最大限度的簡(jiǎn)化、提高頸腰椎間盤(pán)突出患者的療效，我個(gè)人在這方面做了一些有益的探索，摸索出了一套標(biāo)準(zhǔn)化的腰椎側(cè)隱窩阻滯和頸椎硬膜外精準(zhǔn)神經(jīng)阻滯治療技術(shù)。這兩項(xiàng)技術(shù)，能夠迅速有效地解決絕大多數(shù)的頸腰痛患者的酸痛麻木及肢體活動(dòng)困難等問(wèn)題。關(guān)鍵是，這兩項(xiàng)技術(shù)常常能夠達(dá)到立竿見(jiàn)影的效果，可以明確的驗(yàn)證我們對(duì)疾病的判斷正確與否。

在長(zhǎng)期的臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，通過(guò)精準(zhǔn)的頸椎或腰椎神經(jīng)阻滯治療，患者的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動(dòng)困難常?？梢粤⒓淳徑?，一兩天內(nèi)肢體的水腫就能明顯減輕或者消失。部分膝關(guān)節(jié)腫大伴顯著膝關(guān)節(jié)積液的患者，再輔以關(guān)節(jié)積液抽吸和小劑量的類(lèi)固醇激素注射。通過(guò)這樣的簡(jiǎn)單治療，幾乎所有的膝痛患者都可以迅速的治愈。其療效、療程、復(fù)發(fā)幾率較之單純的膝關(guān)節(jié)注射類(lèi)固醇激素和玻璃酸鈉，有顯著的差異。

回過(guò)頭來(lái)觀(guān)察膝關(guān)節(jié)疼痛的患者，我們發(fā)現(xiàn)，“膝關(guān)節(jié)疼痛”往往只是患者的一個(gè)比較顯著的癥狀或主訴。他們往往還伴有：頸肩痛、腰痛、四肢其他部位的酸痛麻木無(wú)力、“抽筋”、小腿浮腫、靜脈曲張、皮膚干燥發(fā)癢、色澤發(fā)暗等貌似毫不相關(guān)的癥狀。有經(jīng)驗(yàn)的學(xué)者可能知道，這些往往也是頸椎或者腰椎的神經(jīng)、脊髓功能障礙的結(jié)果。

膝關(guān)節(jié)疼痛伴有其他癥狀的患者，約占以膝關(guān)節(jié)疼痛為主訴患者的80-90%。這其中，我們判斷并且驗(yàn)證是因?yàn)轭i椎原因造成的膝關(guān)節(jié)疼痛占了80%，腰椎原因造成的膝關(guān)節(jié)疼痛占了大約20%。

也就是說(shuō)，“神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎”（包括并且不只是膝關(guān)節(jié)）這個(gè)診斷，可能是被我們嚴(yán)重忽視的一種疾病。這個(gè)診斷目前還有我們的主觀(guān)猜測(cè)在里面，其病因病理分析更加只是我們的合理猜想，不能說(shuō)已經(jīng)十分嚴(yán)謹(jǐn)。但是可以確定的是，通過(guò)頸椎和腰椎的治療，可以極大地改善膝關(guān)節(jié)疼痛患者的療效和療程。目前為止，按照這個(gè)猜想，我們幾乎可以解決所有的膝關(guān)節(jié)疼痛疑難病例。這其中，包含很多通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或者關(guān)節(jié)置換手術(shù)后依然療效不佳的患者。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛患者，我們的結(jié)論是，膝關(guān)節(jié)本身各種組織的損傷和炎癥，是假象，是繼發(fā)疾病，是并發(fā)癥。頸、腰椎神經(jīng)損傷是大多數(shù)患者的主要原因，也是需要重點(diǎn)治療的疾病。少部分患者需要處理血尿酸增高或者輔以免疫抑制劑。但是這兩種措施對(duì)膝痛患者的療效，我們高度存疑。

我們認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡下的關(guān)節(jié)清理和半月板修補(bǔ)是無(wú)害的手術(shù)，但是部分學(xué)者對(duì)于手術(shù)指征過(guò)于泛化。關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)疼痛伴積液、骨損傷的患者不失為改善癥狀的一個(gè)良好方式，卻未必是必須的治療方式。我們更建議，在給患者行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)之前，先仔細(xì)的檢查和治療患者的頸椎和腰椎疾病，或許會(huì)有意想不到的驚喜。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的失敗一般沒(méi)有嚴(yán)重的影響，但是關(guān)節(jié)置換術(shù)的失敗，讓患者付出的可能就不只是高達(dá)數(shù)萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)代價(jià)。