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曾經(jīng)我們都以為DRGs分組方案是個“黑箱”，只能將病案首頁信息放進去，得到一個分組的結(jié)果，卻無法知道這個“黑箱”具體如何將病例分到不同的組里面去，尤其是對于并發(fā)癥與嚴重并發(fā)癥的判定，我們一直百思不得其解，現(xiàn)如今，讓我們一起打開“黑箱”，看看分組器里的“零件”是怎么轉(zhuǎn)動的吧！ CHS-DRGs細分組方案是由前期376個ADRG組加上擴展的MCC/CC表形成的。那么什么是MCC/CC？ MCC：嚴重并發(fā)癥或合并癥（Major Complication or Comorbidity, MCC）CC：并發(fā)癥或合并癥 （Complication or Comorbidity, CC）根據(jù)最新的《細分組方案1.0》， “以線性回歸控制病例的性別、年齡、入院途徑、離院方式等因素后，觀測病例的并發(fā)癥或合并癥（用病例的其他診斷來標(biāo)記）對醫(yī)療費用的影響，選出導(dǎo)致醫(yī)療費用增長超過20%的并發(fā)癥或合并癥。然后，將這些明顯增加費用的并發(fā)癥或合并癥按照其影響程度高低進行排序。最后，按照黃金分割原則，將對醫(yī)療費用影響最大的前38.2%的疾病列為“嚴重并發(fā)癥或合并癥（MCC）”，另外的61.8%列為“并發(fā)癥或合并癥（CC）”。將計算結(jié)果提交專家組進行討論，并根據(jù)專家意見進行修訂?！?/span>通俗地講：國家已經(jīng)依照全國的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，根據(jù)并發(fā)癥對費用影響的情況，將影響較大的其他診斷列為并發(fā)癥或合并癥,并且再次按照影響程度分成了MCC和CC，并且這些都是經(jīng)過專家討論的，具有很強的權(quán)威性。因此，細分組方案中給出的9765個MCC/CC，均是對主診有“輔助”意義的其他診斷。按照CHS-DRG的分組原則，對于一例符合入組條件的有診斷有手術(shù)的病例，可以根據(jù)其主診/主操作查詢到入的ADRG組，再根據(jù)其他診斷，通過MCC/CC表找到具體歸入的DRG組，因此，目前的《細分組方案1.0》已經(jīng)可以當(dāng)做一個比較實用的字典來使用了。首先根據(jù)主要診斷【I21.300x004急性 ST 段抬高型心肌梗死】查到其所屬MDC-【MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙】，由于沒有操作，則再查到該診斷所屬ADRG組-- ADRG【FR2急性心肌梗死】，再查其他診斷“I10.x05-高血壓Ⅲ期”，是否屬于并發(fā)癥---CC表中有該診斷，再查看對應(yīng)的排除表7-80：----無I21.300x004出現(xiàn)，因此該病歷所屬DRG組為：-----【FR23 急性心肌梗死，伴并發(fā)癥或合并癥】手術(shù)操作：單根導(dǎo)管的冠狀動脈造影術(shù)首先根據(jù)主要診斷【I20.000不穩(wěn)定性心絞痛】查到屬于的MDC-【MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙】，由于有操作，根據(jù)“手術(shù)＞操作＞診斷”的原則，查到“88.5500-單根導(dǎo)管的冠狀動脈造影術(shù)”屬于的ADRG組--ADRG【FM3 經(jīng)皮心導(dǎo)管檢查操作】，再查其他診斷“I10.x05-高血壓Ⅲ期”，屬于---CC表中有該診斷，再查看對應(yīng)排除表7-80：----無I21.300x004出現(xiàn)，因此該病歷屬于的DRG組為：----【FM39 經(jīng)皮心導(dǎo)管檢查操作】，由于FM3這個ADRG組未區(qū)分CC，所以，該病例屬于【FM39 經(jīng)皮心導(dǎo)管檢查操作】（如果區(qū)分CC與MCC，則可能會分到伴CC組）按照以上方法，《細分組方案1.0》完全可以成為查詢病例入組情況的字典（當(dāng)然在沒有RW信息的前提下查詢?nèi)虢M情況可能并不能給我們太多的指導(dǎo)意義，而RW的確定還有賴于各地區(qū)或者一定范圍內(nèi)測算的結(jié)果），如果通過軟件/小程序等方式將《細分組方案1.0》的內(nèi)容整合起來，將會更快速地找到DRG組，并且判斷填寫的其他診斷是否為“有效”的CC。無論是應(yīng)對何種DRGs，提升硬實力，降低資源消耗，提高醫(yī)療質(zhì)量，準(zhǔn)確全面書寫病歷是最關(guān)鍵的路徑。現(xiàn)有的CHS-DRG分組方案雖然沒有體現(xiàn)年齡的分段、性別的區(qū)別，也沒有因為離院方式的不同而劃分不同的細分組，對同一疾病的輕中重也暫未區(qū)分，但從前期DRGs應(yīng)用于績效評價與考核，可以看到的是DRGs測試的是醫(yī)療機構(gòu)的硬實力（機構(gòu)、學(xué)科的實際能力、醫(yī)療核心競爭力）與軟實力（信息系統(tǒng)、病案首頁書寫）的綜合體現(xiàn)。《細分組方案1.0》的公布可能會讓我們意識到按DRG付費的時代即將來臨，而我們的目光可能更多地轉(zhuǎn)移到RW和費率上來，但DRGs核心內(nèi)容不會變，其應(yīng)用的根本目標(biāo)仍是提高醫(yī)療資源利用率，降低醫(yī)療消耗（同一組病例的時間消耗和費用消耗指數(shù)是體現(xiàn)醫(yī)療效率的關(guān)鍵指標(biāo)），提高醫(yī)療質(zhì)量。DRGs用于醫(yī)保支付，硬實力和軟科學(xué)仍是缺一不可，但同時也應(yīng)該看到DRGs對于降低醫(yī)療成本的驅(qū)動性，要將DRGs管理與規(guī)范診療、節(jié)約醫(yī)療成本相關(guān)聯(lián)。也許DRGs的分組方案還會繼續(xù)優(yōu)化，繼續(xù)擴展，要做好DRGs的應(yīng)對措施，我們在以往的應(yīng)對措施中，往往會提到三點：“找準(zhǔn)科室定位，提升硬實力”、“準(zhǔn)確書寫首頁”以及“提高編碼水平”，現(xiàn)在需要再加一個“降低資源消耗”，便是應(yīng)對CHS-DRG的最關(guān)鍵的路徑。最后還有一點要強調(diào)：利用《細分組方案1.0》中給出的618組DRGs及其分組方案的前提是病例能成功入組，超長住院日、超高費用以及主診斷和主手術(shù)不匹配等會導(dǎo)致病例無法入組的問題仍然是需要關(guān)注和避免的。CHS-DRGs帶給我們的啟示與應(yīng)對措施，我們暫且講到這里，如何應(yīng)對CHS-DRG也將是我們今后會持續(xù)面臨的問題，在今后的工作中，我們會繼續(xù)針對遇到的問題進行相關(guān)的分析和分享，敬請期待吧~ 來源：武漢協(xié)和醫(yī)院病案統(tǒng)計科 |
