面對聲勢浩蕩的DRG付費試點工作，我們難免心中產(chǎn)生一絲困惑，到底什么叫DRG？做DRG到底有什么優(yōu)勢，最后到底怎么開展DRG？面對DRG收付費改革的“來勢洶洶”，醫(yī)院該怎么辦？

了解DRG工作機制，熟練掌握住院病案首頁主要診斷選擇和疾病編碼，確保DRG入組率成為醫(yī)務工作人員急需掌握和提高的重要知識技能。本文從DRG實施背景入手，探討DRG在推廣運用過程中的實施過程和要點。

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No.1

為什么要推行DRG付費

我國醫(yī)療支付方式一直采取后付制，指醫(yī)療保險方在費用發(fā)生后，按投保人以實際發(fā)生的醫(yī)療費用為基礎(chǔ)向醫(yī)療機構(gòu)進行支付。

其缺點是醫(yī)療收入與服務費用支出直接掛鉤，易誘導醫(yī)院提供過度的醫(yī)療服務；易使醫(yī)院片面追求對大病、重病的治療，而忽視常見病、多發(fā)病的防治；對醫(yī)療保險機構(gòu)來說，醫(yī)療支出不可預計，醫(yī)療服務項目繁多，審核量大；醫(yī)院和患者之間沒有建立內(nèi)在的費用制約，可能導致醫(yī)院醫(yī)療服務、醫(yī)療服務價格和醫(yī)療費用難以控制，迅速上漲；患者有可能接受重復的、甚至不必要的醫(yī)療項目服務，使醫(yī)療費用不合理增加，加重就醫(yī)負擔。

DRG付費不同于傳統(tǒng)按診療項目收費，患者支付的費用與醫(yī)院實際成本不太相關(guān)。固定的病組打包付費標準，促進醫(yī)院重視成本核算，限制了貴重藥品的使用，可以減少和控制過度醫(yī)療服務，促使醫(yī)院主動降低醫(yī)療服務成本，從而減輕了患者的經(jīng)濟負擔，提高衛(wèi)生資源的利用效率。

No.2

DRG實施過程中需要完善那些工作

1.規(guī)范病案首頁數(shù)據(jù)管理

作為DRG分組的唯一數(shù)據(jù)來源，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的好壞將直接影響分組結(jié)果，但是遺憾的是，當前國內(nèi)醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量普遍偏低，由于頂層設計和專業(yè)人才的缺乏，規(guī)范性和準確性都存在很大問題。

因此醫(yī)院應從思想上認識到病案首頁信息的重要性，建立完善的病案質(zhì)量管理制度，合理的進行設備和人員的配置，優(yōu)化工作流程，以確保病案數(shù)據(jù)登記的規(guī)范性和準確性。

2.完善醫(yī)療服務質(zhì)量管理

醫(yī)院應及時建立以DRG為依托的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，以“三個路徑”管理的實施為重點，實現(xiàn)對醫(yī)療行為的“事前”主動引導；以圍手術(shù)期等重點醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理為主線，實現(xiàn)醫(yī)療行為的“事中”監(jiān)測控制；以醫(yī)療質(zhì)量分析評估為手段，完善醫(yī)療行為的“事后”分析評價；最終實現(xiàn)醫(yī)療服務質(zhì)量管理的合理化和精細化。

3.加強醫(yī)院內(nèi)部成本管理

在DRG收付費改革后，由于病組付費標準固定，為了保證收益，醫(yī)院將不可避免的形成基于DRG為基礎(chǔ)的，以成本為中心的業(yè)財融合管理模式，在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的基礎(chǔ)上，加強成本管控，提高內(nèi)部運營效率，減少不必要的成本支出，最終實現(xiàn)醫(yī)院的精益管理。

4.堅持醫(yī)療費用控制管理

在總額控制的基礎(chǔ)上，如何提高基金使用效率，對臨床服務進行正確的激勵，是醫(yī)院和醫(yī)?；鸸餐膯栴}。參考DRG分組對病例費用進行總額、構(gòu)成的分析，能幫助醫(yī)院更客觀有效地認識基金在各科室和病組上的使用效率，并制定有效的管理策略。

5.建立科學績效評價管理

長期以來，醫(yī)院的績效管理處于較落后的狀態(tài)，薪酬體系的設計受限于國家政策等原因，不能根據(jù)醫(yī)務工作者的實際勞務情況體現(xiàn)按勞分配、多勞多得的原則，且不同工作崗位的勞動強度、工作效率、技術(shù)風險差異較大，傳統(tǒng)的績效制度很難起到正向、科學的激勵作用。

No.3

DRG在醫(yī)院實施過程中要點

DRG涉及到多個科室，醫(yī)務科、病案科、醫(yī)保科、財務科、信息科等。需要各個科室協(xié)調(diào)配合，所以建議醫(yī)院提高重視程度：醫(yī)院開展DRG工作，一定是多方部門的協(xié)作共同的成果，需要醫(yī)務質(zhì)控部門把關(guān)醫(yī)生對病案首頁的正確填寫，對主要診斷的正確選擇，對手術(shù)操作、其他診斷的全面填寫；在此基礎(chǔ)上，由病案管理技術(shù)人員正確理解病案診療信息，準確翻譯疾病與手術(shù)操作編碼，對病案首頁的信息進行有效歸類。同時財務部門對所有的診療費用進行準確核算。最后通過信息科的統(tǒng)一接口標準，傳送首頁數(shù)據(jù)。

1.醫(yī)院搭建組織架構(gòu)，由院長牽頭，成立DRG項目管理小組。

2.將發(fā)現(xiàn)的問題（DRG數(shù)據(jù)、醫(yī)保引擎系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題）提供給院長，說明醫(yī)院管理中存在的短板。幫助醫(yī)院加強管理，提升醫(yī)院的整體實力和質(zhì)量。并將持續(xù)跟進是否解決問題。

3.按照醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，對照使用ICD-10、ICD-9、腫瘤形態(tài)學編碼統(tǒng)一版本。

4.院端的具體工作內(nèi)容，先取得醫(yī)保局的首肯，防止誤入歧途。

5.各家醫(yī)院根據(jù)本院具體情況，可根據(jù)DRGs的原理制定提高效率的指標。

No.5

醫(yī)院為什么要做DRG

開展DRG，對醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，有著質(zhì)的改變。

首先，通過疾病難度（CMI）與總權(quán)重（科室收入）交互結(jié)果，實現(xiàn)重點?？频木C合評價與資源傾斜；

其次，通過對比不同科室的時間/費用消耗指數(shù)，可以了解哪些科室對平均住院日及診療費用的管控力度最佳；

最后，通過比較不同醫(yī)院/科室的低風險組死亡率，掃清醫(yī)院/科室的醫(yī)療安全隱患。

因此，醫(yī)院應以DRG收付費改革為契機，改革內(nèi)部人事制度和分配激勵機制，建立以服務質(zhì)量及患者滿意度為核心的分配制度，通過構(gòu)建科學合理的DRGs績效評價體系，分別從科室能力評價（CMI、DRG數(shù)量、總權(quán)重數(shù)）、科室效率評價（費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)）、科室成本評價（DRG平均費用、DRG成本、DRG藥占比）和科室質(zhì)量安全評價（低風險死亡率、中低風險死亡率）等維度對科室和人員進行績效考核評價，最終構(gòu)建內(nèi)部的正向激勵制度。

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