1990年代社會(huì)醫(yī)保制度建立伊始，即形成統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶兩大板塊。其中，統(tǒng)籌基金用于風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)，即通常所說的“醫(yī)保報(bào)銷比例”，健康的參保人為發(fā)生疾病的參保人分擔(dān)因病產(chǎn)生的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)；個(gè)人賬戶則主要用于個(gè)人支付，用于支付醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用的自付部分，也可以用來在藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品等。

發(fā)展20年至今，個(gè)人賬戶當(dāng)前的運(yùn)行已經(jīng)不再適用于當(dāng)初制度設(shè)計(jì)的初衷，亟需作出制度性變革，以強(qiáng)化醫(yī)保基金的分散風(fēng)險(xiǎn)、互助共濟(jì)功能。

在制度設(shè)計(jì)伊始，個(gè)人賬戶是保證勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)保制度平穩(wěn)過渡的“穩(wěn)定器”，同時(shí)，作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金互助共濟(jì)、橫向調(diào)劑的補(bǔ)充，強(qiáng)制個(gè)人儲(chǔ)蓄可以實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的跨期分?jǐn)?，也與經(jīng)濟(jì)體制改革中“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則保持一致。在這一設(shè)計(jì)下，個(gè)人賬戶應(yīng)至少發(fā)揮兩方面的功能：

• 一是分擔(dān)政府和企業(yè)壓力，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的自我保障，

• 二是強(qiáng)化個(gè)人成本意識(shí)，減少不必要的醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的控制。

但就目前個(gè)人賬戶的運(yùn)行而言，存在以下幾方面明顯的問題。

第一，基金積累的收益不明確?；鸱e累制的固有缺陷在于，不僅資本運(yùn)營管理的成本較高，而且一旦儲(chǔ)蓄利率（或投資回報(bào)）比不上費(fèi)用增速，則基金的跨期積累不僅無法很好分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)帶來基金使用效率的損失。近十年來我國醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用年均增幅超過15%，遠(yuǎn)高于同期資本回報(bào)率，由此可見醫(yī)保采取積累制并不可取。

第二，沒有互助共濟(jì)功能。基金積累制本身不能實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移支付和收入再分配，而且受到社會(huì)籌資能力的約束，將繳費(fèi)（全部個(gè)人繳費(fèi)+單位繳費(fèi)的30%左右）用于個(gè)人賬戶積累則必然降低統(tǒng)籌基金的籌資水平，削弱了醫(yī)保統(tǒng)籌互濟(jì)的功能。

第三，個(gè)人賬戶基金浪費(fèi)嚴(yán)重。各地的個(gè)人賬戶使用政策有所差異，大部分地區(qū)個(gè)人賬戶可以用于藥店、門診自付和住院自付，而個(gè)人賬戶在藥店的支出浪費(fèi)嚴(yán)重是眾所周知的事實(shí)。個(gè)別地區(qū)如北京，個(gè)人賬戶可以取現(xiàn)，相當(dāng)于取消了個(gè)人賬戶，但并沒有降低企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，還保有征繳和支取成本，造成無謂浪費(fèi)。

第四，門診共濟(jì)不足。統(tǒng)籌基金籌資有限，往往優(yōu)先用于住院費(fèi)用報(bào)銷，絕大多數(shù)地區(qū)沒有較好的門診統(tǒng)籌，這使得門診費(fèi)用較高的老年人負(fù)擔(dān)較重。此外，這會(huì)激勵(lì)患者為了醫(yī)保報(bào)銷，小病大治，過度住院。

2017年全國職工醫(yī)保參保人百人住院人次達(dá)到18.4，其中在職職工9.8，退休職工42.4，而門診統(tǒng)籌支付待遇較好的地區(qū)，如北京、上海（門診統(tǒng)籌支出占統(tǒng)籌基金支出比重分別為66%和45.7%），參保人百人住院人次僅有8.6（在職4.3、退休28.2）和15.2（在職7.4、退休31），大大低于全國平均水平。這說明門診統(tǒng)籌支付較差的地區(qū)存在明顯的過度住院現(xiàn)象，意味著統(tǒng)籌基金的極大浪費(fèi)。

基于上述問題，個(gè)人賬戶的改革方向應(yīng)是將個(gè)人賬戶并入統(tǒng)籌基金，實(shí)現(xiàn)更大范圍的互助共濟(jì)，在不增加繳費(fèi)的條件下，提高全體參保者的保障水平。

考慮四方面的原則，可以有助于這一改革平穩(wěn)推進(jìn)：第一，減少改革沖擊力度，穩(wěn)妥推進(jìn)；第二，不能降低（實(shí)際上會(huì)提高）參保者尤其是退休人員的保障水平；第三，同步建立門診共濟(jì)保障制度；第四，將門診和住院納入同一基金池，統(tǒng)一管理和使用。

具體到政策實(shí)施，可以考慮以下幾種路徑選擇。

第一種，不直接取消個(gè)人賬戶，而是建立門診共濟(jì)保障制度，由參保人的個(gè)人賬戶基金自愿繳費(fèi)購買。在規(guī)定的窗口期內(nèi)，參保人沒有明確表示拒絕參加，即為自動(dòng)同意用個(gè)賬基金購買門診共濟(jì)。這一辦法的好處在于不會(huì)造成改革沖擊，阻力較小，而且“不主動(dòng)取消即默認(rèn)同意”的方式也會(huì)提高繳費(fèi)率。窗口期的設(shè)計(jì)用于防范道德風(fēng)險(xiǎn)，即防止有病時(shí)參保、沒病時(shí)退保。

第二種，一步到位取消個(gè)人賬戶，全部并入統(tǒng)籌基金。這一方式造成的改革沖擊可能較大，但關(guān)鍵是要同步建立較好的門診共濟(jì)保障制度。實(shí)際上，真正在這一過程中利益受損的是生病少的年輕人（個(gè)人賬戶的錢用于分擔(dān)老年人的統(tǒng)籌費(fèi)用支出），而老年人增益多、社會(huì)關(guān)注度也更高。對于門診費(fèi)用較高的老人來說，門診共濟(jì)支付待遇比原來的個(gè)賬支付更合算，可以客觀減少改革阻力。

第三種，兩步過渡，即第一步將原本30%左右的單位繳費(fèi)停止劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人繳費(fèi)仍然劃入個(gè)賬；第二步再擇機(jī)取消個(gè)人賬戶。但分步取消不能減少每次改革帶來的損失感，同時(shí)在第一步操作中可能難以同步建立較好的門診共濟(jì)保障制度（在不增加繳費(fèi)的情況下，統(tǒng)籌基金增長有限），不能通過提高參保人的獲得感彌補(bǔ)改革帶來的利益損失。

客觀地講，在不增加繳費(fèi)的情況下，利用個(gè)人賬戶資金建立完善門診共濟(jì)保障制度，會(huì)提高參保人整體獲得感。門診（包括慢病、大?。?/span>費(fèi)用較高的參保人可以通過基金互濟(jì)獲得更多的統(tǒng)籌支付，生病較少、費(fèi)用較低的參保人雖然損失了個(gè)賬資金，但獲得了門診保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出來的“閑錢”買了一份實(shí)實(shí)在在的保險(xiǎn)，也是凈受益者。

在此過程中，可能出現(xiàn)的政策震蕩也要考慮在內(nèi)，特別是可能出現(xiàn)的改革阻力，要相機(jī)化解。老年人在個(gè)人賬戶取消后的損失感要通過門診共濟(jì)力度提高而及時(shí)彌補(bǔ)；藥店可能因此失去部分收入來源，但可以通過擴(kuò)充醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)、增強(qiáng)門診處方可及性等方式，形成利好而非利空。

相對于表面明顯的“利益受損者”，更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。統(tǒng)籌基金擴(kuò)大規(guī)模后可能出現(xiàn)大量資金被三級(jí)醫(yī)院虹吸的情況，這要求醫(yī)保管理部門及早著手配套制度建設(shè)，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力以及擴(kuò)充醫(yī)保在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋面，加大對符合醫(yī)保定點(diǎn)條件的社會(huì)辦醫(yī)的開放度，以支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)等為杠桿，引導(dǎo)分級(jí)診療和全科醫(yī)療體系發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)藥分開，引導(dǎo)醫(yī)患行為合理化，讓統(tǒng)籌基金可以花更少的錢、以更便捷的方式為參保人提供更滿意的醫(yī)療服務(wù)，提高老百姓獲得感。