前言

隨著一批批醫(yī)生進(jìn)入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，我一直在尋求最有心得的醫(yī)學(xué)科學(xué)家們給他們說幾句真言，直到我看到了Fisher原則。

感謝首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)科李海峰教授，不僅編譯了這一經(jīng)典經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，更加入了自己的精彩體悟。

相信Fisher原則會不斷地影響著一代代醫(yī)生。

Mark

作為神經(jīng)科醫(yī)生和神經(jīng)病理學(xué)家，美國哈佛大學(xué)教授Charles Miller Fisher堪稱醫(yī)學(xué)巨匠。

他在諸多方面均有重大貢獻(xiàn)，極大推動神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展。2012年第九期Arch Neurol雜志發(fā)表了著名腦血管病學(xué)家Caplan、Mohr和Ackerman合寫的紀(jì)念文章，介紹Fisher教授的生平、貢獻(xiàn)及工作習(xí)慣。

文末附有Caplan教授與與Fisher教授同事和學(xué)生談?wù)搩?nèi)容進(jìn)行的歸納，總結(jié)為Fisher原則。

Fisher自己并未談到過這些原則，但從他的方法中大家均能體會到。

現(xiàn)摘要翻譯供讀者參考。

1. 臨床也是實(shí)驗(yàn)室，需認(rèn)真地觀察和研究患者。

臨床觀察需要時間和耐心，其方法應(yīng)像實(shí)驗(yàn)室研究一樣嚴(yán)謹(jǐn)。你可以在臨床診治過程中產(chǎn)生假設(shè)，然后設(shè)計床旁可行的研究來證實(shí)或推翻你的想法。

2. 一旦在床旁發(fā)現(xiàn)問題，立即解決。

只要有可能，不要留下“可能”。也許明天患者的情況就大不相同，以致失去回答問題的機(jī)會。一個松散、不精確的臨床問題通常也無法被研究所闡明或解決。

3. 做出假設(shè)，然后盡可能去推翻它、或在接受它之前找到例外的情況。

Fisher對一個概念的論文或正式闡述總在提出這個概念多年后才正式發(fā)表。在這段時間里，F(xiàn)isher不斷檢驗(yàn)新概念的不足和缺陷。同樣，對于沒有被時間檢驗(yàn)過的概念，F(xiàn)isher一直保持很謹(jǐn)慎的態(tài)度。

4. 長期堅持，這不僅使日常工作更有意義，更是做出成果的基礎(chǔ)。

假設(shè)一旦建立，在病床旁或診所收集數(shù)據(jù)的工作就開始了。即便患者的病情與目前研究無關(guān)，也可以作為對照組。而且“正?！被颊吣芙探o我們真實(shí)的病情什么樣，怎樣分析病史，如何解釋圖像，以及當(dāng)前臨床實(shí)踐是否有效。

在臨床中遇到的每一位患者身上，我們都能獲取經(jīng)驗(yàn)。

5. 做出診斷前，想想該病5個最常見的特征（包括病史、體檢、輔助檢查結(jié)果等）。

如果在這個患者不滿足其中的至少3個，那這個診斷很可能是錯的。

6. 定量、精確描述。

其他人需要從對患者的記錄中了解其病情。而當(dāng)患者數(shù)月或數(shù)年后重新檢查時，你也需要與之前的記錄相比較。

“平臥時，患者可以將腿抬高到6英寸并堅持10秒鐘”，比簡單地說患者下肢中度無力要直觀和精確地多。

7. 病例的細(xì)節(jié)十分重要，這是專家與新手的區(qū)別。

例如，對卒中發(fā)病急緩的精細(xì)描述經(jīng)常能幫助區(qū)分出血和血管閉塞。

8. 收集臨床表現(xiàn)并歸類；積累足夠的病例數(shù)后它們的機(jī)制和意義就會變清晰。

在Fisher的工作地點(diǎn)，有數(shù)不清的文件夾。里面收集了少見癥狀、病史描述、或者獨(dú)特或費(fèi)解的觀察報告。這些文件的標(biāo)題可能是“把字寫到紙外的患者”、“行為間斷性中斷”、“語言無法理解”、“不能持續(xù)保持”、“言語困難”、“橢圓瞳孔”、“大腦病變同側(cè)異常運(yùn)動”、“大笑癥”或“述及悲傷時微笑”。

如果我們沒有隨手收集遇到的患者，日后就很難想起他們。

9. 只有親自檢驗(yàn)過，才能完全接受聽聞或見聞。

只要可能，在你接受或引用別人的概念時檢驗(yàn)它們。醫(yī)學(xué)的著作和講義中充滿了道聽途說、部分正確和想象的東西；而錯誤的信息和經(jīng)不起推敲的“事實(shí)”經(jīng)常生搬硬套地一代傳一代。

10. 從你過去的經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)，向他人（文獻(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的同事）學(xué)習(xí)。

Fisher了解并重視一個概念的發(fā)展歷史及他人在其中的貢獻(xiàn)。正如Osler曾說，“研究疾病不尋求書的幫助就像航海不帶地圖，而只看書不看患者則根本還沒出海”。

晚間在波士頓的醫(yī)學(xué)圖書館，經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)Fisher身影。每一代人均不能也不需要重回神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展歷程，而是需要充分利用已經(jīng)闡明的知識。

11. 說教只對演講者一個人最有益，我們通過聆聽、提問和示教來學(xué)習(xí)。

在學(xué)生們聽過他的演講或者他與學(xué)生們一起進(jìn)行了很好的討論幾個月之后，F(xiàn)isher總會隨意地問問題，試圖測試學(xué)生們對談過的內(nèi)容記住了多少。通常，演講的要點(diǎn)都被忘掉或根本沒被掌握。而對通過自己努力和思考獲得的事實(shí)和概念，卻留給我們長久而深刻的印象。

12. 經(jīng)常寫，認(rèn)真寫，讓別人從你的工作和想法中獲益。

Fisher確立每年至少寫一篇大文章和兩篇小文章的目標(biāo)。并且他在時間上設(shè)定了時限，總是提前而極少拖延。

13. 特別注意已知診斷患者的細(xì)節(jié)，以后在未確診的患者發(fā)現(xiàn)相似現(xiàn)象時會有幫助。

許多醫(yī)生在診斷明確時即停止詢問，對他們而言，看病就是為了診斷。聆聽患者對細(xì)節(jié)的描述，例如已知偏頭痛患者的視覺癥狀或許在以后遇到一個不典型但有視覺癥狀的患者時有重要意義。

14. 做一個好的聆聽者，即便聆聽入行幾個月的初學(xué)者也能獲取智慧。

Fisher經(jīng)常詢問學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)生和同事，耐心地聽他們反饋，希望由此收集到新想法或新知識。

15. 避免先入為主地把一個病例或異常狀態(tài)牽強(qiáng)地歸入某一診斷。

保持疑問能激發(fā)持續(xù)的思想和行動。對于不很符合診斷原則的少見患者或少見表現(xiàn)，F(xiàn)isher總能維持敏感性并及時識別出來。因?yàn)樗苊靼啄壳搬t(yī)療的局限性。

確認(rèn)特殊的病例可以促進(jìn)更深入分析，并導(dǎo)致新發(fā)現(xiàn)的表現(xiàn)或變異型。

16. 總是支持和鼓勵患者。

保持對患者及家屬的支持和鼓勵，不要對他們生氣。

17. 保持對患者及各種人的興趣。

Fisher特別喜歡收集有特殊點(diǎn)的病人。如強(qiáng)壯到能抬起一輛小轎車的男人、異常長壽家族、肥胖但十分健康的人，及在不尋常職業(yè)里成功的人。他對人的興趣也傳遞給了他的學(xué)生、住院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生和同事。

Fisher再忙也會抽出時間參與疑難病例討論、分享醫(yī)學(xué)新進(jìn)展或者簡單聊聊今天的新聞。

或許Fisher在醫(yī)學(xué)上的成功與他對人類及其軌跡、磨難、成功和痛苦的普遍關(guān)注有關(guān)。

Hanson解讀：

與其說Fisher原則是成為醫(yī)學(xué)巨匠的原則，不如說這是成為優(yōu)秀臨床醫(yī)生的要求，也是做好臨床科研的基礎(chǔ)。

我也特別關(guān)心Fisher是如何成長起來的。

Fisher早先是加拿大醫(yī)生，最開始的專業(yè)方向是糖尿病和代謝性疾病。但他在神經(jīng)科輪轉(zhuǎn)時，其細(xì)致的臨床觀察和好奇心引起了蒙特利爾神經(jīng)病學(xué)研究所傳奇人物Wilder Penfield博士的注意，并成為Fisher的導(dǎo)師。

在一次采訪中，F(xiàn)isher談到一個細(xì)節(jié)，當(dāng)時Fisher剛剛從二戰(zhàn)被俘后的德國集中營放回，一邊治療一邊在神經(jīng)科學(xué)習(xí)。病房有一個癲癇發(fā)作的美國上校，盡管之前Fisher對癲癇一無所知，但在幾天后的病例匯報中，F(xiàn)isher已經(jīng)能夠回答Penfield博士針對該病例的幾乎任何問題、包括癲癇發(fā)作的細(xì)節(jié)。就是在這次之后，Penfield博士給了Fisher神經(jīng)科職位。

其后，F(xiàn)isher被派送到波士頓跟隨Raymond D. Adams進(jìn)行神經(jīng)病理研究。在此打下了Fisher以后成就的基石。

（1965年Fisher和Adams（站立者）在一起。credit: Journal of Neuro-Ophthalmology）

1951年，F(xiàn)isher首次總結(jié)了頸動脈病變導(dǎo)致腦卒中，并且定義了短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。當(dāng)時權(quán)威論斷是，TIA系由于血管痙攣所致。而最先給予Fisher啟發(fā)的是一位一過性右眼失明、幾周后出現(xiàn)左半身癱瘓的患者。Fisher對病例的仔細(xì)觀察，讓他獲得直接而準(zhǔn)確的臨床證據(jù)。

在病理確認(rèn)的基礎(chǔ)上，F(xiàn)isher開始指導(dǎo)兩位助理進(jìn)行頸動脈斑塊切除治療缺血性腦血管病，其中一位后來成了皇家外科學(xué)院院長。而這種指導(dǎo)也成為Fisher惠人無數(shù)的開始。Fisher對其他人的指導(dǎo)幾乎都是從啟發(fā)式討論開始，引導(dǎo)學(xué)生準(zhǔn)確提出問題、不斷探索新的領(lǐng)域。

Fisher還創(chuàng)建了第一個卒中中心，為全世界培養(yǎng)了許多腦血管病領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者。

以卒中中心為基地，F(xiàn)isher找到了腦卒中的一系列病因。除了確認(rèn)頸動脈狹窄與卒中的關(guān)系，更發(fā)現(xiàn)了頸動脈夾層導(dǎo)致的腦卒中，還報道偏頭痛是老年人卒中樣事件的重要原因。此外，F(xiàn)isher證明房顫是卒中的常見原因，而且還區(qū)分出房顫所致腦卒中的臨床癥狀完全不同，發(fā)病即達(dá)到高峰。

（credit: Cover of Vascular Diagnosis & Therapy）

細(xì)致的臨床觀察、采用定量方法記錄病情變化，使得Fisher成果非常豐富。他識別了丘腦和小腦出血的臨床和病理學(xué)表現(xiàn)，花了15年找到穿支動脈閉塞導(dǎo)致腔隙性腦梗死的病理證據(jù)、并確認(rèn)了一系列臨床綜合征，以及基于CT觀察建立了動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣嚴(yán)重程度的Fisher評分等等。

除了腦卒中研究，F(xiàn)isher在普通神經(jīng)病學(xué)也做出了許多創(chuàng)新性貢獻(xiàn)。包括：對Miller Fisher綜合征和吉蘭-巴雷綜合征的臨床和病理學(xué)描述，正常顱壓腦積水，短暫性全面性遺忘，及許多臨床特征性表現(xiàn)（如一個半綜合征）。

2004年，當(dāng)Charles Miller Fisher教授被問到：

What was the basis of your success?（您成功的基石是什么？）

Fisher教授的回答是：

I attribute it to careful clinical observation and a grounding in neuropathology. （仔細(xì)的臨床觀察和神經(jīng)病理研究。）

記住Fisher原則并認(rèn)真實(shí)踐，幾年后，您肯定會大有收獲。

祝各位醫(yī)生在臨床實(shí)踐中

不斷攀登到新的高峰。

來源于：Hanson