上海市產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥防治的
專家共識(shí)（草案）

上海市母嬰安全專家委員會(huì)
上海市醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)
上海市醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組

在中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率逐漸降低（特別是當(dāng)孕產(chǎn)婦死亡率降低到 10/10 萬(wàn)以下）的情況下，血栓性疾病已成為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。根據(jù)中國(guó)孕產(chǎn)婦獨(dú)特的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和孕產(chǎn)婦保健體系特征，形成此次靜脈血栓栓塞癥防治的上海專家共識(shí)。擬在早期預(yù)防、及時(shí)診治兩個(gè)層面建立孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥的防治規(guī)范。

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）包括肺栓塞（pulmonary embolism, PE） 和深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT），是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。孕產(chǎn)婦是發(fā)生 VTE 的高風(fēng)險(xiǎn)人群，孕產(chǎn)婦死亡中 VTE 的構(gòu)成比增加是全球的趨勢(shì)。早預(yù)防、早診斷、早治療是降低 VTE 相關(guān)孕產(chǎn)婦死亡的主要措施。VTE 缺乏臨床特異性，D-二聚體是重 要的鑒別診斷指標(biāo)，但在孕產(chǎn)婦幾乎都高于正常上線，至今沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)；CT 血管造影 是診斷肺動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于 X 射線對(duì)胎兒的潛在影響，妨礙臨床醫(yī)生的選用。諸多原因?qū)е铝嗽挟a(chǎn)婦 VTE 臨床診斷困難。本共識(shí)旨在提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對(duì) VTE 相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，做好早期預(yù)防和及時(shí)診斷，降低孕產(chǎn)婦 VTE 相關(guān)疾病的死亡率。

由于其臨床表現(xiàn)非特異性、診斷困難、治療延誤等因素，VTE 是可預(yù)防的導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要因素。制定 VTE 相應(yīng)的規(guī)范，預(yù)防和處理孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥，對(duì)于提高孕產(chǎn)婦安全，降低孕產(chǎn)婦死亡具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

根據(jù) DVT 和 PE 的發(fā)病特點(diǎn)，中國(guó)孕產(chǎn)婦存在獨(dú)特的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：（1）高齡產(chǎn)婦增加：2015 年全面開放“二孩政策”以來，高齡產(chǎn)婦生育意愿不斷增加。高齡妊娠是 VTE 發(fā)生的獨(dú) 立風(fēng)險(xiǎn)因素，而且與高血壓、糖尿病、肥胖等 VTE 風(fēng)險(xiǎn)因素亦密切相關(guān)；（2）活動(dòng)減少、 肥胖等代謝相關(guān)疾病增加：隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)狀況的改善，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)已經(jīng)從以往的“減少饑餓期” 進(jìn)入“慢性疾病期”，進(jìn)食增加、運(yùn)動(dòng)減少導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)過剩，肥胖的比例明顯增加；（3）產(chǎn)婦 “坐月子”的風(fēng)俗限制了產(chǎn)后活動(dòng)：根據(jù)中國(guó)傳統(tǒng)文化，成為產(chǎn)褥期的“儀式性”行為，各地有獨(dú)特的行為和飲食方面的禁忌。雖然沒有關(guān)于中國(guó)的“坐月子”的文化習(xí)俗與 VTE 發(fā)生情況關(guān)聯(lián)的報(bào)道，但“坐月子”可能導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)減少，而運(yùn)動(dòng)減少與產(chǎn)后血栓形成有關(guān)；（4）輔助生殖技術(shù)應(yīng)用增加：隨著輔助生殖、試管嬰兒技術(shù)的大量應(yīng)用，以及孕期保胎導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)減少、孕激素使用增多等也是 VTE 的風(fēng)險(xiǎn)因素。

上海市母嬰安全專家委員會(huì)、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn) 科學(xué)組專家，在 2019 年 12 月至 2020 年 5 月期間，針對(duì)上海市產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥防治進(jìn)行探討并形成問題，組織產(chǎn)科、ICU、血管外科、呼吸內(nèi)科等多學(xué)科專家，通過網(wǎng)絡(luò)討論、書信、現(xiàn)場(chǎng)討論等，并多次反復(fù)征求意見，建立和完善了本次上海市產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥防治的專家共識(shí)。

本共識(shí)的目的是基于我國(guó)孕產(chǎn)婦保健體系的特點(diǎn)，圍繞孕產(chǎn)婦 VTE 預(yù)防和診治兩個(gè)事件，基于“全程評(píng)估、積極預(yù)防、早期診斷、綜合防治”的原則，加強(qiáng)對(duì)靜脈血栓栓塞癥的防 治，減少 VTE 的發(fā)生率和死亡率。本共識(shí)適合婦幼保健和產(chǎn)科專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，其它專業(yè)的內(nèi)容不再贅述，可參考相關(guān)的指南和共識(shí)。

在妊娠不同時(shí)期，采用評(píng)分法評(píng)估 VTE 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，采用不同的預(yù)防策略。針對(duì)所有孕產(chǎn)婦均應(yīng)進(jìn)行健康教育，促進(jìn)孕產(chǎn)婦健康行為。

健康教育是防治 VTE 的重要環(huán)節(jié)。因此，需要采用自媒體、宣傳手冊(cè)、健康咨詢的方法，在初診建卡、入院、分娩后等時(shí)間節(jié)點(diǎn)，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦關(guān)于 VTE 的危害、疾病先兆、預(yù)防策略等方面的健康教育，改變?cè)袐D的態(tài)度和行為。

（1）健康教育內(nèi)容：①使孕產(chǎn)婦了解認(rèn)識(shí) VTE 的危害性和嚴(yán)重性，促進(jìn)孕產(chǎn)婦重視靜 脈血栓栓塞癥的預(yù)防。包括孕產(chǎn)婦本身就是 VTE 的高風(fēng)險(xiǎn)人群，一旦發(fā)生可出現(xiàn)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡的后果；②了解疾病的先兆表現(xiàn)，促進(jìn) VTE 患者早期就診。早期表 現(xiàn)包括下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞相關(guān)的、需要及時(shí)就診的臨床表現(xiàn)；②了解自身 VTE 的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別以及相應(yīng)的預(yù)防策略，提高預(yù)防策略的依從性；④針對(duì)大部分孕產(chǎn)婦，采用運(yùn)動(dòng)、 健康飲食、改善心理狀態(tài)等方法預(yù)防血栓形成，并提供可行的、正確的方案。

（2）教育形式：根據(jù)醫(yī)院的具體情況，可采用適宜的教育方式，具體可選的方式有：

①宣傳手冊(cè)；②新媒體可視化的圖片或卡通等通俗易懂的方法；③孕婦學(xué)校；④健康咨詢門 診、孕婦血栓預(yù)防操以及其它可行的方法。

本共識(shí)基于積極預(yù)防的原則，主要根據(jù)昆士蘭（2018）和 RCOG（2015）孕產(chǎn)婦靜脈血 栓最新指南，采用評(píng)分法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估（表 1）。風(fēng)險(xiǎn)因素分為產(chǎn)前因素、產(chǎn)后因素和臨時(shí)因素三個(gè)類別；同時(shí)存在多種因素者，分?jǐn)?shù)可以疊加。產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)因素包括產(chǎn)前因素和臨 時(shí)因素。產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括產(chǎn)前因素、臨時(shí)因素和產(chǎn)后因素，臨時(shí)因素消失后不再作為風(fēng)險(xiǎn)因素。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度分為極高危（4分以上），高危（產(chǎn)前3分或產(chǎn)后 2-3分）和低危（0-1分）三個(gè)等級(jí)。

（1）孕早期：首次產(chǎn)檢或建大卡時(shí)應(yīng)評(píng)估 VTE 風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)孕早期開始預(yù)防性抗凝；有條件的可在社區(qū)服務(wù)中心初次登記（建小卡）時(shí)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)高危人群及時(shí)轉(zhuǎn)診。

（2）孕 28 周：每次產(chǎn)檢密切監(jiān)測(cè)孕婦情況，如新增 VTE 風(fēng)險(xiǎn)因素或并發(fā)癥需重新評(píng)估 VTE 風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)指南抗凝。

（3）分娩當(dāng)天：產(chǎn)后及時(shí)評(píng)估 VTE 風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)及時(shí)抗凝治療。

（4）臨時(shí)評(píng)估：若孕產(chǎn)婦出現(xiàn)以下情況時(shí)重新評(píng)估：①孕期住院；②危險(xiǎn)因素改變；③ 制動(dòng)延長(zhǎng)。

表 1：孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分表。

VTE  的綜合預(yù)防策略包括健康促進(jìn)、物理方法和藥物預(yù)防三種策略。健康促進(jìn)包括健 康宣傳、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、盡可能避免風(fēng)險(xiǎn)因素；物理方法包括使用彈力襪、機(jī)械泵等方法促進(jìn)外周血液循環(huán)；藥物方法包括采用小劑量低分子肝素（low weight molecular heparin, LWMH） 皮下注射的方法預(yù)防血栓形成。

（1）產(chǎn)前

針對(duì)所有孕產(chǎn)婦至少一次的孕產(chǎn)婦宣傳教育。均需要采用合理科學(xué)的飲食習(xí)慣、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、避免脫水等方法預(yù)防 VTE。在無(wú)法有效運(yùn)動(dòng)的情況下，可以采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、穿彈 力襪等物理方法預(yù)防血栓。

高危產(chǎn)婦在無(wú)明顯禁忌的情況下，均采用小劑量低分子肝素藥物預(yù)防策略。孕產(chǎn)婦的預(yù)防劑量需要根據(jù)孕產(chǎn)婦的體重進(jìn)行調(diào)整。

針對(duì)產(chǎn)前孕婦，評(píng)分 3 分的患者在妊娠 28 周以后開始應(yīng)用低分子肝素，評(píng)分 4 分的患者在評(píng)估后即開始應(yīng)用低分子肝素，持續(xù)到分娩前 24 小時(shí)。

因臨時(shí)因素應(yīng)用低分子肝素者，在臨時(shí)因素風(fēng)險(xiǎn)消除后，需重新評(píng)估是否繼續(xù)應(yīng)用藥物抗凝。卵巢過度刺激綜合癥（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）嚴(yán)重者緩解后延用 8-12 周。

（2）產(chǎn)后

針對(duì)所有產(chǎn)婦，分娩后當(dāng)天，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦早下床活動(dòng)和避免脫水；并盡可能采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、彈力襪等物理方法預(yù)防血栓。

針對(duì)高危產(chǎn)婦，評(píng)分 2 分以上產(chǎn)婦，均應(yīng)在分娩 12 小時(shí)后應(yīng)用低分子肝素。2 分患者 至少持續(xù)應(yīng)用到出院，3 分以上患者應(yīng)用到產(chǎn)后 7-10 天。如果風(fēng)險(xiǎn)因素持續(xù)存在可以適當(dāng) 延長(zhǎng)用藥時(shí)間。反復(fù) VTE 史并長(zhǎng)期口服抗凝藥、或抗磷脂抗體綜合癥合并動(dòng)靜脈栓塞史， 推薦孕期治療劑量低分子肝素并維持至產(chǎn)后 6  周。特殊的抗凝治療需要相關(guān)專業(yè)會(huì)診后進(jìn)行。

（1）孕產(chǎn)婦預(yù)防應(yīng)用低分子肝素劑量

　　在無(wú)明顯禁忌的情況下，高危人群均應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防劑量的低分子肝素。在極端過低、過高體重孕產(chǎn)婦可以根據(jù)孕婦體重進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

（2）低分子肝素與分娩

　　分娩過程中容易發(fā)生產(chǎn)后出血，分娩期應(yīng)用低分子肝素容易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，且如有椎管內(nèi)麻醉孕婦容易導(dǎo)致椎管內(nèi)出血。因此，盡可能避免低分子肝素對(duì)妊娠的影響。

1）產(chǎn)前用藥者，應(yīng)在分娩前 24 小時(shí)前停藥。有產(chǎn)前出血風(fēng)險(xiǎn)者慎用。

2）在無(wú)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)椎管內(nèi)麻醉的情況下，分娩后盡可能早開始應(yīng)用預(yù)防劑量低 分子肝素。陰道分娩者推薦產(chǎn)后 4-6 小時(shí)開始，剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后 12 小時(shí)開始。

3）有產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)者，主要包括產(chǎn)前出血、凝血、進(jìn)行性傷口血腫、疑似腹腔內(nèi)出血 和產(chǎn)后出血，可使用彈力襪、足部脈沖裝置或間歇?dú)鈩?dòng)壓縮裝置進(jìn)行處理。因普通肝素的半 衰期短，且有魚精蛋白抑制其效用，在有強(qiáng)烈使用肝素的指證的情況下，可以考慮使用普通肝素。

4）椎管內(nèi)麻醉者，預(yù)防劑量的低分子肝素應(yīng)在停藥后至少 12 小時(shí)后拔管，治療劑量的 低分子肝素應(yīng)在停藥 24 小時(shí)后拔管。且拔管后 4 小時(shí)內(nèi)不注射低分子肝素。

表 2：產(chǎn)前或產(chǎn)后預(yù)防和治療血栓的低分子肝素劑量。

（3）低分子肝素預(yù)防的注意事項(xiàng)

肝素（包括低分子肝素）具有出血、血小板減少、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。這些不良反應(yīng)可以發(fā)生在使用預(yù)防劑量的患者中，長(zhǎng)期應(yīng)用則風(fēng)險(xiǎn)更高。在低分子肝素預(yù)防用藥時(shí)注意事項(xiàng) 如下：①每一例需要藥物預(yù)防的孕產(chǎn)婦，均需要認(rèn)真評(píng)估指證和禁忌癥（表 3），權(quán)衡利弊 后開始用藥，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診后決定；②如需要長(zhǎng)期用藥，患者可能自行注射低分子 肝素。針對(duì)這部分患者，應(yīng)充分告知應(yīng)用方法、并發(fā)癥，并在醫(yī)生的定期監(jiān)測(cè)下用藥。特別 是需要產(chǎn)后繼續(xù)用藥 6 個(gè)月的患者應(yīng)定期隨訪；③在特殊情形下，如手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，或存在 抗凝藥物禁忌癥（如前置胎盤、有出血傾向患者），可采用間歇充氣加壓(intermittent pneumatic compression, IPC)等物理方法取代，必要時(shí)需相關(guān)專科會(huì)診，制定個(gè)體化的預(yù)防策略；④在 血栓形成高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)用間歇充氣加壓泵預(yù)防血栓前，盡可能進(jìn)行深靜脈血管加壓超聲檢 查，排除已經(jīng)存在深靜脈血栓。

表 3：孕產(chǎn)婦低分子肝素應(yīng)用禁忌癥和慎用情況

VTE 一旦發(fā)生，臨床癥狀監(jiān)測(cè)、早期診斷是治療是否成功的關(guān)鍵；一旦發(fā)生肺栓塞需要 及時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，及時(shí)有效的救治是 VTE 搶救成功的最后防線。

由于 VTE 的早期臨床表現(xiàn)為非特異性，臨床診斷困難，需要建立 VTE 癥狀監(jiān)測(cè)和早期 診斷機(jī)制。經(jīng)過健康教育后，孕產(chǎn)婦對(duì) VTE 有一定的警覺性。一旦出現(xiàn) DVT 以及胸悶、呼 吸困難等疑似 PE 的臨床表現(xiàn)，孕產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)就診；就診后應(yīng)及時(shí)接受各項(xiàng)必要的檢查，及 時(shí)識(shí)別和診斷，D-二聚體監(jiān)測(cè)和血管加壓超聲是首先的篩查手段。因此，患者需要知道什么 情況下到醫(yī)院就診的同時(shí)，所有接生點(diǎn)醫(yī)院均應(yīng)具備初步的 VTE 識(shí)別能力。

1. DVT 和 PE 的臨床表現(xiàn)

孕產(chǎn)婦 DVT 好發(fā)于左側(cè)近端深靜脈和髂靜脈，其臨床表現(xiàn)類似與非妊娠成年。因此，孕產(chǎn)婦的 DVT 臨床診斷也可參考非妊娠期的 Well 氏評(píng)分法。股靜脈血栓主要癥狀和體征為 彌漫性疼痛和腫脹，可能伴或不伴下肢紅斑、皮溫升高和壓痛。髂靜脈血栓形成的癥狀包括 整條腿腫脹，伴或不伴側(cè)腰部、下腹部、一側(cè)臀部或背部疼痛。

表 4：深靜脈血栓的 Wells  評(píng)分

肺栓塞沒有特異性的臨床體征或癥狀。由于肺栓塞患者的癥狀與妊娠正常生理改變有重 疊(例如呼吸困難在正常妊娠中的發(fā)生率高達(dá) 70%)。因此，在妊娠期識(shí)別具有臨床意義的肺 栓塞具有挑戰(zhàn)。既有可能過度診斷肺栓塞，也有可能漏診肺栓塞。

肺栓塞的起病特征多種多樣，從無(wú)癥狀到休克或猝死不等。妊娠期出現(xiàn)不明原因的呼吸 困難、胸痛、胸悶或咯血時(shí)，均應(yīng)警惕并增加對(duì)肺栓塞的臨床懷疑。目前沒有孕產(chǎn)婦肺栓塞 的臨床評(píng)分體系，這里推薦非妊娠期的肺栓塞臨床診斷的 Wells 評(píng)分（表 5），供參考。

表 5：肺栓塞臨床診斷的 Wells 評(píng)分

2. 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查

（1）D-二聚體：孕產(chǎn)婦的 D-二聚體濃度升高，孕產(chǎn)婦 D-二聚體正常可以排除血栓性疾 病，但升高不能明確診斷。

（2）心電圖：肺栓塞患者心電圖 V1-4 導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn) T 和 ST 段改變，可以作為疑似診 斷方式，但不能確診。

（3）動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎梢宰鳛榉嗡ㄈ暮Y查方法。低氧血癥提示肺栓塞可能，但不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（4）血管加壓超聲：下肢深靜脈血栓的形成除了肥胖、制動(dòng)、創(chuàng)傷、雌激素水平升高 等易患因素外，發(fā)生時(shí)癥狀為下肢腫脹，尤其是單側(cè)，對(duì)于每一個(gè)可疑 VTE 患者，可以及 時(shí)超聲檢查下肢深靜脈血栓的首選診斷方法，其敏感性和特異性均很高。但增大的子宮可能 影響髂血管顯影，血管加壓超聲不能診斷盆腔血栓性栓塞。

（5）CT 肺動(dòng)脈造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）：CTPA 可 作為肺栓塞的首選診斷方法；在 DVT 診斷時(shí)，在血管加壓超聲無(wú)法確定的股靜脈血栓形成， 或懷疑盆腔血栓形成時(shí)，數(shù)字顯影血管造影可以明確診斷。

（6）其它檢查：血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）監(jiān)測(cè)血栓形成方面其異常的 出現(xiàn)可能比 D-二聚體更早，可輔助早期診斷 VTE。在肺栓塞患者，超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)心 臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓等現(xiàn)象；胸部 X 攝片發(fā)現(xiàn)肺紋理增粗、右心擴(kuò)大等肺動(dòng)脈 高壓表現(xiàn)。

VTE 治療的主要包括抗凝、溶栓、安裝濾網(wǎng)等方法，接生點(diǎn)的醫(yī)護(hù)人員需要具備第一時(shí) 間應(yīng)用低分子肝素或肝素抗凝治療能力，及時(shí)?？漆t(yī)生會(huì)診，開展多學(xué)科聯(lián)合診治。特別是 婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，雖然婦產(chǎn)科醫(yī)生不具備安裝濾網(wǎng)、溶栓等治療的能力，但醫(yī)院需要備有相 關(guān)的藥物。一旦發(fā)生嚴(yán)重 VTE，不具備轉(zhuǎn)診條件的情況下，在會(huì)診醫(yī)生指導(dǎo)或直接參與下，能夠獲得及時(shí)治療。

對(duì)疑似 VTE 的初始治療取決于急性 VTE 的臨床懷疑程度、是否存在抗凝禁忌證。當(dāng)臨 床高度懷疑急性 VTE 時(shí)，在診斷性評(píng)估之前，需要進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗凝治療；在排除 VTE 后，及時(shí)停止抗凝治療。當(dāng)臨床低度或中度懷疑 VTE 時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體病例來決定診斷性評(píng)估之 前是否進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗凝治療。對(duì)那些懷疑 VTE 但存在抗凝治療禁忌證的患者，應(yīng)加快診斷性評(píng)估；確診后盡可能選擇不依賴抗凝的治療方式。

VTE 的早期預(yù)防和及時(shí)診治是降低 VTE 導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的兩個(gè)重要事件。孕產(chǎn)婦 VTE 防治是多部門、多學(xué)科參與的復(fù)雜的過程。每一個(gè)孕婦做好預(yù)防，每一個(gè)血栓形成的患者做好早診斷和及時(shí)治療?；谝曰颊邽橹行牡娜箩t(yī)患關(guān)系，采用物理和藥物相結(jié)合的預(yù)防策略。接生單位需要根據(jù)自己的具體情況，制定可行的 VTE 防治規(guī)范和流程，并融入到日常 的業(yè)務(wù)流程中，作為孕產(chǎn)婦安全的重要業(yè)務(wù)工作，并進(jìn)行定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。在現(xiàn)有的信息化病 史的基礎(chǔ)上，采用臨床路徑的方法關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)制定表單計(jì)算機(jī)輔助診療技術(shù)等信息化方法，探 索建立標(biāo)準(zhǔn)化信息化管理模式，這是將來的發(fā)展趨勢(shì)。

1. 所有孕婦均應(yīng)進(jìn)行防治 VTE 的健康教育，內(nèi)容包括 VTE 的危害、疾病先兆、預(yù)防策略 等方面的健康教育，改變?cè)袐D的態(tài)度和行為。

2. 所有孕產(chǎn)婦均有 VTE 風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)為妊娠早期、晚期、分娩當(dāng)天。在孕 期住院、風(fēng)險(xiǎn)因素改變、長(zhǎng)期制動(dòng)等情況下需要臨時(shí)評(píng)估。

3. 所有孕婦在妊娠期均應(yīng)保持運(yùn)動(dòng)、預(yù)防脫水等措施預(yù)防血栓。在無(wú)法有效運(yùn)動(dòng)的情況下， 可以采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、穿彈力襪等物理方法預(yù)防血栓。

4. 預(yù)防 VTE 的綜合策略包括健康促進(jìn)、物理方法和藥物預(yù)防三種策略。健康促進(jìn)包括健 康宣傳、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、盡可能避免風(fēng)險(xiǎn)因素；物理方法包括彈力襪、機(jī)械泵等方法促進(jìn)外 周血液循環(huán)；藥物方法采用小劑量低分子肝素（LWMH）皮下注射的方法預(yù)防血栓形成。

5. 針對(duì)所有產(chǎn)前孕婦，采用適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免脫水的方法預(yù)防，在無(wú)法有效運(yùn)動(dòng)的情況下， 采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、彈力襪等物理方法。

6. 妊娠期高危孕婦，根據(jù)要求采用小劑量低分子肝素預(yù)防。4 分以上者，評(píng)估結(jié)束后開始；3 分者妊娠 28 周后開始。低分子肝素應(yīng)在分娩前 24 小時(shí)停藥；因臨時(shí)因素應(yīng)用低分子 肝素者，應(yīng)在臨時(shí)因素消失后重新評(píng)估；OHSS 患者病情緩解后繼續(xù)應(yīng)用 8-12 周。

7. 針對(duì)所有產(chǎn)婦，分娩后當(dāng)天，均應(yīng)指導(dǎo)早下床活動(dòng)和避免脫水；并盡可能采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、 按摩、彈力襪等物理方法預(yù)防血栓。

8. 針對(duì)高危產(chǎn)婦，均應(yīng)在分娩后開始用藥。陰道分娩者推薦產(chǎn)后 4-6 小時(shí)開始，剖宮產(chǎn)者 產(chǎn)后 12 小時(shí)開始。2 分者至少持續(xù)到出院，3 分者持續(xù)到產(chǎn)后 7-10 天，反復(fù) VTE 史需要長(zhǎng)期抗凝治療者持續(xù)到產(chǎn)后 6 周。停藥前再次評(píng)估，如果風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。

9. 應(yīng)用低分子肝素者需要關(guān)注藥物應(yīng)用的禁忌癥和慎用情況。有產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)者，慎用低分子肝素，必要時(shí)可用彈力襪、間歇啟動(dòng)壓縮裝置等物理方法。

10. 在血栓形成高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)用間歇充氣加壓泵預(yù)防血栓前，盡可能進(jìn)行血管加壓超聲檢 查以排除可能已經(jīng)存在深靜脈血栓。

11. VTE 的早期診斷可以降低孕產(chǎn)婦死亡率和病死率。一旦出現(xiàn)可疑癥狀及時(shí)就診，以及就 診后及時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查是早期診斷的關(guān)鍵。

12. VTE 診斷后第一時(shí)間抗凝治療是治療成功的關(guān)鍵，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具備第一時(shí)間應(yīng)用低分子 肝素或肝素抗凝治療的能力；同時(shí)及時(shí)會(huì)診，開展多學(xué)科聯(lián)合診治。

13. 在無(wú) LMWH 禁忌癥的患者，當(dāng)臨床高度懷疑急性 VTE 時(shí)，在確診之前，盡快進(jìn)行經(jīng)驗(yàn) 性抗凝治療；排除 VTE 后及時(shí)停止抗凝治療；當(dāng)臨床低度或中度懷疑時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情 況決定是否在確診前經(jīng)驗(yàn)性抗凝治療。對(duì)那些懷疑 VTE 但存在抗凝禁忌證的患者，應(yīng) 加快診斷性評(píng)估；確診后盡可能選擇不依賴抗凝的治療方式。

參考文獻(xiàn)：

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