五、子宮腺肌病的藥物治療

       緩解疼痛、減少出血和促進(jìn)生育是子宮腺肌病的主要治療目標(biāo)。但藥物治療的療效是暫時性的，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，因此需要長期使用。藥物治療前應(yīng)當(dāng)充分知情告知。目前可用于子宮腺肌病治療的藥物主要有：

1. 非甾體類抗炎藥（NSAID）：主要用于緩解子宮腺肌病的疼痛，以及減少月經(jīng)量。

2. 口服避孕藥：主要用于緩解子宮腺肌病的疼痛，以及減少月經(jīng)量。40 歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓栓塞的風(fēng)險。

3. 口服孕激素類藥物：可緩解子宮腺肌病的疼痛，以及減少月經(jīng)量。其中，地諾孕素是 1 種新型合成孕激素，作用機(jī)制：通過負(fù)反饋?zhàn)饔弥卸纫种拼傩韵偌に氐姆置?，造成低雌激素的?nèi)分泌環(huán)境；抑制子宮內(nèi)膜增生，抑制子宮內(nèi)膜中的炎癥反應(yīng)和抑制內(nèi)膜血管生成。

4. 促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：可以有效、快速緩解疼痛、治療月經(jīng)過多以及縮小子宮體積。GnRH-a也可作為大子宮或合并貧血患者的術(shù)前預(yù)處理及術(shù)后鞏固治療。副作用：主要是低雌激素血癥引起的絕經(jīng)相關(guān)癥狀如潮熱、陰道干燥、性欲降低、失眠及抑郁等，

長期應(yīng)用則有骨質(zhì)丟失的可能。

5.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)：放置方便，可以持續(xù)緩釋左炔諾孕酮5年。臨床應(yīng)用表明，對子宮腺肌病痛經(jīng)、慢性盆腔痛和月經(jīng)過多均有效，已經(jīng)得到多個指南的推薦以及患者的認(rèn)可，其效果優(yōu)于復(fù)方口服避孕藥?？勺鳛樵陆?jīng)過多的子宮腺肌病患者的首選治療。副作用：月經(jīng)模式的改變，包括淋漓出血及閉經(jīng)；子宮腺肌病患者中LNG?IUS使用后的脫落和下移時有發(fā)生，使用前應(yīng)讓患者充分知情。

放置時機(jī)：（1）直接放置：可于月經(jīng)來潮的7 d內(nèi)，避開月經(jīng)量多時放置；（2）對于子宮過大、重度痛經(jīng)或嚴(yán)重貧血患者，可在 GnRH-a 預(yù)處理后再放置；（3）術(shù)中放置。對于月經(jīng)不規(guī)律或影像學(xué)提示子宮內(nèi)膜異常者應(yīng)在放置前診刮或?qū)m腔鏡檢查并診刮以除外子宮內(nèi)膜病變。

6. 中醫(yī)中藥：以緩解痛經(jīng)為主。

7. 其他可用于減少出血的藥物：云南白藥、氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸有血栓形成的可能性，對于有血栓形成傾向及有心肌梗死傾向者應(yīng)慎用。對缺鐵性貧血者止血的同時還應(yīng)使用鐵劑，同時服用維生素C可提高鐵的吸收率。

  子宮腺肌病藥物治療的選擇取決于患者的年齡、癥狀嚴(yán)重程度和生育要求，藥物治療時需個體化與規(guī)范化結(jié)合、長期療效與不良反應(yīng)兼顧。同子宮內(nèi)膜異位癥一樣，子宮腺肌病患者也需要長期管理甚至終身管理。

六、子宮腺肌病的手術(shù)治療

1. 子宮全切除術(shù)：有癥狀的子宮腺肌病患者的根治性治療是子宮全切除術(shù)，可以經(jīng)腹腔鏡、開腹或經(jīng)陰道完成，手術(shù)路徑的選擇基于子宮大小、盆腔粘連情況等多種因素的考慮。需要指出的是，應(yīng)避免子宮次全切除術(shù)，因?yàn)橛凶訉m頸或直腸陰道隔病灶復(fù)發(fā)的報道。

2. 保留子宮的手術(shù)：從緩解癥狀和促進(jìn)生育考慮，子宮腺肌病患者應(yīng)首先選擇藥物治療；對于無法耐受長期藥物治療、藥物治療失敗的生育年齡患者，可以選擇保留子宮的手術(shù)，即保留生育功能的手術(shù)。子宮腺肌病保留子宮的手術(shù)分為：局灶性子宮腺肌病的腺肌瘤切除術(shù)、彌漫性子宮腺肌病的病灶減少術(shù)以及子宮內(nèi)膜消融或切除術(shù)。與子宮肌瘤不同，子宮腺肌瘤與正常肌層分界并不清楚，病灶難以切凈，這是術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的主要原因，疼痛復(fù)發(fā)與殘留的病灶大小有一定的相關(guān)性。為了延緩或減少術(shù)后的復(fù)發(fā)，需要盡可能多地切除病灶，可能進(jìn)入宮腔，切除病灶后子宮壁的重塑比較困難，因此更適于開腹手術(shù)完成。保留子宮的手術(shù)后癥狀的緩解、復(fù)發(fā)、生育的結(jié)局以及子宮破裂的風(fēng)險是應(yīng)該關(guān)注的問題。因此，本共識推薦在子宮腺肌病保守性手術(shù)前與患者充分溝通手術(shù)的利弊和可能的風(fēng)險；從有利于病灶切除和修復(fù)子宮壁的角度，開腹手術(shù)更為適宜。

3. 子宮腺肌病的宮腔鏡治療：為子宮腺肌病的保守性手術(shù)治療。宮腔鏡不推薦作為子宮腺肌病的一線治療方案，僅在部分局灶性及淺層彌漫性子宮腺肌病中有一定的治療作用。可在微型器械或雙極電極下去除囊性出血灶和直徑<1.5 cm的淺層子宮腺肌瘤。

七、子宮腺肌病的介入治療

    子宮腺肌病的介入治療包括：子宮動脈栓塞術(shù)、高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療及其他（如射頻或微波消融等）治療方法。

參考文獻(xiàn)：子宮腺肌病診治中國專家共識