MRI是診斷半月板損傷的重要手段，但很多臨床骨科醫(yī)生對(duì)半月板的MRI閱片還不夠熟悉，總感覺(jué)似是而非，難以肯定，因此只能依賴于MRI報(bào)告來(lái)診斷，但MRl報(bào)告的診斷準(zhǔn)確率并不高。今天，我們將從基礎(chǔ)說(shuō)起，一步步系統(tǒng)地講述半月板損傷的MRI診斷，值得學(xué)習(xí)借鑒！

半月板的解剖

1.內(nèi)側(cè)半月板的解剖

• “C”形，有些呈“G”形，較薄，前部窄，后部較寬大，兩者在游離緣側(cè)常顯示一近似90°的夾角；

• 前角附著于髁間前窩前交叉韌帶的前方；

• 后角附著于髁間后窩后交叉韌帶的前方；

• 邊緣與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊相連，活動(dòng)度較小，外傷時(shí)容易損傷。

2.外側(cè)半月板的解剖

• 近似“O”型，中部較寬，前、后較窄；

• 前角附著于外側(cè)髁間棘的前方、前交叉韌帶附著部的后外側(cè)；

• 后角附著在外側(cè)髁間棘的后部；

• 外側(cè)半月板后端發(fā)出的纖維束緊緊與后交叉韌帶相貼斜向前上附著于內(nèi)髁髁間側(cè)面，稱為半月板股骨韌帶。此韌帶若走行于后交叉韌帶后方則成為Wrisberg韌帶，若走形于后交叉韌帶前方則稱為Humphery韌帶。

3.盤(pán)狀半月板

是指半月板的形態(tài)異常，較正常的半月板大而厚，尤其是在體部呈盤(pán)狀因而得名，在人群中發(fā)生率約為3% ~5%。發(fā)病原因至今不明。

半月板診斷序列

• MRI是顯示半月板結(jié)構(gòu)最為理想的檢查方法；

• 其SE序列T1WI圖象清晰，而且偽影和信號(hào)丟失少；

• T2WI像上半月板和關(guān)節(jié)液信號(hào)對(duì)比強(qiáng)烈，利于觀察半月板表面；質(zhì)子密度像對(duì)板內(nèi)信號(hào)變化十分敏感。

正常半月板的MR表現(xiàn)---矢狀面

• 正常半月板所有序列中均表現(xiàn)為低信號(hào)；

• 外側(cè)半月板前角、體部和后角高度相近 ：

--前角有膝橫韌帶和內(nèi)側(cè)半月板前角相連

--后外側(cè)與腘肌腱及其腱鞘相鄰

--后角發(fā)出半月板股骨韌帶固定于股骨內(nèi)髁外側(cè)面

• 內(nèi)側(cè)半月板：前角高度低于后角，外周與關(guān)節(jié)囊緊密相連，尤其是在脛側(cè)副韌帶區(qū)域，但是其后角和關(guān)節(jié)囊之間存在外周神經(jīng)血管脂肪組織，可以表現(xiàn)為長(zhǎng)T2信號(hào)，不要誤認(rèn)為半月板關(guān)節(jié)囊分離。

正常交叉韌帶的MR表現(xiàn)

• 當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，前交叉韌帶緊張，表現(xiàn)為一束稍低信號(hào)組織被高信號(hào)關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪包裹。

• 后交叉韌帶相對(duì)松弛，表現(xiàn)呈黑色的弓形束，上段和下段夾角大于90°。Humphery和Wrisberg韌帶分別位于PCL前后兩側(cè) 。

矢狀面第一層

初學(xué)者判斷矢狀面內(nèi)外側(cè)層面的方法：

• 三角形為內(nèi)側(cè)，高爾夫球桿形為外側(cè)

• 助記：高爾夫球一般在室外綠草地上打---外側(cè)半月板

脛骨呈三角形—內(nèi)側(cè)

矢狀面第二層

矢狀面第三層

前角高度低于后角

后角和關(guān)節(jié)囊之間存在外周神經(jīng)血管脂肪組織，可以表現(xiàn)為長(zhǎng)T2信號(hào)，不要誤認(rèn)為半月板關(guān)節(jié)囊分離。

矢狀面第四層

矢狀面第五層

標(biāo)記：黑色的弓形束，上段和下段夾角大于90°

矢狀面第六層

標(biāo)記：表現(xiàn)為一束稍低信號(hào)組織被高信號(hào)關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪包裹

矢狀面第七層

標(biāo)記：高爾夫球桿形狀—外側(cè)層面

矢狀面第八層

標(biāo)記：不要認(rèn)為是半月板前角的碎片

矢狀面第九層

矢狀面第十層

矢狀面第十一層

矢狀面第十二層

正常半月板的MR表現(xiàn)---冠狀面

• 冠狀面成像主要用于顯示內(nèi)、外側(cè)副韌帶、腘肌有無(wú)信號(hào)和結(jié)構(gòu)改變；

• 半月板呈均一低信號(hào)結(jié)構(gòu)；

• 關(guān)節(jié)軟骨呈中等信號(hào)；

• 前交叉韌帶的信號(hào)比后交叉韌帶稍高；

• 在冠狀面的后部，內(nèi)側(cè)副韌帶內(nèi)層與內(nèi)側(cè)半月板之間相隔略低信號(hào)的滑膜小隱窩；

• 外側(cè)副韌帶呈現(xiàn)清晰的低信號(hào)線樣結(jié)構(gòu)，連接股骨外髁和腓骨小頭，與外側(cè)半月板相隔腘肌腱和腱鞘結(jié)構(gòu)。

冠狀面第一層

冠狀面第二層

標(biāo)記：外側(cè)副韌帶

冠狀面第三層

冠狀面第四層

標(biāo)記：內(nèi)側(cè)副韌帶 選冠狀面的中間層面

冠狀面第五層

冠狀面第六層

冠狀面第七層

冠狀面第八層

正常半月板的MR表現(xiàn)---橫斷面

• 準(zhǔn)確地展現(xiàn)髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面。

• 半月板呈現(xiàn)不均勻的低信號(hào)結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，前角比后角窄。

• 外側(cè)半月板寬于內(nèi)側(cè)，各部分寬度也相近，其形態(tài)趨向“O”形。

• 橫韌帶連接內(nèi)外側(cè)半月板前角，呈現(xiàn)低信號(hào)索帶樣結(jié)構(gòu) 。

橫斷面第一層

橫斷面第二層

橫斷面第三層

橫斷面第四層

橫斷面第五層

橫斷面第六層

橫斷面第七層

橫斷面第八層

橫斷面第九層

橫斷面第十層

半月板病變

• 變性

• 撕裂

• 盤(pán)狀

• 囊腫

1.變性和撕裂

半月板變性和撕裂：半月板內(nèi)MRI高信號(hào)影的大小、形態(tài)以及是否延及半月板上下緣等各種變化類型與半月板病理改變密切相關(guān)，目前多采用三級(jí)分類法：

• Ⅰ級(jí)：半月板內(nèi)局限性信號(hào)升高--局限性早期黏液樣變性；

• Ⅱ級(jí)：板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號(hào)線，可從半月板的囊緣直達(dá)游離緣，但不影響到關(guān)節(jié)--黏液樣變性范圍較Ⅰ級(jí)大，雖無(wú)明顯的肉眼可見(jiàn)的裂隙 ，但顯微鏡下可見(jiàn)的纖維斷裂；

• Ⅲ級(jí)：板內(nèi)略高信號(hào)線累及半月板的關(guān)節(jié)緣--纖維軟骨撕裂。

--ⅢA：板內(nèi)線樣高信號(hào)到達(dá)半月板關(guān)節(jié)面；

--ⅢB：板內(nèi)信號(hào)和形態(tài)不規(guī)則。

半月板Ⅰ級(jí)改變，半月板輕度變性。

矢狀面T1WI（圖A）顯示半月板內(nèi)局限性輕微信號(hào)升高，T2WI像（圖B）未見(jiàn)信號(hào)改變。

半月板Ⅱ級(jí)信號(hào)改變，半月板顯著變性。

矢狀面T1WI（圖A）見(jiàn)半月板內(nèi)橫行略高信號(hào)線，由半月板囊緣向游離源延伸，T2WI（圖B）則未見(jiàn)信號(hào)升高。

半月板Ⅱ度信號(hào)改變，半月板顯著變性。

矢狀面T1WI顯示半月板體部信號(hào)升高，但高信號(hào)線未延及上下關(guān)節(jié)緣。

半月板Ⅲ級(jí)信號(hào)改變，半月板撕裂。

矢狀面T1WI（圖A）、PD（圖B）和T2WI（圖C）均顯示內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)信號(hào)升高，其PD像清晰顯示高信號(hào)線由半月板囊緣延伸下關(guān)節(jié)緣。

半月板撕裂信號(hào)小結(jié)：

• T1W1高信號(hào)

• T2W1也是高信號(hào)

• PD像信號(hào)從囊緣延伸到關(guān)節(jié)面

2.半月板縱向撕裂

縱向撕裂也稱環(huán)行撕裂，橫斷面像顯示撕裂線沿環(huán)方向呈弧形，可延及一個(gè)或兩個(gè)部位，甚至從前角一直延續(xù)到后角。縱向撕裂線在冠狀面或矢狀面呈垂直或水平狀兩種表現(xiàn)。垂直撕裂線連接半月板的上下關(guān)節(jié)緣。水平狀撕裂MRI表現(xiàn)類似Ⅱ級(jí)MRI表現(xiàn)，橫斷面根本無(wú)法顯示，矢狀面或冠狀面像上若無(wú)半月板形態(tài)改變，容易誤診為變性。

A：內(nèi)側(cè)半月板體部后角垂直撕裂。PD像見(jiàn)板內(nèi)高信號(hào)線貫穿半月板上下關(guān)節(jié)緣。

B：T2WI（圖B）發(fā)現(xiàn)半月板體后部半月板邊緣信號(hào)和形態(tài)改變，偏內(nèi)側(cè)層面（圖C）則清楚顯示半月板前后角垂直撕裂線

3.半月板桶柄狀撕裂

矢狀面像上半月板體部失去正常的雙凹鏡形態(tài)，前后角萎縮或截?cái)嗖⒁?jiàn)信號(hào)改變，在近髁間嵴層面見(jiàn)低信號(hào)的半月板碎片。冠狀面像上半月板分為兩個(gè)部分，原位部分明顯萎縮，向內(nèi)移位半月板碎片位于髁間棘旁。

4.半月板橫向撕裂

或稱放射狀撕裂，其撕裂線只有垂直型而無(wú)水平型，多見(jiàn)于外側(cè)半月板體部。橫向撕裂線可從半月板的游離緣直達(dá)囊緣，矢狀面和冠狀面像通常只有1-2個(gè)層面顯示高信號(hào)的撕裂線，若撕裂線與層面平行則可能漏診 。

矢狀面T1WI偏內(nèi)側(cè)層面（圖A)和偏外側(cè)層面示內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)高信號(hào)線橫向走行。關(guān)節(jié)腔造影橫斷面（圖C）顯示半月板前體部橫向的高信號(hào)線。

5.半月板斜向撕裂

介于橫向和縱向撕裂，其撕裂線從半月板游離緣斜向彎入，呈現(xiàn)鸚鵡嘴樣改變。矢狀面像顯示撕裂斜行，延及上下關(guān)節(jié)緣或一側(cè)關(guān)節(jié)緣，形成以前部或后部為基底的瓣樣結(jié)構(gòu)。

6.半月板邊緣撕裂

邊緣撕裂發(fā)生在半月板的囊緣。囊緣的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，鄰近的板股韌帶、副韌帶、腘肌腱、滑囊等結(jié)構(gòu)可能造成假象。為此，要求半月板的MRI檢查必須包括整個(gè)半月板區(qū)域，并且行各個(gè)方位和各種序列的成象。矢狀面和冠狀面結(jié)合可顯示半月板的各個(gè)部位，并且很容易消除臨近結(jié)構(gòu)的干擾；多種序列成像則保證其敏感性，必要時(shí)予以造影檢查。

內(nèi)側(cè)半月板邊緣撕裂。冠狀面T1WI（圖A）未能發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板體部撕裂，Gd-DTPA造影冠狀面（圖B）見(jiàn)半月板局限性囊緣撕裂 ，碎片呈點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)。

7.半月板多形性撕裂

多形性撕裂是一種復(fù)雜性撕裂，由兩條或兩條以上的撕裂線組成，多條撕裂線可互不關(guān)聯(lián)，也可相互交錯(cuò)或重疊，例如縱行撕裂與橫行撕裂或斜行撕裂交錯(cuò)，或者是縱向撕裂的水平撕裂和垂直撕裂交錯(cuò)。若是撕裂線超過(guò)兩條，則很容易發(fā)生半月板易位和游離。

外側(cè)半月板多形性撕裂。T1WI（圖A）、PD（圖B）和T2WI（圖C）均檢出外側(cè)半月板后角多條撕裂線，水平、垂直和斜形撕裂線相互交叉混雜，其中以PD像顯示撕裂線最為清晰。Gd-DTPA造影像（圖D）另外發(fā)現(xiàn)半月板前角垂直撕裂線

盤(pán)狀半月板

盤(pán)狀半月板屬發(fā)育變異，可能是半月板后角異常連接致下束發(fā)育異常，外側(cè)（占95%）遠(yuǎn)比內(nèi)側(cè)多見(jiàn)。盤(pán)狀半月板失去半環(huán)形結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)半月形或圓盤(pán)狀的形態(tài)。盤(pán)狀半月板易發(fā)生半月板撕裂和囊腫，并可引起軟骨磨損或剝脫性骨軟骨炎。MRI是發(fā)現(xiàn)病變的最佳檢查方法。

1.盤(pán)狀半月板MR影像特點(diǎn)

• 膝關(guān)節(jié)矢狀面像上盤(pán)狀半月板連續(xù)三個(gè)層面均呈現(xiàn)雙凹鏡樣表現(xiàn)。

• 冠狀面像上盤(pán)狀半月板中部寬度顯著增寬，與同側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面寬度的比率（板/脛比率）超過(guò)50%。板/脛比率在51%-75%間為小盤(pán)狀半月板，大于75%的為大盤(pán)狀半月板，有些小盤(pán)狀半月板的環(huán)較小，呈小“C'或小“O'形改變。

小盤(pán)狀半月板 冠狀面（圖A）見(jiàn)外側(cè)半月板體部寬度增寬，橫斷面（圖B）示外側(cè)半月板環(huán)較小。

大盤(pán)狀半月板覆蓋75%以上的一側(cè)脛骨平臺(tái)

矢狀面T2WI（圖B）顯示半月板覆蓋整個(gè)一側(cè)脛骨平臺(tái)，形態(tài)不規(guī)則，信號(hào)不勻

盤(pán)狀半月板形態(tài)分為楔形和厚板形，前者半月板的游離緣漸變薄，后者半月板的游離緣和囊緣的厚度相近。

厚板形盤(pán)狀半月板。矢狀面T1WI（圖A）和T2WI（圖B）顯示半月板前后角連續(xù)。冠狀面（圖C）見(jiàn)半月板體部的橫向?qū)挾让黠@增大，等同于外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面的橫徑，半月板游離緣厚度基本與囊緣一致。

楔形盤(pán)狀半月板。冠狀面T1WI測(cè)量半月板體部的橫向?qū)挾瘸^(guò)外側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面寬度一半以上，半月板游離緣的厚度明顯小于囊緣。

少見(jiàn)病例-內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板。關(guān)節(jié)腔造影前（圖A）后（圖B）冠狀面T1WI均呈現(xiàn)楔形盤(pán)狀半月板，其體部寬度明顯超過(guò)內(nèi)側(cè)平臺(tái)

關(guān)節(jié)面寬度的1/2以上。