癲癇患者（PWE）經(jīng)常共患心境障礙，終身患病率為11%-62%。抑郁癥是對癲癇患者生活質(zhì)量具有負(fù)面影響的主要精神疾病共病之一。抑郁和癲癇之間的關(guān)系可能是雙向的。抑郁的癲癇患者自殺企圖比一般人群高4-5倍。抑郁癥也與癲癇患者的高耐藥率相關(guān)。抗抑郁藥對癲癇發(fā)作發(fā)生率的影響可能與劑量有關(guān)，低劑量時(shí)觀察到抗驚厥作用，而隨著劑量的增加，這種作用被逆轉(zhuǎn)。大多數(shù)與抗抑郁藥相關(guān)的癲癇發(fā)作要么與超大劑量有關(guān)，要么與過量服用有關(guān)。因此，如何能夠成功、安全地治療伴癲癇的抑郁癥成為至關(guān)重要的臨床問題。在相關(guān)指南中，癲癇患者使用精神類藥物的選擇主要基于對無癲癇患者的研究以及對癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)評估。本文綜述了癲癇患者抗抑郁治療最佳實(shí)踐信息。

抗抑郁藥物對癲癇發(fā)作的影響

抗抑郁藥物-作用機(jī)制

和對癲癇發(fā)作的影響程度

      癲癇精神病理學(xué)的產(chǎn)生有三個(gè)主要因素：與腦有關(guān)的因素，抑郁和癲癇具有共同的神經(jīng)生物學(xué)特征；與治療有關(guān)的因素，即可導(dǎo)致抑郁的抗驚厥藥物，如噻加賓、氨己烯酸、托吡酯和苯巴比妥；與腦無關(guān)的因素，如恥辱和社會(huì)歧視或患者使用不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對策略（如，不接受疾?。?nèi)在和外在因素的共同作用導(dǎo)致了癲癇患者的抑郁。

      長期使用抗抑郁藥，通過第二信使系統(tǒng)介導(dǎo)和涉及基因表達(dá)和蛋白質(zhì)翻譯的改變導(dǎo)致了一系列下游效應(yīng)，如神經(jīng)發(fā)生和其他神經(jīng)的可塑性狀態(tài)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)[特別是下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸]、其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)和炎癥通路。

      海馬神經(jīng)可塑性被認(rèn)為是獲得性癲癇的主要特征，并且很可能代表了抗抑郁藥影響疾病進(jìn)程的作用機(jī)制。雖然HPA軸活動(dòng)增強(qiáng)是抑郁癥患者最穩(wěn)定的特征之一，但這個(gè)系統(tǒng)在癲癇患者中也被證實(shí)存在著功能障礙。HPA軸可能是抗抑郁藥影響癲癇發(fā)生和癲癇發(fā)作易感性的潛在作用位點(diǎn)。大量文獻(xiàn)表明了癲癇和抑郁癥的病理生理學(xué)上均存在著單胺異常。由于許多新一代的抗抑郁藥都指向單胺類神經(jīng)傳遞，因此這些系統(tǒng)被認(rèn)為參與了抗抑郁藥對癲癇發(fā)作和癲癇演變的影響。炎癥是癲癇發(fā)病機(jī)制中另一個(gè)重要的生物學(xué)過程，它也與抗抑郁藥有關(guān)。

抗抑郁藥物與抗癲癇藥物的相互作用

      抗抑郁藥物與抗癲癇藥物（AEDs）聯(lián)合應(yīng)用引起的藥物相互作用和潛在加重不良反應(yīng)是臨床實(shí)踐中的重要問題。

      臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真關(guān)注兩個(gè)方面的潛在副作用：（1）由藥物引起的體重增加，如抗癲癇藥物加巴噴丁、丙戊酸鈉、卡馬西平、普瑞巴林，以及SSRIs和SNRIs，（2）性功能障礙：性欲減退、性感缺失和陽痿在使用諸如抗癲癇藥物巴比妥類（苯巴比妥和普利米酮）者中非常常見，也可見于其他酶誘導(dǎo)的抗癲癇藥物，其與性激素結(jié)合球蛋白的合成有關(guān)，由于性激素結(jié)合球蛋白結(jié)合了性激素的游離部分，從而限制了它們進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。抗抑郁藥也會(huì)加重性功能障礙。

      一些抗癲癇藥物（如卡馬西平）已被證明會(huì)增加抗抑郁藥的清除，而一些抗抑郁藥由于與細(xì)胞色素P450肝藥酶系統(tǒng)相互作用，會(huì)抑制抗癲癇藥物的清除。

癲癇患者的抗抑郁藥物使用

      針對特定患者選擇恰當(dāng)抗癲癇藥物是一個(gè)關(guān)鍵問題，必須避免給本人或家族有精神病史的患者使用具有不良精神作用的藥物。停用具有穩(wěn)定心境特性的抗癲癇藥物（例如，拉莫三嗪、卡馬西平、丙戊酸鈉和奧卡西平）或抗焦慮特性的抗癲癇藥物（例如，加巴噴丁、苯二氮?或普瑞巴林）必須注意仔細(xì)跟蹤觀察，因?yàn)檫@些藥物可能與情緒障礙有關(guān)（圖1）。

圖1 癲癇患者的抑郁治療

      選擇特定的SSRI和/或SNRI時(shí)，必須考慮一些重要的因素：

      （1）抑郁發(fā)作的特征（伴有疲勞和精神運(yùn)動(dòng)能力下降的抑郁發(fā)作首選SNRIs）；

      （2）癲癇患者中抑郁和焦慮的高共病性，應(yīng)注意兩者的治療策略；

      （3）與抗癲癇藥物同時(shí)使用時(shí)可能出現(xiàn)的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)相互作用：

      （4）特定SSRI藥物的潛在不良反應(yīng)，可能使癲癇癥狀或其他伴隨病癥惡化。

      第一代（如苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥和普利米酮）和第三代抗癲癇藥物（盧非酰胺）可以誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)，可能會(huì)影響SSRI和SNRI達(dá)到治療時(shí)的血藥濃度。

      SSRIs（如西酞普蘭、舍曲林、氟西?。┖?span>SNRIs（如文拉法辛、度洛西?。┐砹怂幬镏委熤械囊痪€藥物。三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥和去甲腎上腺素-多巴胺再攝取抑制劑（NDRI）應(yīng)盡量避免作為首選。去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）在癲癇中似乎也是安全的。氯胺酮最近被證明是有前途的抗抑郁藥，其作用可能與mTOR途徑有關(guān)，而該途徑最近被認(rèn)為存在于一個(gè)癲癇發(fā)生的大型模型中。

      顳葉癲癇（TLE）比顳葉外癲癇具有更高的抑郁風(fēng)險(xiǎn)。顳葉癲癇患者通?；加幸钟舭Y，患病率在20%至60%之間。認(rèn)知行為療法（CBT）對顳葉癲癇患者的抑郁障礙治療效果與SSRIs相當(dāng)。與CBT相比，SSRIs的主要缺點(diǎn)在于對患者生活質(zhì)量（QOL）的作用似乎較?。ū?span>1）。

結(jié)論

      癲癇患者中抗抑郁藥的最佳應(yīng)用是SSRIs或SNRIs，包括西酞普蘭、艾司西酞普蘭、舍曲林、氟西汀、米氮平、瑞波西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、文拉法辛和度洛西汀。除了四種藥物（阿莫沙平、安非他酮、氯米帕明和馬普替林）外，抗抑郁藥在治療劑量下通常對癲癇患者是安全的。對這一問題的深刻理解可能產(chǎn)生一種假設(shè)，即抗抑郁藥引起的驚厥通常是由于過量或緩慢的新陳代謝導(dǎo)致高血藥濃度所致。SSRIs和SNRIs不會(huì)增加癲癇發(fā)作頻率，因此可以用于癲癇患者共患的心境障礙治療。