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經(jīng)方辯證問(wèn)診單： 患者：女，34歲 發(fā)病時(shí)的典型癥狀： 最初發(fā)病是15歲左右，開(kāi)始是每日早上干嘔，飲食正常。后 牙齦紅腫萎縮，導(dǎo)致牙齒松動(dòng)，每年兩次洗牙，也沒(méi)用。 前年自推腹后，好些，不是天天干嘔了。 不舒服是從去年開(kāi)始厲害?？崭箷r(shí)，左側(cè)腹部有聲音，說(shuō)不清楚是水還是氣，煩躁，須放屁后，才好點(diǎn)。吃飽后也放屁，舒服些。 大便溏稀一天一次，少。 .晚上９點(diǎn)后腹脹厲害，不得臥，用手壓腹部全是水聲，煩躁，睡不著，有時(shí)也吐（干嘔），吃往下降的藥，放出長(zhǎng)屁來(lái)，才能睡覺(jué)。時(shí)好時(shí)壞，自前十天咳嗽以來(lái)，腹部脹滿厲害，感覺(jué)水很多的樣子。 咳嗽吃過(guò)小青龍，不太管用。也用過(guò)麻黃加石膏類的，也無(wú)效，有痰，稀，白，早上有點(diǎn)稠，不太想吃飯。 用手推腹時(shí)，膻中下和左臍旁有硬結(jié)。 身高1米55，體重不到40公斤，面黃暗，月經(jīng)提前，少，稀。 現(xiàn)在目脹，有點(diǎn)腫。 晚上因腹脹睡不著時(shí)，小便數(shù)。 右胳膊和右腿上有白色塊狀皮膚病，癢。 平時(shí)怕冷不怕熱。 不愛(ài)出汗。 大便，一日一次，便溏。前幾天，三天解了一次，就一點(diǎn)。 現(xiàn)正在服用的藥： 昨天服的是：茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、厚直、枳實(shí)、半夏、陳皮、干姜、細(xì)辛、五味、當(dāng)歸、白芍，服后無(wú)效。 又服中成藥清肺的，好像也不太管用，后經(jīng)咳嗽，放出長(zhǎng)屁來(lái)，才能睡覺(jué)。 最初發(fā)病的年份月份： 15歲左右 病情加重的年份月份： 去年夏天
發(fā)病的時(shí)辰： 晚上 飲： 不愛(ài)喝水，喜熱飲。 食： 少，喜粥，厭油膩 睡眠： 不易入睡 大便： 濕，粘，膩，溏瀉，便出不爽 小便： 晚上睡不著時(shí)，小便次數(shù)多 月經(jīng)： 少，提前，黯暗，清稀 白帶： 少，白，黃
處方：大承氣湯+小瀉肺湯
用藥反饋： 患者： 先生，昨天吃后，感覺(jué)腹部脹感減少，水聲也少了。 9：30分躺下，大約9：50左右就睡著了。 咳嗽醒一回，目眩了會(huì)，早上咳嗽會(huì)，痰好咳出。 以前四逆和瀉心類得也吃過(guò)，沒(méi)這么好的效果 。 唉，同是學(xué)傷寒的，這差距咋就這么大呢？ 學(xué)了挺長(zhǎng)時(shí)間的，連個(gè)咳嗽都沒(méi)治好，弄得老公笑，自己也沒(méi)信心了 。
水中火： 其中一個(gè)方子是大承氣湯 仲景云：陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利?！就跏搴妥ⅲ浩涿}不負(fù)者，為順也；負(fù)者，失也?；ハ嗫素?zé)，名為負(fù)也?！?strong>脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。 為什么現(xiàn)在的《傷寒論》語(yǔ)言讀不通？哪些是張仲景的原話，哪些是王叔和的批語(yǔ)，現(xiàn)在的傷寒論版本已經(jīng)把他們混在一起了。 好在《古版康平傷寒論》條文中凡是王叔和的批語(yǔ)部分均是以小字部分說(shuō)明的。 知道了哪些是王叔和的批語(yǔ)，哪些是張仲景的原話，我想這樣更有利于理解《傷寒論》的原意。 仲景云：腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。 仲景云：發(fā)汗，不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。 大承氣湯治的是陽(yáng)明，而肺屬陽(yáng)明，好好想一下，輔行訣中的方應(yīng)該用哪一首？ "咳嗽吃過(guò)小青龍，不太管用。也用過(guò)麻黃加石膏類的，也無(wú)效．有痰，?。祝缟嫌悬c(diǎn)稠．不太想吃飯。" 仲景云：陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利。【王叔和注：其脈不負(fù)者，為順也；負(fù)者，失也?；ハ嗫素?zé)，名為負(fù)也?！?strong>脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。 仲景云：下利不欲食者，此為有宿食也。 各位注意到病人說(shuō)不太想吃飯了嗎？ 《傷寒論》云： 問(wèn)曰：陽(yáng)明宿食何以別之？ 師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知其有宿食也，大承氣湯主之。 患者用的是大承氣湯+小瀉肺湯 小瀉肺湯： 治咳喘上氣，胸中迫滿，不可臥者方。
葶藶子熬黑，搗如泥，大黃，芍藥各三兩 對(duì)于下利表現(xiàn)為大承氣湯的，仲景是反復(fù)論述。 目前中醫(yī)臨床其誤診率之高，令人咂舌，更有人說(shuō)無(wú)陽(yáng)明承氣一證。 《傷寒論》中之陽(yáng)明病占全書(shū)篇幅的四分之一，于承氣湯尤反復(fù)推論，其詳備明確遠(yuǎn)出三陰諸方之上，然則芒硝大黃之用，復(fù)有何疑者？ 大匠示人以規(guī)矩不能使人巧，全在人臨證變通，知常達(dá)變。
大承氣湯 1，原文《傷寒論208條》
陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也；（一法與桂枝湯）其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。
大承氣湯方
大黃（酒洗，四兩）。厚樸（炙，去皮，半斤）。枳實(shí)（炙，五枚）。芒硝（三合）
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓；內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。
小承氣湯方：
大黃（酒洗，四兩），厚樸（去皮，炙，二兩），枳實(shí)（大者，炙，三枚）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之。
2，原文《傷寒論209條》
陽(yáng)明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之；不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。小承氣湯。方三。（用前第二方。）
3，原文《傷寒論212條》
傷寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀；若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，（一云順衣妄撮怵惕不安）微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。方四。（用前第二方。）
4，原文《傷寒論215條》
陽(yáng)明病，譫語(yǔ)、有潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。方七。（用前第二方。）
5，原文《傷寒論217條》
汗（汗，一作臥）出譫語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之；下之若早，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。方八。（用前第二方，一云大柴胡湯。）
6，原文《傷寒論 220條》
二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足??汗出、大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯。方十。（用前第二方。）
7，原文《傷寒論238條》
陽(yáng)明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。方二十五。（用前第二方。）
8，原文《傷寒論239條》
病人不大便五六日，繞臍痛、煩躁、發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。
9，原文《傷寒論240條》
病人煩熱，汗出則解；又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。方二十六。（大承氣湯用前第二方，桂枝湯用前第二十一方。）
10，原文《傷寒論241條》
大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。方二十七。（用前第二方。）
11，原文《傷寒論 242條》
病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒（一作息）不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。方二十八。（用前第二方。）
12，原文《傷寒論251條》
得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)柴胡證，煩躁、心下硬；至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，（一云不大便）但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。方三十五。（用前第二方。）
13，原文《傷寒論252條》
傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯。方三十六。（用前第二方。）
14，原文《傷寒論253條》
陽(yáng)明病，發(fā)熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯。方三十七。（用前第二方，一云大柴胡湯。）
15，原文《傷寒論254條》
發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。方三十八。（用前第二方。）
16，原文《傷寒論255條》
腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。方三十九。（用前第二方。）
17，原文《傷寒論256條》
陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利。其脈不負(fù)者，為順也；負(fù)者，失也。互相克賊，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。方四十。（用前第二方。）
18，原文《傷寒論320條》
少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。方十九。
19，原文《傷寒論321條》
少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。方二十。（用前第十九方，一法用大柴胡。）
20，原文《傷寒論 322條》
少陰病，六七日，腹脹、不大便者，急下之，宜大承氣湯。方二十一。（用前第十九方。）
21，原文《金匱要略*痙濕暍病》
痙為病，[一本痙字上有剛字。]胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必?齒，可與大承氣湯。（十三）
22，原文《金匱要略*腹?jié)M寒疝宿食病》
問(wèn)曰：人病有宿食，何以別之？ 師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。（二十一）
脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。（二十二）
下利不飲食者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（二十三）大承氣湯方：[見(jiàn)前痙病中。]
23，原文《金匱要略*嘔吐噦下利病》
下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之，宜大承氣湯。（三十七）
下利脈遲而滑者，實(shí)也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。（三十八）
下利脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯。（三十九）
下利已差，至其年月日時(shí)復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（四十）大承氣湯方：[見(jiàn)痙病中。]
24，原文《金匱要略*婦人產(chǎn)后病》
病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實(shí)，大承氣湯主之。方見(jiàn)痙病中。（三）
產(chǎn)后七八日，無(wú)太陽(yáng)證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡；不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者，不食，食則譫語(yǔ)，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。[方見(jiàn)痙病中。]（七）
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