QQ問診：

日期:2014-06-25

患者9:57:14

        先生在？幫我看看感冒。

        沒有發(fā)燒。

        喉嚨上顎腫痛，有點(diǎn)咳嗽。

        汗非常大。

        不惡寒。

        少量綠灰色濃鼻涕，偶爾咳嗽厲害，兩邊淋巴有點(diǎn)腫大。

        咳嗽起來想嘔。

        自己喝了小柴胡，沒有效果。

水先生10:06:49

        你是咳嗽起來，想吐，不是本身想吐？

患者10:07:07

        是咳嗽起來才想吐，大便今早有，正常。

水先生10:07:48

        主要癥狀就是汗多？

患者10:09:11

        汗多，喉嚨和口腔上顎腫痛，說話都變音了。

水先生10:09:23

        不惡寒？

患者10:09:32

        不惡寒。

水先生10:10:18

        口渴嗎？

患者10:10:31

        不明顯。

水先生10:10:46

        鼻塞嗎？

患者10:11:05

        一點(diǎn)點(diǎn)，不明顯。

水先生10:11:37

        大便的情況呢？

患者10:11:47

        今早有，正常。

水先生10:12:25

        有沒有哪里痛？

患者10:13:39

        沒有感覺哪里痛，頭有一點(diǎn)點(diǎn)昏。

水先生10:14:11

處方：白虎湯

        1劑。

患者14:27:46

        先生您好，喝了一劑。

        喝下去以后汗收了很多，喉嚨痛好了一點(diǎn)。

        喉嚨上顎腫痛跟咳嗽，流鼻涕改善挺多。

        但是汗還是挺大的。

水先生18:00:05

        晚上睡覺再吃1劑。

日期:2014-06-26

患者9:26:51

        先生您好，今天感覺已經(jīng)好了很多了，就是喉嚨癢，咳得很厲害，痰一點(diǎn)點(diǎn)，鼻涕也一點(diǎn)點(diǎn)；

        汗是收了點(diǎn)，但是還是比平時大，像是虛汗。

水先生9:29:49

        你用酸杏子切片，煮點(diǎn)鹽水喝。

日期:2014-06-27

患者9:18:50

        先生您好，今天基本上好8成多了，就是喉嚨還是癢癢的。

        照舊酸杏嗎？

水先生9:19:22

        你昨天吃了嗎？

患者9:19:57

        吃啦，喉嚨比較舒服。

水先生9:23:23

        今天繼續(xù)。

水中火：

        患者使用的是白虎湯。

        知母6，生石膏16，炙甘草2，大米一把。

        患者除了汗多外，其他癥狀（如：不惡寒）并不支持使用桂枝湯。

        患者有一個的癥狀“少量綠灰色濃鼻涕”，可能大家忽略了，鼻出濁涕一般屬于肺熱。

        我之前就強(qiáng)調(diào)過，用麻黃附子細(xì)辛湯治療咽痛，需要排除不是肺熱的情況下才能嘗試使用。

        且患者汗多，麻黃附子細(xì)辛湯有發(fā)汗的作用，也不支持使用麻黃附子細(xì)辛湯。

        不管是治療外感，還是內(nèi)傷雜病，五臟定位清楚了，就容易處方了。

        所以，這個案例也是一樣，五臟定位在肺，屬肺熱。

        麻黃杏仁石膏甘草湯能治療肺熱，但是患者汗多，麻黃杏仁石膏甘草湯似乎不能解決汗多的問題。

        考慮另外一個治療肺熱的方子，白虎湯。

        白虎者，西方肺也，收重之方，專降肺氣，清肺熱，肺上通咽喉，肺熱也會導(dǎo)致喉嚨上顎腫痛。

壇友互動：

【網(wǎng)友】

        請問水師，酸杏切片煮水喝是什么意圖呢？

【水中火】

        肺德在收。故經(jīng)云：以酸補(bǔ)之，咸瀉之。故用酸杏煮鹽水。

【網(wǎng)友】

        學(xué)生的妄言對不住老師們啦，權(quán)當(dāng)笑料看過就算！

        學(xué)生最后的思路是肺虛熱。請教水師:肺虛也可以有汗出，肺熱也有汗出。一主麥冬，一主石膏，一實(shí)一虛，肺虛亦多熱像（因虛被火克）？

        白虎湯的使用適應(yīng)征除去肺熱的表現(xiàn)，還要看大便的正常？這在老師的問診中有提到。

【水中火】

        如果患者大便不通，需要考慮通腑泄熱

        按《湯液經(jīng)法》的理論，肺虛用的是麥冬，五味子這些藥。肺實(shí)用的是葶藶子，大黃。

        《湯液經(jīng)法》不是以肺熱，肺寒來辨肺臟病證文并方。

        石膏與麥冬是可以用于同一個方子的，這個就是《傷寒論》的竹葉石膏湯。

竹葉石膏湯方：

        竹葉二把，石膏一斤，半夏半升（洗），人參三兩，麥門冬一升，甘草二兩（炙），粳米半升。

【網(wǎng)友】

        白虎湯，主治陽明氣分大熱之方，往往有大熱、大煩、大渴、脈洪大、譫語等證。

        此案無熱不渴不煩且未提示脈象，實(shí)在沒有想到會是白虎湯。

        至于水師提到的鼻出濁涕屬于肺熱，有一種觀點(diǎn)認(rèn)為濁涕乃元?dú)怛?qū)邪所致，并非真熱。

        此案是否扶陽派所謂的真寒假熱呢？

        如果有脈象就好辦了。

        傷寒原文似乎未有以涕為證因此對以涕論證，心中始終疑情未了，請水師指點(diǎn)迷津。

【水中火】

        關(guān)于白虎湯的使用，你可以參考一下張錫純的經(jīng)驗(yàn)。不要被先入為主的觀念左右。

【網(wǎng)友附案】

六、胃脘痛(肥厚性胃炎)

        劉景祺醫(yī)案：劉某，男，51歲，1981年8月7日初診。胃脘隱痛、脹滿、納呆已三年，有時惡心、嘔吐、暖氣、腹脹，飯后更多發(fā)，口燥咽干，口渴喜冷飲，倦怠無力，頭暈?zāi)垦?。屢服中西藥無效。胃鏡檢查：肥厚性胃炎。舌苔黃厚，脈洪滑有力。印象：胃脘痛。辨證：陽明燥熱，火邪傷陰,則：清熱潤燥。        

        處方：

        石膏48克，知母18克，甘草12克，粳米18克，石斛15克。服80劑，諸癥消失。胃鏡檢查：胃粘膜未見異常。(<經(jīng)方驗(yàn)}1987：67)

        按語：

        陽明氣分實(shí)熱，壅滯胃脘，氣機(jī)不利，而致胃脘疼痛，故伴有口渴飲冷，舌苔黃厚，脈洪滑有力等陽明氣分熱盛之證。又見頭暈?zāi)垦?、倦怠乏力、口燥咽干，恐有熱盛之象，故用白虎湯辛寒清熱同時，加石斛以養(yǎng)胃陰。

八、自汗

        林家坤醫(yī)案：朱某某，男，25歲，1986年12月5日診?；颊呤肿恪⒈遣亢钩鲣阡谝堰_(dá)八年之久。身無汗，寐則汗收、寤則汗出，不分四季。近二年來，汗癥更甚，特別是握筆書寫，轉(zhuǎn)瞬間紙即透濕，不堪言。多方治療，乏效。檢視前方，不外益氣斂汗，調(diào)養(yǎng)心神之品。刻下舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦緩。余先處桂枝湯，不效；次擬單方木通、紅棗，亦不效；再予補(bǔ)中益氣湯合牡蠣散，更無小效。乃持脈沉思：

        1．患者雖自汗年久，然其語聲洪亮，身體壯實(shí)，雙目炯炯有神，其脈按之良久，亦覺弦緩有力，遂認(rèn)定本證是實(shí)證，而非虛證。

        2．脾主四肢，鼻為肺之竅、胃經(jīng)之所過，患者獨(dú)以手足、鼻部自汗不止，余處無汗，其病位當(dāng)在肺、脾(包括胃)兩臟·前已采用溫補(bǔ)脾肺之法，無效，今宜從清泄入手。

        3。<傷寒論>224條說：“若自汗出者，白虎湯主之。力仲師既有明訓(xùn)，方中膏、知又為清泄肺胃之品，甚是對癥，當(dāng)用之。然恐大寒

大涼之品，易敗脾胃，遂于原方中加一味黃芪，既能益氣固衛(wèi)'又防寒涼敗胃。        

        旋擬下方：生石膏45克，知母、懷山藥各18克，炙甘草6克，生黃芪30克。服3劑，手足、鼻部自汗較前稍減。又按前方服6劑后，汗出較前明顯減少，但增大便稀溏。酌減膏、知藥量，加陳皮6克、桑葉9克，續(xù)服本方15劑后，幾年痼疾，競蕩然無存矣。(四川中醫(yī)1987；<12)：7)

        按語：本案一誤再誤，方抓住證機(jī)，可見臨床辨證之艱難。

九、磋牙

        周屹紅醫(yī)案：林某，男，24歲。于5歲時出現(xiàn)磋牙，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“驅(qū)蛔靈力藥品治之而愈，并大便捧出蛔出。7歲時磋牙發(fā)作'但服用驅(qū)蛔靈無效，大便未見蛔蟲捧出，糞檢亦未找到寄生蟲卵。迭經(jīng)多方治療，磋牙始終未獲一效。一晃17年，至1987年1O月來診時，患者形瘦面垢，磋牙頻劇，聲音響亮，上下齒比常人短3／5'齒堅(jiān)未落。平時口渴多飲，手足心時有汗出，二便正常，納可。糞檢未見蟲卵。舌紅苔薄黃，脈弦滑。余思此病者既非蟲積為患，又無腎虛之象，當(dāng)屬陽明經(jīng)熱上蒸使然。蓋手陽明大腸經(jīng)入下齒’足陽明胃經(jīng)入上齒也。治當(dāng)白虎湯清陽明熱邪。

       處方：生石膏l(xiāng)5克(先煎)，知母10克，生甘草5克，粳米1撮。藥進(jìn)5劑，磋牙明顯減輕。再服5劑，磋牙停止。病者自配5劑以鞏固，未再復(fù)發(fā)。(江蘇中醫(yī)1990；<4>：38)

        按語：足陽明胃經(jīng)“入上齒中’手陽明大腸“入下齒中’’。熱郁陽明，循經(jīng)上炎，則齒磋不安。徑用白虎湯以清澈陽明經(jīng)熱。辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，獲效當(dāng)在情理之中。

十、癲證

        劉景祺醫(yī)案：武某某，男，51歲，1982年2月6日初診。8年前因受精神刺激，意識障礙，郁悶少言。半年前因生氣加重，不知大小便，終日不語，百問不答，若癡若呆，喜冷飲，失眠。曾服中西藥無效，并用電休克治療亦無效·且越來越重。舌苔黃白，脈滑有力。辨證：肝氣郁滯，脾氣不升，痰蒙心神，陽明燥熱。治則：清熱潤燥，通竅安神。

        處方：石膏60克，知母18克，甘草12克，粳米18克，石菖蒲12克，夜交藤30克，炒棗仁30克。服30劑，意識清楚，大小便能自理，并能做一般家務(wù)勞動。又服15劑，恢復(fù)工作。(<經(jīng)方驗(yàn)：I}1987：67)

        按語：世人多謂癲疾屬陰，于本案中所見，屬陽者亦有，可見，不可一概而論，犯教條主義。