空腹血糖正常值約為70-110mg/dl（3.9-6.11mmol/l，換算方式為：除以18），進(jìn)食后血糖不超過200mg/dl（11.1mmol/l）。高血糖患者的預(yù)后不佳，卒中后梗塞面積容易增加，心梗后心功能會(huì)下降，手術(shù)后傷口愈合欠佳，病死率升高。 

胰腺β細(xì)胞分泌胰島素，通過門脈循環(huán)釋放，在肝臟和肌肉轉(zhuǎn)化為糖原，在脂肪組織轉(zhuǎn)化為甘油三酯。胰腺α細(xì)胞能夠分泌胰高血糖素，在空腹的時(shí)候促進(jìn)糖原分解，提高血糖。

II型糖尿病或危重癥患者會(huì)存在胰島素抵抗，需要更高水平的胰島素才能保證細(xì)胞攝取葡萄糖。胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長激素等可以誘導(dǎo)胰島素抵抗，從而出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象。

圖示：血糖調(diào)控

強(qiáng)化胰島素治療指的是使用靜脈胰島素嚴(yán)格控制血糖。

一些研究發(fā)現(xiàn)，能夠降低住院病死率34%，但近來一些研究提出相反意見，并且指出這種做法容易引起低血糖。

目前建議在患者病情穩(wěn)定后應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖，血糖控制的目標(biāo)是110-150mg/dl（6.11-8.33mmol/l），并且需要每1-2小時(shí)測量血糖，防治低血糖。

需要注意的是，毛細(xì)血管血床旁測量血糖可能會(huì)高估血糖水平，如果在末梢血糖監(jiān)測的時(shí)候發(fā)現(xiàn)血糖偏低，需要行全血血糖監(jiān)測。

停用胰島素或胰島素減量，病情危重引起胰島素抵抗。

酗酒、奧氮平、利巴韋林、多巴酚丁胺、噻嗪類利尿劑等藥物可以誘發(fā)DKA。

多飲、多尿、多食、體重下降、嘔吐、腹痛、乏力、意識(shí)不清、昏迷。

體格檢查可見皮膚彈性變差、腸梗阻、深大呼吸、心功過度、低血壓、爛蘋果味。

血酮體升高（＞4mmo/l），陰離子間隙＞12，血糖＞250mg/dl（13.9mmol/l），ph＜7.3，碳酸氫根＜18。

需要注意的是，額外使用胰島素能夠降低血糖，但并不會(huì)清除酮體，因此可以見到正常血糖的DKA，這時(shí)候需要同時(shí)輸注胰島素和葡萄糖來降低酮體。

DKA的診斷不需要滿足所有的條件，其中血酮體升高和陰離子間隙增大是主要指標(biāo)。如果血糖＞600mg/dl（33.3mmol/L）伴滲透壓＞315，可以考慮高滲性高血糖綜合征（HHS）。

治療核心：糾正低血容量、維持鉀離子正常、改善陰離子間隙、尋找并治療基礎(chǔ)疾病是DKA治療的核心，而不是糾正血糖。

補(bǔ)液：DKA患者典型的容量損失大概是體重的10%，成年人補(bǔ)液量可達(dá)4000-6000ml，補(bǔ)液速度是500ml/h。在最初的12小時(shí)糾正容量缺乏的一半，隨后補(bǔ)充另一半。血糖降低至250md/dl（13.89mmol/l）的時(shí)候，可以加用糖水或輸注糖鹽水。只要陰離子間隙正常，就可以考慮停止補(bǔ)液。

是否糾酸：一般不需要補(bǔ)充碳酸氫鈉，只有在ph＜7.1，碳酸氫根＜5mmol/l的時(shí)候，考慮補(bǔ)充碳酸氫鈉。

胰島素使用：胰島素初始劑量為0.1-0.2U/kg或10U，隨后0.1U/（kg.h）或10U/h，如果血糖速度下降小于75mg/(dl/h)（4.17mmol/l.h），胰島素劑量應(yīng)當(dāng)加倍。在治療的時(shí)候，維持目標(biāo)血糖在100-200mg/dl之間（5.55-11.1mmol/l）。

較低劑量的胰島素就可以抑制脂肪分解和酮體生成，與I型糖尿病患者相比，II型糖尿病患者因?yàn)榭梢宰约悍置谝葝u素，從而能夠防止酮體生成。若沒有酮體生成但出現(xiàn)了嚴(yán)重的高血糖，則成為HHS或高滲性非酮癥昏迷。

HHS患者的血糖水平較DKA明顯升高，可超過1000mg/dl（55.55.mmol/l），ph和碳酸氫根正常，酮體檢測陰性。

HHS和DKA臨床表現(xiàn)類似，但HHS患者高滲狀態(tài)更為嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、昏迷、意識(shí)障礙等癥狀，從而引起呼吸系統(tǒng)等受到累及。HHS還可以引起癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性改變。其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：嚴(yán)重的高血糖（＞600mg/dl，也即是33.3mmol/l），高滲狀態(tài)但無陰離子間隙增高性酸中毒。治療上也是靜脈補(bǔ)液和補(bǔ)充胰島素。HHS的治療目標(biāo)是維持血糖在正常水平、血漿滲透壓正常，而不是糾正陰離子間隙。治療基本同DKA。