本期心電病例來(lái)自2020年6月16日發(fā)表的Circulation雜志。

一位29歲女性患者，既往有陣發(fā)心悸病史，因?qū)扱RS波心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)診入我院行心臟電生理檢查。既往無(wú)心血管病史。胸片及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)異常?；颊呶捶萌魏嗡幬铩；颊邇H出現(xiàn)心悸時(shí)，記錄心電圖見(jiàn)圖1。圖2所示為臨床心動(dòng)過(guò)速。圖1中寬QRS波的臨床意義是什么？臨床心動(dòng)過(guò)速最可能的機(jī)制是什么？

圖1. 入院12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2. 發(fā)作心動(dòng)過(guò)速時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

解析心電圖

 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷包括室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳或潛在束支阻滯、預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速(心動(dòng)過(guò)速經(jīng)旁路前傳)。本例臨床心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)為不典型右束支阻滯形態(tài)(不同于竇性心律時(shí)QRS波形態(tài))，QRS波電軸右偏，升支頓挫，下壁導(dǎo)聯(lián)房室關(guān)系為1:1，P波倒置。心動(dòng)過(guò)速時(shí)V1~V5導(dǎo)聯(lián)QRS波為正向R波，表明心室激動(dòng)起源于基底部。因此心動(dòng)過(guò)速可能只有兩種病因：起源于左室基底部(二尖瓣環(huán)后部或心外膜)的特發(fā)性室速或預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速(盡管基線無(wú)預(yù)激)。心動(dòng)過(guò)速時(shí)1:1室房傳導(dǎo)不排除上述任何機(jī)制。

雖然有很多心電圖算法鑒別室性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速，但由于12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波形態(tài)與起源于心室基底部的室速相同，因此其鑒別室性心動(dòng)過(guò)速與預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速的能力有限。相反，竇律時(shí)出現(xiàn)更寬的早搏QRS波（圖1）與心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波形態(tài)相同（圖2），不太可能是任何類(lèi)型的室上性心律失常，室性心動(dòng)過(guò)速才是發(fā)生臨床心動(dòng)過(guò)速的最可能機(jī)制。

仔細(xì)觀察圖2中的心電圖，在更寬的早搏QRS波前，T波升支存在一個(gè)凹陷，可能是一個(gè)逆?zhèn)鞯呢?fù)向P波，類(lèi)似于臨床心動(dòng)過(guò)速時(shí)所見(jiàn)。因此根據(jù)以上發(fā)現(xiàn)，不能完全排除存在不明顯左側(cè)旁路介導(dǎo)的預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速。

圖3. I、III、V1、V5導(dǎo)聯(lián)以及His束、冠狀竇和右室心尖部腔內(nèi)電圖，第2跳和第5跳為孤立性較早出現(xiàn)的更寬大的QRS波激動(dòng)。

監(jiān)護(hù)顯示竇性心律，伴正常房室傳導(dǎo)，無(wú)預(yù)激（正常HV間期，46ms），交替出現(xiàn)經(jīng)隱匿性后間隔旁路（冠狀竇導(dǎo)管處可見(jiàn)最早逆?zhèn)餍姆磕鎮(zhèn)鳎┠鎮(zhèn)骰夭?，伴功能性逆向房室阻滯，以及?jīng)左后旁路前傳，傳導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)的前向激動(dòng)。

圖4. 圖3(上)的II導(dǎo)聯(lián)與梯形圖(下)詳細(xì)說(shuō)明觀察到的現(xiàn)象

星號(hào)表示提前激動(dòng)的更寬的QRS波，表明經(jīng)隱匿性后間隔旁路傳導(dǎo)的回波(實(shí)箭頭表示負(fù)向逆行P波)，隨后經(jīng)左后旁路前傳。

梯形圖中，灰色實(shí)箭頭表示經(jīng)兩條旁路傳導(dǎo)?；疑摼€箭頭表示在正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)中，由于室房傳導(dǎo)經(jīng)隱匿性后間隔旁路逆?zhèn)鞫鴮?dǎo)致正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生逆向隱匿性房室阻滯。