臨床醫(yī)案

初診

初診日期：2019年10月9日  

姓名：李某   性別：女    民族：漢　　籍貫：四平

年齡：50歲    婚況：已婚   職業(yè)：退休         

主訴：月經(jīng)紊亂半年。

現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)周期可，量亦可，近半年來月經(jīng)前后不定，此次3月未至，心中煩躁異常，伴入睡困難，早醒，顴部紅赤，烘熱汗出，納可，精神可，飲食二便可。舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。

既往史、個人史、家族史：

藥物過敏史：否認(rèn)藥物食物過敏史

查體：

?？?、輔助檢查：暫無

舌診：

舌形：  □胖大 □瘦薄   □歪斜   □正常

舌象：  □潤   □濕  □柔  □粗糙   □燥  □無華   □裂

舌色：   □黃  □紅  □淡  □黑  □紫

舌苔：   □厚  □薄  □其它        

（管理系統(tǒng)可選擇上傳舌象照片）

脈診：  

□洪  □浮  □弦  □數(shù)  □緩  □沖  □緊  □結(jié)代脈   

□弱  □沉  □虛  □滑  □松  □芤  □粗  □細(xì)    

□平和      其它          

四診摘要：患者形體偏瘦，顴部紅赤，月經(jīng)前后不定，此次3月未至，心中煩躁，睡困難，早醒，烘熱汗出，納可，精神可，飲食二便可。舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。

中醫(yī)診斷：

絕經(jīng)前后諸病  心腎陰虛，虛熱上擾證 

西醫(yī)診斷：更年期綜合征

辨證分析：婦女49歲前后，腎氣由盛漸衰，天癸由少漸至衰竭，沖任二脈氣血也隨之而衰少，受內(nèi)外環(huán)境的影響，如素體陰陽有所偏勝偏衰，易導(dǎo)致腎陰陽失調(diào)而發(fā)病?！澳I為先天之本”，腎陰陽失調(diào)，每易波及其他臟腑，本病患者腎陰不足，不能上濟心火，以致心腎不交出現(xiàn)心中煩躁異常，入睡困難，早醒等情形。

處方：

百合30g，生地15g，大棗15g，炙甘草12g，浮小麥30g，阿膠（烊化）10g，黃連6g，白薇10g，炒山梔5g，淡豆豉10g，生龍牡各30g。 七劑

注意事項：在此生理轉(zhuǎn)折時期，容易受內(nèi)外環(huán)境的影響，出現(xiàn)心理波動，宜保持良好的作息習(xí)慣，加強身心鍛煉，平穩(wěn)度過。

復(fù)診：

患者自述服上藥后心煩、面赤等證減輕，睡眠亦好轉(zhuǎn)，潮熱汗出也有減輕，略有煩躁。

舌淡苔白，脈滑。

處方：百合30g，生地15g，大棗15g，炙甘草12g，浮小麥30g，阿膠（烊化）10g，黃連6g，白薇10g，炒山梔5g，淡豆豉10g。14劑。

心得體會：老師診治本病，認(rèn)為該患者屬于臟躁的范疇，用百合地黃湯、梔子豉湯、甘麥大棗湯、黃連阿膠湯加減治療，百合生地滋心腎之陰；甘麥大棗湯甘潤緩急，養(yǎng)心安神。甘草甘潤緩急，浮小麥，補益心氣，大棗益脾養(yǎng)血。黃連阿膠湯，梔子豉湯清心安神除煩。