臨床醫(yī)案

初診

初診日期：2019 年10月25日    

姓名：黃某     性別：男       民族：漢　　　籍貫：山東

年齡：20歲      婚況：未婚         職業(yè)：學生         

主訴：頭痛1年。

現病史：患者1年前考入高中后因學習壓力比較大，作息規(guī)律不習慣等出現頭痛，右側太陽穴連眼眶鼻竇疼，每日上午11點開始至12點半，頭痛劇烈時惡心，鉆痛，伴有鼻塞，流淚，每年春秋季發(fā)作嚴重。性格易急躁，精神科診斷為輕度焦慮。因頭痛劇烈，成績下滑，休學半年，四處求治，今慕名來求診。舌苔薄白，欠津液，脈弦細數。

既往史、個人史、家族史：無特殊

藥物過敏史：否認藥物食物過敏史

查體：無

?？啤⑤o助檢查：2019-10-7副鼻竇ct：副鼻竇炎，鼻中隔偏曲，雙下鼻甲肥大。頭顱MRI：未見明顯異常。

舌診：

舌形：  □胖大 □瘦薄   □歪斜   □正常

舌象：  □潤   □濕  □柔  □粗糙   □燥  □無華   □裂

舌色：   □黃  □紅  □淡  □黑  □紫

舌苔：   □厚  □薄  □其它        

（管理系統(tǒng)可選擇上傳舌象照片）

脈診：  

□洪  □浮  □弦  □數  □緩  □沖  □緊  □結代脈   

□弱  □沉  □虛  □滑  □松  □芤  □粗  □細    

□平和      其它          

四診摘要：患者因生活居住環(huán)境變化后出現周期性劇烈頭痛，患者形體適中，急躁面容，談話之間耐心不足，舌苔薄白，欠津液，脈弦細數。

中醫(yī)診斷：

       頭痛病 心肝郁熱證 

西醫(yī)診斷：1.頭痛待查 2.副鼻竇炎 3.焦慮狀態(tài)

辨證分析：患者青年男學生，升入高中后學習壓力過大，超出自身能承受范圍，患者于午時陽氣最旺而轉衰之際發(fā)病，說明心火亢盛比較明顯，春秋兩季自然界氣機升降變化明顯，患者有副鼻竇炎，春秋兩季是過敏高發(fā)季節(jié)，所以頭痛容易加重。

處方：

黃連5 柴胡6 黃芩6 蓮子心3知母10 太子參10 生石膏10 細辛3 白芷10 生白術12 川芎6 羌活3   七劑。

注意事項：注意心理疏導，必要時可以就診心理醫(yī)生，飲食避免辛辣刺激以及牛羊肉魚蝦等容易誘發(fā)過敏之發(fā)物，加強體育鍛煉。

復診：

2019-11-8

患者服藥七劑頭痛明顯減輕，發(fā)作持續(xù)時間減少，又在當地抓藥七劑，服藥后發(fā)作2次。前幾日因熬夜用腦勞累后加重。睡眠一般，多夢。熱時身有刺癢，舌苔薄白。脈弦細。

治法：疏肝清心，疏風散熱。

處方：

 柴胡10 黃連5黃芩6 蓮子心3 知母10 生石膏10 細辛3 白芷10 生白術12 川芎6 羌活3 藁本10  *14劑

三診：

2019-11-22

患者頭痛復診。藥后頭痛未發(fā)作。之前經常早起不吃早餐，近來早起吃早餐，頭痛更是未見發(fā)作。心煩緩解，仍有身熱身癢。舌苔薄白，脈細。

治法：疏肝清心，疏風散熱。

處方：

 柴胡10 黃連5 黃芩6 清半夏6 蓮子心3  知母10  生石膏10  細辛3  白芷10  生白術10  川芎6  羌活3  藁本10  *14劑

心得體會：

頭在人體部位為最高者，天之象，陽之分也。六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆朝會于高巔。頭痛病多因下虛上實，《素問·五臟生成篇》：“頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰巨陽，甚則入腎。”

患者因學習壓力，心火加木火刑金犯肺，肺氣不得肅降，風熱稽留于清竅，故而頭痛時常發(fā)作。老師以疏肝清心，以小柴胡梳理肝膽氣機，黃連、蓮子心清心火，知母、石膏、半夏清降陽明之氣，胃氣降，則肺氣隨之而降。羌活、細辛、川芎、白芷、藁本等為針對性用藥，有疏風止痛、鎮(zhèn)痛之功效。蓋高巔之上，惟風可到，用風藥者，味之薄者，陰中之陽，自地升天者也。同時，“東方生風，風生木，木生肝”，風藥內通于肝，也有疏達肝氣之功效。