第五節(jié)　鼻息肉（nasal polypus）

鼻息肉（nasal polypus）是常見疾病，多見于成年人，好發(fā)于中鼻甲游離緣、篩竇、篩泡、篩骨鉤突、半月裂孔及上頜竇口等處。

鼻息肉

后鼻孔息肉

【病因】

由鼻部粘膜長(zhǎng)期水腫所致，是多種因素共同作用的結(jié)果，以變態(tài)反應(yīng)和慢性炎癥為主要原因。

【病理】

開始為局部粘膜水腫、半透明隆起、無(wú)蒂，此時(shí)稱息肉樣變性。病變繼續(xù)發(fā)展，因水腫組織的重力作用，逐漸下垂而形成有蒂的息肉。鼻息肉可分為水腫型（粘液型）、血管型（出血型）、纖維型、囊腫型等數(shù)種，一般常見者為水腫型或混合出現(xiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

以進(jìn)行性鼻塞為主，隨息肉緩慢長(zhǎng)大，逐漸成為持續(xù)性鼻塞。常伴有鼻竇炎，使鼻涕增多。可有嗅覺障礙及頭痛等癥狀?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，單側(cè)或雙側(cè)，多數(shù)為多發(fā)性及雙側(cè)性。息肉生長(zhǎng)過大時(shí)，外鼻可發(fā)生畸形，鼻梁變寬而膨大形成“蛙鼻”。懸垂于后鼻孔的單發(fā)性息肉，稱后鼻孔息肉（choanal polyp）。

【檢查】

前鼻鏡檢查可見鼻腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)表面光滑呈灰白色或淡紅色、半透明的新生物，如新鮮荔枝狀或去皮葡萄狀或呈儲(chǔ)水橡皮袋狀（鼻部彩圖3）。觸診時(shí)柔軟，可移動(dòng)，不易出血，不感疼痛，根據(jù)上述典型發(fā)現(xiàn)，診斷較易。后鼻孔息肉有時(shí)通過前鼻孔不易看到，檢查時(shí)須先將鼻粘膜加以收縮，并行后鼻鏡檢查。鼻內(nèi)窺鏡檢查及X線鼻竇攝片，可明確病變的部位和范圍。

【診斷】

根據(jù)其形狀、色澤并觸診，診斷多無(wú)困難，但應(yīng)與鼻腔內(nèi)類似鼻息肉表現(xiàn)的其它病變進(jìn)行鑒別：

（一）鼻中隔粘膜肥厚或中鼻甲肥大：呈息肉樣變者均可被誤診為鼻息肉。前者表面顏色較紅，基底較寬而不易活動(dòng)，觸診時(shí)較硬。

（二）腦膜-腦膨出：可做顱骨側(cè)位或顱基位X線攝片，亦可做X線額部斷層攝片，可見顱骨缺損。

（三）內(nèi)翻性乳頭狀瘤（inverting papilloma）：外形如多發(fā)性息肉，表面粗糙，色灰白或淡紅。病理組織學(xué)上特點(diǎn)是上皮向基底方向呈內(nèi)翻性生長(zhǎng)。手術(shù)時(shí)易出血，術(shù)后易復(fù)發(fā)，并可惡變。

（四）鼻咽纖維血管瘤：常發(fā)生于男性青年鼻腔后段及鼻咽部，基底廣，色深紅或灰色，呈圓形或結(jié)節(jié)狀或分葉狀，并向四周擴(kuò)散，可反復(fù)鼻衄，甚至大量出血。

（五）鼻部惡性腫瘤：凡單側(cè)進(jìn)行性鼻塞、鼻涕帶血并伴有劇烈頭痛、面部麻木者，均應(yīng)考慮鼻部惡性腫瘤的可能，須施行活檢明確診斷。

【治療】

主要為手術(shù)切除（圖4-4），并給予病因治療。對(duì)反復(fù)復(fù)發(fā)者可考慮行篩竇開放或根治術(shù)。術(shù)后可給予抗組織胺及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物以防復(fù)發(fā)。

圖4-4 鼻息肉摘除術(shù)

第六節(jié)　鼻硬結(jié)?。╮hinoscleroma）

鼻硬結(jié)病（rhinoscleroma）是一種少見的慢性進(jìn)行性肉芽腫病變，多從鼻部起病，逐漸向咽、喉和氣管蔓延，故稱呼吸道硬結(jié)病。少數(shù)可原發(fā)于下呼吸道。

【病因】

鼻硬結(jié)桿菌（Frisch桿菌）傳染所致。這種細(xì)菌為革蘭氏陰性的帶莢膜的短小桿菌。傳染方式及途徑尚未確定，但多有與患者長(zhǎng)期接觸史。也可能與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫力及環(huán)境因素等有關(guān)，常有地區(qū)性，我國(guó)膠東地區(qū)多見。

【臨床表現(xiàn)】

鼻硬結(jié)病起病緩慢，發(fā)展過程和侵犯部位變化不一?？蓪⒉〕谭譃槿?，各期有不同的病理特片和臨床表現(xiàn)，但有時(shí)可同時(shí)存在,或以過渡形式出現(xiàn)。

第一期（卡他期）：亦稱硬結(jié)病鼻炎期。鼻粘膜萎縮，下鼻甲變小，鼻腔寬敞，膿性分泌物可形成灰綠色結(jié)痂，易誤診為萎縮性鼻炎，但無(wú)奇臭。病變一般在鼻腔前部，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，活檢、細(xì)菌培養(yǎng)可明確診斷。

第二期（肉芽腫期）：或稱硬期。臨床所見者多為該期。其特征為肉芽腫塊呈結(jié)節(jié)增生，呈突起狀或斑塊狀，質(zhì)硬，表面有血管擴(kuò)張。病變常致鼻腔阻塞和外鼻畸形。結(jié)節(jié)常見于鼻前庭、鼻中隔小柱、上唇、鼻翼以至鼻尖，多為對(duì)稱性。

第三期（瘢痕期）：由于結(jié)締組織增生，瘢痕形成和組織攣縮，產(chǎn)生多種畸形，如前鼻孔狹窄、閉鎖、鼻翼內(nèi)移、懸壅垂消失、鼻咽狹窄或閉鎖、喉狹窄等。

【診斷】

鼻硬結(jié)病的早期易誤診為萎縮性鼻炎、鼻結(jié)核、鼻梅毒瘤、咽梅毒病變和惡性腫瘤等。診斷主要結(jié)合病理檢查、細(xì)菌培養(yǎng)和血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，以及臨床所見的三期病變常同時(shí)存在和地區(qū)性等特點(diǎn)?？梢衫璺磸?fù)取材病檢。

【治療】

鏈霉素對(duì)鼻硬結(jié)桿菌有顯著的制菌效果，每日1g，肌肉注射，總量需60～120g。此外卡那霉素、四環(huán)素等也有一定療效。

其他治療如放射療法對(duì)早期病變有一定效果。

第七節(jié)　鼻中隔偏曲（deviation of nasal septum）

凡鼻中隔偏離中線向一側(cè)或兩則彎曲或局部形成突起，引起鼻功能障礙或產(chǎn)生癥狀者，均稱鼻中隔偏曲（deviation of nasal septum）。鼻中隔局部呈尖銳突起者稱棘突或矩狀突（spur）,呈長(zhǎng)條狀隆起者嵴突（ridge）。如中隔軟骨前緣突入鼻前庭，則稱鼻中隔軟骨前脫位。事實(shí)上鼻中隔正直者甚少，如無(wú)功能障礙，可不作診斷和處理。

【病因】

（一）外傷：外傷為本病的重要原因，多發(fā)生在兒童時(shí)期，外傷史常早已遺忘。當(dāng)時(shí)因鼻中隔的各個(gè)組成部分發(fā)育未全，故不顯癥狀，以后隨年齡增長(zhǎng)始逐漸發(fā)展成為鼻中隔偏曲，成人也可因外傷造成鼻中隔偏曲或鼻中隔軟骨脫位。

（二）發(fā)育異常：鼻中隔原由數(shù)塊軟骨組成，以后分別骨化，才出現(xiàn)骨部鼻中隔。在發(fā)育過程中，由于種種原因，骨和軟骨的發(fā)育不均衡，而形成畸形或偏曲，或在鼻中隔各骨或骨與軟骨之間的接縫處形成距狀突或嵴。腺樣體肥大、自幼張口呼吸、硬腭高拱者的鼻中隔發(fā)育受限，也可發(fā)生鼻中隔偏曲。

（三）壓迫因素：鼻腔內(nèi)腫瘤或異物壓迫，可使鼻中隔偏向一側(cè)。

【臨床表現(xiàn)】

癥狀輕重與偏曲的程度及類型有關(guān)。

（一）鼻塞：交替性或持續(xù)性。單純“C”形偏曲或峭突，多引起同側(cè)鼻塞或交替性鼻塞。伴有對(duì)側(cè)鼻甲代償性肥大及“S”型偏曲，可能引起雙側(cè)鼻塞。

（二）頭痛：偏曲部分壓迫鼻甲，可引起同側(cè)反射性頭痛。

（三）鼻出血：偏曲的凸面或嵴與距狀突處粘膜變薄，而且常受到氣流或塵埃的刺激，故常發(fā)生干燥糜爛，導(dǎo)致鼻出血。

【檢查】

鼻中隔軟骨部偏曲診斷較易，高位或后段偏曲易被忽視。本病必須與鼻中隔粘膜肥厚相鑒別，以探針觸之，后者柔軟，且易壓成小凹。檢查時(shí)可見鼻中隔偏曲的各種類型（圖4-5），按偏曲形態(tài)分類，有“C”型、“S”型、嵴和距狀突等。按偏曲部位分類，則有高位、低位、前段、后段之別。

圖4-5 鼻中隔偏曲的類型

【治療】

凡有明顯的上述表現(xiàn)之一，并考慮與鼻中隔偏曲有關(guān)者，都可作為手術(shù)的適應(yīng)癥。手術(shù)方法過去一直沿有鼻中隔粘膜下切除術(shù)（submucous resection of nasalseptum）,但由于手術(shù)野較小，畸形復(fù)雜者難以達(dá)到治療目的。自六十年代以來(lái)，從鼻整形角度出發(fā)，提倡有鼻中隔成形術(shù)（nasal septel reconstruction），效果比較理想。