肩袖的組成：肌肉

肩袖肌主要有幾塊肌肉組成：肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌。

肩關(guān)節(jié)力偶：肩胛下肌與岡下肌、小圓肌。

岡上肌與三角肌

1、肩胛下肌

2、岡上肌的作用是肩外展

3、岡下肌與小圓肌

盂肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊均增加了肩關(guān)節(jié)的活動度，但對穩(wěn)定性作用較少。盂唇使得肩胛盂的深度增加了50%，其作用相當(dāng)于“護欄”或“止動墊”，可有效提高穩(wěn)定性。由于肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)對穩(wěn)定性貢獻很少，因此大部分穩(wěn)定性是周圍肌肉和韌帶來提供。韌帶是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的靜態(tài)結(jié)構(gòu)，也是肩關(guān)節(jié)大角度運動的最主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)韌帶主要有盂肱上韌帶、中韌帶、下韌帶、喙肩韌帶和喙肱韌帶。

1、盂肱上韌帶就在二頭肌長頭起點之前經(jīng)過盂上結(jié)節(jié)，到靠近肱骨結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)嵴小結(jié)節(jié)尖近端。0°外展位時，盂肱上韌帶和喙肱韌帶一起主要限制肱骨頭向前下脫位，也是同一位置前后方向最主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

2、盂肱中韌帶起自寬闊的盂肱上韌帶之下，沿著盂前緣直達盂緣的下1/3，斜向下外，擴大并附于小結(jié)節(jié)深至肩胛下肌腱，并與之融合。當(dāng)?shù)投然蛑卸韧庹惯^程中，盂肱中韌帶限制外旋，但是當(dāng)在90°外展時，則影響很小。

3、盂肱下韌帶起自盂唇的前中后緣，行向前下至肱骨頸下內(nèi)面。盂肱下韌帶由很厚的前束和略薄且清晰的后束和一個較薄的腋囊組成，像“吊床”一樣的結(jié)構(gòu)模式。外旋時懸?guī)Щ蚯吧?，前束緊張，后束松弛。內(nèi)旋是恰恰相反。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展45°或更多時，前下盂肱韌帶復(fù)合體是穩(wěn)定前后方向應(yīng)力的主要韌帶。岡上肌和肩胛下肌腱融合成一個鞘狀結(jié)構(gòu)，在肱二頭肌溝入口處環(huán)繞肱二頭肌腱。鞘的頂層是由岡上肌腱組成，底層是由肩胛下肌腱組成。這種關(guān)系與肩胛下肌腱撕裂常并發(fā)二頭肌損傷有相關(guān)性。

根據(jù)肌腱損傷的深度分為：肩袖全層和部分撕裂。肌腱全層撕裂又根據(jù)大小分為：小撕裂(小于1cm)、中度撕裂(1~3cm)、 大撕裂(3~5cm)、巨大撕裂(大于5cm)。肩袖損傷根據(jù)部位分為：滑囊側(cè)、關(guān)節(jié)側(cè)及肌腱內(nèi)損傷。

骨性結(jié)構(gòu)

肩關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)

肩袖損傷在本質(zhì)上是一種退行性疾病，多數(shù)沒有明確外傷史。肩袖損傷英文名稱為“Rotater cuff tears”，這個“tears”是撕裂的意思，而不是外傷的意思。因此，外傷史并不是診斷肩袖損傷必須的條件。

肩袖損傷最主要的癥狀是肩關(guān)節(jié)疼痛，且經(jīng)常在做過頂動作時加重，主動活動疼痛更加明顯，嚴重時夜間會痛醒(83%)。但是疼痛位置多不確切，成鈍痛、游走性，多在肩關(guān)節(jié)前后邊緣，可放射到三角肌止點、肘關(guān)節(jié)、前臂等部位，需要與頸椎病鑒別。肩袖損傷通常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)無力、主動活動喪失，主要是前屈、外展、外旋或內(nèi)旋力量弱。應(yīng)該明確的是肩袖損傷造成上肢肌力減弱，但上肢可以完成上抬動作，如果上肢完全無法上抬，應(yīng)考慮臂從神經(jīng)損傷以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。開始時肩關(guān)節(jié)被動活動度能完全保留，疼痛可導(dǎo)致一定程度的主動活動受限，發(fā)生粘連性關(guān)節(jié)囊炎后被動活動才受到影響。

肩關(guān)節(jié)的特殊檢查：空罐試驗敏感性最高(68.4%)，墜臂試驗和lift-off test的特異性最高(100%)，而Neer test準確率最高(75%)。檢查岡上肌和岡下肌時，Jobe sign和 full can test 準確率相當(dāng)。Howkins sign敏感性83%，特異性23%。疼痛弧試驗敏感性97%，特異性5%。外旋滯后試驗和墜臂試驗對于診斷全層撕裂有著較高的特異性(91%和86%)。Lift-off陽性對于診斷肩胛下肌全層撕裂和脂肪浸潤特異性很高。但是單獨一個檢查對診斷肩袖損傷是不夠的，多個試驗聯(lián)合在一起可以明顯提高診斷效率。

撞擊綜合征

Neer征：患者取坐位，檢查者穩(wěn)住肩胛骨的同時，將患肩大幅前舉，導(dǎo)致大結(jié)節(jié)與肩峰相撞擊。是肩袖損傷的重要病因之一，尤其是岡上肌損傷往往伴有肩峰下撞擊征陽性表現(xiàn)。（疼痛弧60°-120°）

可能的原因，肩峰的分型

Hawkins試驗：患者取坐位，前屈肱骨頭至90°并屈肘90°，然后強制內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)。本試驗作為Neer征的補充都是檢查肩關(guān)節(jié)撞擊征的。

Gerber喙突下撞擊試驗：動作與Hawkins試驗相似，肩關(guān)節(jié)前屈90°、肘關(guān)節(jié)伸直位，在水平面內(nèi)收10°~20°，使小結(jié)節(jié)與喙突相接觸。疼痛提示喙突下撞擊征。

岡上肌抗阻試驗

Jobe 試驗（空杯試驗）：肩關(guān)節(jié)外展90°，水平面內(nèi)收30°(肩胛骨平面)，內(nèi)旋使大拇指向下，然后檢查者在患者雙側(cè)手腕處施加垂直向下的應(yīng)力，并囑患者抗阻力外展肩關(guān)節(jié)。本實驗用于檢查岡上肌肌力。與對側(cè)相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。

岡上肌完全撕裂，可以出現(xiàn)落臂征。

岡下肌和小圓肌抗阻試驗

外旋應(yīng)力試驗：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩關(guān)節(jié)外旋45°~60°，檢查者于手背處施加應(yīng)力，囑患者做對抗動作，檢查肩關(guān)節(jié)外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。

外旋滯后試驗：患者背對檢查者，肘關(guān)節(jié)被動屈曲90°，檢查者維持患者肩關(guān)節(jié)前屈20°并最大外旋位，檢查者放松腕部后，囑患者維持上肢位置，如不能維持為陽性。同樣是檢查岡下肌和小圓肌的功能。（類似投籃試驗及吹號角試驗）

墜落征：患者背對檢查者取坐位，檢查者在肩胛骨平面保持患者上肢前舉90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°并最大限度外旋上肢。檢查者放松腕部，要求患者主動維持肘關(guān)節(jié)位置。如果滯后或“掉下”，則為陽性，主要檢查岡下肌功能。

Lift-off 試驗：主要用于檢查肩胛下肌。患者取坐位或站立位，上肢內(nèi)旋，手背部靠緊下腰背部。如果患者不能將手背抬離下腰背部，此試驗為陽性。

壓腹試驗：患者用手掌壓住腹部，維持上肢于最大內(nèi)旋位。如果主動內(nèi)旋有力，肘關(guān)節(jié)不會向后掉落，肘關(guān)節(jié)位于軀體前方。如果肩胛下肌受損，不能維持最大限度內(nèi)旋，患者感覺無力，肘關(guān)節(jié)將回落，掉到軀干后方，也就是患者趨向于向前曲腕部來壓住腹部。

X線檢查：

超聲檢查：超聲檢查是一種可靠的、快速的、準確的檢查手段，既經(jīng)濟又節(jié)省時間。超聲可以提供非常清晰的肩袖影像，特別是大的和巨大的撕裂，敏感性和特異性與MRI相當(dāng)。它對于肩袖全層損傷有著很高的敏感性(96%)和特異性(93%)，對部分撕裂也有很好的診斷價值(敏感性84%，特異性89%)。它過分依賴檢查醫(yī)師經(jīng)驗。

核磁共振：MRI不但可以顯示肩袖損傷的程度、范圍、肌腱回縮、脂肪浸潤和肌肉萎縮等情況，還可以顯示肱二頭肌長頭腱、肩峰形態(tài)、肩峰下間隙、肩鎖關(guān)節(jié)等更多的信息。

非手術(shù)保守治療相當(dāng)重要，尤其是早期單純肩袖挫傷，經(jīng)4~6周保守治療，組織腫脹即可消退，有利于后續(xù)手術(shù)操作。所有懷疑有肩袖損傷的老年患者或者活動量小的患者在病程早期應(yīng)采用非手術(shù)治療。

非手術(shù)治療肩袖損傷的方法包括：休息、非激素類抗炎藥物應(yīng)用、物理療法、局部封閉、鈣化沉淀物抽吸、各種有利恢復(fù)肌肉力量練習(xí)及綜合康復(fù)方法。但目前越來越多的學(xué)者認為一旦確診肩袖損后，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，因為隨著病程的延長，肩袖損傷的程度加重(部分損傷變?yōu)槿珜訐p傷)，損傷的尺寸大小會增加，且肌腱發(fā)生退變(脂肪變性)、肌腱質(zhì)量下降(脂肪浸潤)影響術(shù)后肩袖愈合。因此我們認為保守治療時間不應(yīng)過長，以3-6月為宜。慢性損傷病例經(jīng)6個月系統(tǒng)保守治療無效，或50歲以下急性損傷病例伴肩關(guān)節(jié)外旋、外展、主動上舉受限，影像學(xué)證實肩袖破裂者，宜盡早手術(shù)修補。

從解剖學(xué)角度講，肩袖在肩關(guān)節(jié)的三維活動中起一定的作用。在冠狀面，三角肌和肩袖下半部分(岡下肌、小圓肌、肩胛下肌)是一對力偶;在水平面，肩袖前部(肩胛下肌)和后部(岡下肌、小圓肌)之間是另一對力偶。肩袖撕裂修復(fù)的目的是使這兩對力偶重新獲得平衡，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而不僅僅是修補撕裂口。有關(guān)肩袖修復(fù)的另一個關(guān)鍵的生物力學(xué)因素就是牢固修復(fù)肩袖橫纜區(qū)的兩端，其重要性經(jīng)常被忽視。

（完）

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