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收集、整理：劉士廣

校對、審核：百家爭鳴蟲蟲特工隊

眾所周知，人芽囊原蟲(Blastocystis hominis)分布于世界各地，全球約有10億人感染，幾乎是全球范圍內感染率最高的腸道寄生性原蟲。

  芽囊原蟲分類的歷史十分復雜。
  該蟲最早被描述為一種酵母、真菌、其它原生動物的包囊或退化細胞。基于形態(tài)和生理特征，Zierdt等將芽囊原蟲歸為孢子蟲，最后重新歸類為肉足(亞門)原蟲。

  直到 1996 年，Silberman等根據其完整的SSU-rRNA基因序列和系統發(fā)育分析才最終將其歸在不等鞭藻類(Stramenopiles)。2002年Arisue等對其SSU-rRNA、胞漿型70kDa熱休克蛋白、翻譯延伸因子2和空泡ATP酶的非催化的B亞單位等基因序列進行綜合分析，確認了這種分類。最近研究發(fā)現不等鞭藻類與囊泡蟲類(Alveolates)和有孔蟲類(Rhizaria)關系密切，有共同的起源，所以3個類群合并稱為SAR超類群，是原生生物的一個主要類群。因為芽囊原蟲無鞭毛，無運動性，不具有不等鞭藻類的典型特征，是不等鞭藻類中的一個例外，這在一定程度上解釋了為什么鑒定其正確的分類關系需要這么長時間。
  

  流行病學調查發(fā)現免疫受損和衛(wèi)生條件差、食用污染的食物和水的人群更容易感染。

  在我國，不同地域的感染率大致范圍為1.9%-32.1%，其差異可能與所調查對象的來源及其生活環(huán)境、衛(wèi)生條件和生活習慣等因素有關，也可能是因為診斷方法的不同以及除空泡型外的其他形態(tài)鑒別困難所致。

  近年來，對不同地域人群感染的芽囊原蟲亞型(subtype，ST)及其分布頻率進行了研究。目前已知人感染 9 種芽囊原蟲ST(ST1-ST9)，其中ST1-ST4占所有調查的人源芽囊原蟲ST的90%以上。我國感染率最高的為ST3(64.9%)，其次分別為ST1(29.5%)、ST2(0.65%)、ST4(0.65%)。也有一些存在混合亞型感染，感染率為1.1%～14.3%。

  芽囊原蟲也廣泛存在于犬科動物、豬、靈長類、鳥類以及嚙齒類動物體內。通常認為芽囊原蟲是人畜共患寄生蟲，且通過糞-口途徑傳播。因而應當防止動物糞便污染水源、食物和環(huán)境。

2019年10月CDC網站(https://www.)更新了芽囊原蟲(Blastocystis sp.)相關頁面，其生活史示意圖及描述如下：

（圖片看不清？

點擊圖片，可以“無限”清晰放大?。?br>

The life cycle of Blastocystis sp. is not yet understood, including the infectious stage and whether (and which of the)various morphologic forms of this polymorphic organism that have been identified in stool or culture constitute distinct biologic stages of the parasite in the intestinal tract of hosts. The cyst form (3–5 μm)is postulated to be an infectious stage, but not confirmed. The predominant form found in human stool specimens is referred to as the vacuolar (or central body)form and is of variable size (5–40 μm, occasionally much larger). Replication appears to occur via binary fission. Other morphologic forms (e.g., ameboid and granular forms)also have been noted in stool samples and/or culture; their biological role and eventual developmental fate require further investigation.

 大致意思就是：人芽囊原蟲生活史尚不完全清楚，培養(yǎng)物和糞便標本中可見的各種形態(tài)是否對應其生活史的各個階段也未可知。一般認為，包囊為其感染階段，糞便標本中常見形態(tài)為空泡型，大小不等。常以二分裂方式增殖。顆粒型和阿米巴型的生物學作用仍需進一步證實。

相比以往我們所了解的知識和見到的示意圖，此次有何變化？

  一、此次更新的生活史示意圖最為簡潔。

  二、其生活史仍不明了。以前有的版本提到，人是通過攝入包囊和“囊前期蟲體”而感染。而此圖中不再出現“囊前期蟲體”(pre-cyst form)，以“空泡型”蟲體取代之，但“仍未確定”。

  三、關于包囊，之前分為厚壁、薄壁、囊前期等，對其形態(tài)特征也無詳細描述，此次更新僅剩下“包囊”(cyst form)。

四、關于繁殖方式，通常認為有二分裂(最主要的增殖方式)、孢子生殖、內二芽殖、裂體增殖等，而此處僅保留了二分裂/有絲分裂方式。

五、以前大多數文章認為，“阿米巴型人芽囊原蟲”為其致病階段。此文指出，“阿米巴型”在糞便樣本/培養(yǎng)基上可(偶)被發(fā)現，其發(fā)育過程和生物學意義仍有待研究。

  芽囊原蟲的形態(tài)具有高度多樣性，體外培養(yǎng)和糞便樣品中主要有 4 種：空泡型、顆粒型、阿米巴型和包囊型。其形態(tài)的廣泛異質性可能導致了對不同研究結果的誤解。

二、 顆粒型

顆粒型與空泡型極為相似，只是在胞質內和中央空泡內含有顆粒，直徑范圍為3-80μm。中央空泡內的顆粒外觀差別很大，顆粒曾先后被描述為髓鞘樣內容物、小囊泡、結晶顆粒、脂滴等。

在中央空泡中溶酶體樣區(qū)室可觀察到細菌殘余物。顆粒型在有菌、老化或含抗生素培養(yǎng)基中更為常見。顆粒型被認為是來源于空泡型，可以通過增加培養(yǎng)基中的血清濃度、將蟲體轉移至不同的培養(yǎng)基中、無菌化或加入某些抗生素誘導其轉化。

圖10：400倍，濕片，顆粒型人芽囊原蟲？

顆粒型人芽囊原蟲較為少見，外觀圓形，直徑約20μm，內部顆粒較為雜亂，與胞壁之間有狹窄而不規(guī)則的透明區(qū)域，核依稀可見。需與吞噬細胞等相鑒別。

    圖11：400倍，碘染色，顆粒型人芽囊原蟲，直徑約22μm

三、阿米巴型

阿米巴型很少見，形狀不規(guī)則，大小約10μm，其典型特征是有 1 個或 2個偽足，但是并不具備運動能力。細胞質可含有單個大空泡或多個小空泡。阿米巴型被認為是空泡型轉化為包囊所經歷的一個中間形態(tài)。電鏡觀察發(fā)現阿米巴型內有細菌殘體物，暗示此型具有吞噬功能，可能是該蟲獲取營養(yǎng)的一種機制。阿米巴型常在腹瀉患者中發(fā)現，推測該形態(tài)在致病性方面可能占重要地位，但尚未確定。

    圖12：400倍，濕片

可見多個偽足樣突起，未見明顯的運動。

    圖13：400倍，濕片，胞漿有偽足樣突起。

    圖14：400倍，濕片，胞體極不規(guī)則，似有偽足樣突起。左邊的蟲體似見一些“胞質成分”脫落游離于大的蟲體之外。

圖15：400倍，濕片，可見一些細小偽足樣突起。

看了以上圖片，您的心里是否對“阿米巴型人芽囊原蟲”的形態(tài)特征仍然沒有底？是否它在其生活史中充當了重要的角色，亦或只是增殖生長過程中的一個一過性的階段？我們稱之為“阿米巴樣人芽囊原蟲”是否更為貼切呢？

四、包囊型

包囊體積小，直徑為2-5μm（也有文章表明包囊直徑約為3.8-7.7μm甚至更大），易與糞便碎片混淆，在實驗室培養(yǎng)中很少見，直到上世紀90年代初才被證實該型存在。包囊的形狀各異，但多為卵圓形或球形。包囊的外周是多層包囊屏障，有的在屏障外面有松散的表面被膜。包囊的胞漿內可含有 1-4個胞核、線粒體樣細胞器、糖原沉淀和小泡。Yoshikawa等研究發(fā)現包囊型對外環(huán)境抵抗力強，25℃ 條件下在蒸餾水中可存活 2 個月，并證明包囊型是芽囊原蟲傳播類型（之一）。

圖17：400倍，濕片，可見大小、形態(tài)各異的包囊，直徑在4-9μm左右，黃色箭頭示形態(tài)不規(guī)則的包囊，紅箭頭示橢圓形包囊（與微小內蜒阿米巴包囊外觀極其相似，應注意鑒別），其余包囊可見類圓形。囊內可見多個藍綠色點狀核。

圖18：1000倍，濕片，橢圓形，囊壁略厚，內部可見多個藍綠色折光顆粒（核或其他細胞器）。

圖19：1000倍，濕片，左側包囊為橢圓形，右側包囊形態(tài)不規(guī)則，囊壁略厚，內部可見多個藍綠色折光顆粒（核或其他細胞器）。

圖20：1000倍，濕片，左側包囊為橢圓形，右側包囊形態(tài)極不規(guī)則且體積巨大（約15μm×8μm），囊壁略厚，內部可見多個藍綠色折光顆粒（核或其他細胞器）。

圖21：1000倍，濕片，包囊橢圓形，囊壁略厚，內部可見多個藍綠色折光顆粒，外層可見形態(tài)不規(guī)則的透明被膜。

圖22：1000倍，濕片碘染色，包囊類圓形，內部可見多個藍綠色折光顆粒，并可見糖原樣結構（染為棕黃色），外層為形態(tài)不規(guī)則的被膜。

圖23：1000倍，瑞姬氏染色，包囊類圓形，核紅漿藍，表面被膜染為云霧狀，聚集成團。

圖24：1000倍，姬氏染色，包囊類圓形，核著色清晰，1-3個，漿藍染。

圖25：人芽囊原蟲包囊與空泡型人芽囊原蟲對比圖

左：帶被膜的包囊

中：空泡型人芽囊原蟲

右：無被膜的包囊

五、其他形態(tài)

  也有一些關于其它形態(tài)的報道，包括無空泡型和多空泡型，它們是使用透射電鏡在新鮮糞便樣本中觀察到的，特點是比體外培養(yǎng)的其它形態(tài)類型要小得多(5-8μm），提示這些形態(tài)可能都原發(fā)于體內。無空泡型的中央空泡缺失，而多空泡型則含有許多小的空泡。二者體積小，具有多個空泡或無空泡，這樣的區(qū)別可能是由于它們是不同的蟲株，也有可能它們只是處于成囊或脫囊的不同階段而已，事實上在對脫囊過程中的蟲株進行電鏡研究時，也發(fā)現過類似的形態(tài)。

圖26：400倍，濕片，無空泡型？

這是一例蛔蟲與人芽囊原蟲混合感染標本，背景中見大量不含空泡的人芽囊原蟲。

圖27：400倍，濕片，多空泡型？

胞體內可見多個空泡。

【其他】

囊前期蟲體？

圖29-30：囊前期？

這是一例門診患兒標本，主訴腹痛，解黃色軟便。鏡下可見大量含空泡的人芽囊原蟲，與一般空泡型人芽囊原蟲不同的是，該蟲體外層胞膜不規(guī)則（似前文所述包囊外層的被膜），顏色較深部分的空泡外層和內部均見“圈”樣結構，可能是蟲體在不適環(huán)境中轉變?yōu)榘业那捌?。（個人觀點，有待商榷）

分裂期蟲體

圖31：1000倍，濕片，二分裂蟲體

圖32：1000倍，濕片，二分裂蟲體

圖33：400倍，濕片，二分裂蟲體（體積較大）

圖34:1000倍，姬氏染色，體積巨大的二分裂蟲體，單個蟲體的核5個以上。

圖35:1000倍，濕片，四分裂蟲體

圖36:1000倍，瑞姬氏染色，四分裂蟲體

體積較小的蟲體

圖37：1000倍，濕片，圖示一直徑僅為2μm左右的蟲體，內可見一核。

圖38:1000倍，濕片，圖示一較小蟲體（上，直徑約1.8μm）與稍大的蟲體（下，直徑約5μm）。

圖39：瑞姬氏染色，1000倍，體積較小的人芽囊原蟲

直徑約3μm，可見2核，胞漿藍染。

體積較大的蟲體

圖40：箭頭所指為直徑50μm以上的空泡型人芽囊原蟲。

圖41：直徑50μm以上的空泡型人芽囊原蟲，空泡占蟲體95%以上。

形似紅細胞的蟲體

圖42：未染色濕片，400倍，“形似紅細胞”的人芽囊原蟲

在肝病、黃疸病人糞便中出現的人芽囊原蟲，其空泡往往被糞便中過高的膽紅素染色，而低倍下觀察呈現極易誤認為紅細胞，高倍仔細觀察發(fā)現，該細胞邊緣可見一圈透明結構，其內有細小顆粒。

圖43：另一例肝病患者的人芽囊原蟲

顆粒粗大的蟲體

圖44：400倍，濕片，蟲體內可見較大“顆粒”。

成團生長的蟲體

圖45：400倍，濕片，成團的蟲體。

癥狀與體征

與芽囊原蟲感染相關的臨床癥狀和體征主要是腹瀉、腹痛、痙攣、惡心以及非特異性胃腸道癥狀，包括腹脹、嘔吐、厭食、體重減輕和胃腸脹氣。雖然大多數芽囊原蟲感染是輕度和慢性的，但水樣腹瀉和發(fā)熱在急性病例中也有大量報道。

芽囊原蟲感染與腸易激綜合癥(IBS)

芽囊原蟲引起的癥狀如腹瀉、腹痛、痙攣和惡心與IBS患者的癥狀相似，近年來很多研究發(fā)現IBS患者的芽囊原蟲感染率明顯高于對照組，說明芽囊原蟲感染與IBS可能相關。

  芽囊原蟲感染與蕁麻疹

  越來越多的報道顯示芽囊原蟲與皮膚病有關，尤其是蕁麻疹。病例報道表明芽囊原蟲與急慢性蕁麻疹、延遲壓迫性蕁麻疹、血管性水腫以及掌跖瘙癢有因果關系?？寡磕以x的治療在消除感染的同時也治愈了皮膚病。一些研究表明了芽囊原蟲引起皮膚癥狀的可能性，但確切致病機制尚不清楚。鑒于芽囊原蟲可能是導致蕁麻疹的病因，所以對于存在芽囊原蟲感染的蕁麻疹患者，應考慮給患者適當的藥物(抗芽囊原蟲藥）進行治療。

芽囊原蟲感染與免疫缺陷患者

  許多報道表明芽囊原蟲是獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS）患者和人類免疫缺陷病毒(HIV）感染患者中常見的寄生蟲，甚至是最常見的寄生蟲。對癌癥患者感染芽囊原蟲的研究表明，患者幾乎都是化療后才感染上芽囊原蟲。

 盡管距首次報道芽囊原蟲已有一個世紀，但對該蟲的致病性頗有爭議。導致這種爭議的原因之一是該蟲有高度的遺傳多樣性，推測某些ST的蟲株有致病作用，但尚未得到驗證。

  許多學者對來自有腸道癥狀和無癥狀感染者的芽囊原蟲ST進行了比較性研究。有些研究提示該蟲的致病性與ST無關，而更多的研究認為某些ST與致病性相關。迄今已報道與致病性可能相關的亞型有ST1、ST2、ST3、ST4、ST8等。由于多數學者在研究ST與致病性之間的相關性時，力求發(fā)現有癥狀者組與無癥狀者組間各ST分布的差異，而未考慮ST內可能存在的差異，因而導致相悖的研究結果。因此要解決ST與致病性的相關性問題，應考慮ST內部可能存在的致病差異性，這種差異可能是由于具有某些未知毒力因子引起的。

近年來根據芽囊原蟲及其裂解物對腸上皮細胞影響的體外研究結果，提出了該蟲的幾種潛在致病機制。這些機制包括細胞凋亡、降解緊密連接蛋白使腸道通透性增加、誘導促炎細胞因子和下調誘導型一氧化氮合酶（iNOS）等。研究表明芽囊原蟲黏附腸上皮和半胱氨酸蛋白酶的釋放可能是導致發(fā)病的主要誘因。

小測試

請選擇認為正確的答案。

1、1000倍，濕片，此圖為：

A：空泡型人芽囊原蟲

B：人芽囊原蟲包囊

C：脂肪球

2、1000倍，濕片，此圖可能為：

A：阿米巴型人芽囊原蟲

B：二分裂人芽囊原蟲

3、姬氏染色，1000倍，此圖為：
A：酵母菌孢子

B：脆弱雙核阿米巴

C：人芽囊原蟲包囊

請在文末留下您的答案。

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參考文獻：

1、診斷醫(yī)學寄生蟲學[M]. 人民衛(wèi)生出版社 , (美) 加西亞, 2009

2、人芽囊原蟲形態(tài)學的觀察[J]. 喬繼英,薛弘燮,吐爾遜艾.  中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志. 1998(02)

3、Blastocystis , an unrecognized parasite: an overview of pathogenesis and diagnosis[J] . Ivan Wawrzyniak.  Therapeutic Advances in Infectious Disease . 2013 (5)

4、人芽囊原蟲形態(tài)學的研究進展[J]. 韓呈武,曹興午.  國際檢驗醫(yī)學雜志. 2016(22)